亚洲精品久久无码2021,偷拍亚洲另类无码专区制服,亚洲欧美性都花花世界,国产熟女的精品视频大全,色偷偷2025免费视频观看,撅着大腚SXMV色香视频

經(jīng)過多年努力，我國慢性乙型肝炎（CHB）的防治取得了顯著成效，對(duì)一般患者已形成較為成熟、規(guī)范的治療體系。但對(duì)于肝硬化、肝癌、肝移植患者及妊娠期女性等HBV感染特殊人群的管理仍面臨著不小的挑戰(zhàn)。

日前，在“福建羅氏診斷傳染病整體解決方案高峰論壇”上，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科吳曉鷺教授結(jié)合最近發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》（以下簡稱“《指南》”）及國內(nèi)外最新研究，就“乙肝特殊人群的抗病毒治療監(jiān)測與管理”主題進(jìn)行了深入分享，吳教授指出：“臨床應(yīng)重視HBV感染特殊人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理，以高靈敏的HBV DNA檢測結(jié)果作為制定和調(diào)整抗病毒治療方案的依據(jù)，從而減少終末期肝病發(fā)生率，為患者爭取獲益最大化�！�

肝硬化及肝癌患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與管理

全球每年約有88.7萬人死于HBV感染相關(guān)疾病，其中肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）死亡分別占52%和38%。[1]《指南》將CHB治療目標(biāo)設(shè)定為最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者生命質(zhì)量，延長生存時(shí)間。

REVEAL前瞻性隊(duì)列研究先后進(jìn)行了兩項(xiàng)納入3,000多例未經(jīng)治療CHB患者的研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者基線HBV DNA水平越高，肝硬化及HCC累積發(fā)生率越高。當(dāng)患者基線HBV DNA水平≥1.0×106 copies/mL時(shí)，其肝硬化及HCC累計(jì)發(fā)生率分別達(dá)到36.2%和14.89%。[2,3]另一納入27項(xiàng)相關(guān)研究、16,000余例患者的薈萃分析也證實(shí)，CHB患者基線高病毒載量與肝癌具有顯著相關(guān)性。[4]

數(shù)據(jù)顯示，HCC肝切除術(shù)時(shí)HBV DNA 水平是預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且抗病毒治療可顯著延長HCC患者的無復(fù)發(fā)生存期，提高總體生存率。[5]《指南》建議：存在肝硬化的客觀依據(jù)，不論ALT和HBeAg狀態(tài)，只要可檢測到HBV DNA，均應(yīng)進(jìn)行積極的抗病毒治療。

一項(xiàng)研究納入142例初治CHB患者給予恩替卡韋（ETV）治療，中位治療時(shí)間65個(gè)月，治療48周應(yīng)答不佳的患者（HBV DNA大于116 copies/mL）繼續(xù)原方案治療7年，HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)11.5%，顯著高于ETV治療48周完全應(yīng)答的患者。[6]另一項(xiàng)納入875例ETV單藥治療至少1年的初治CHB患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，相比持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（HBV DNA水平持續(xù)小于12 IU/mL）的肝硬化患者，低水平病毒血癥（HBV DNA小于2,000 IU/mL但持續(xù)或間斷性HBV DNA可測）患者的HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高1.98倍（如圖1）。[7]

▲圖1 治療中HBV DNA水平能識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者

CHB患者治療后應(yīng)答不佳者繼續(xù)原方案治療將導(dǎo)致累積病毒學(xué)應(yīng)答率低[8]、耐藥率高[9]，使HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。《指南》推薦在治療中進(jìn)行HBV DNA監(jiān)測以及時(shí)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并調(diào)整治療方案。

吳曉鷺教授介紹道：“HBV DNA水平是預(yù)測肝硬化、肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，可以幫助臨床準(zhǔn)確識(shí)別需要積極啟動(dòng)抗病毒治療的患者。在治療過程中，獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答可顯著控制肝硬化進(jìn)展，降低HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，不同檢測試劑的檢測下限不同，應(yīng)采用高靈敏的檢測試劑以確保達(dá)到安全的停藥時(shí)機(jī)，實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)�！�

肝移植患者HBV再感染風(fēng)險(xiǎn)管理

降低移植期間HBV感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是提高肝移植患者長期存活率的關(guān)鍵因素之一�！吨改稀访鞔_提出，患者因HBV相關(guān)疾病進(jìn)行肝移植時(shí)，應(yīng)合理選用抗病毒治療方案，其具體方案主要取決于再感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，即移植前的HBV DNA定量水平。

如移植前HBV DNA定量陰性，則意味著再感染風(fēng)險(xiǎn)低，可在術(shù)前盡早使用強(qiáng)效低耐藥的核苷（酸）類似物（NAs），預(yù)防HBV再激活，術(shù)后無需注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）；如移植前HBV DNA陽性，則意味著再感染風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前應(yīng)盡早使用強(qiáng)效低耐藥的NAs以降低HBV DNA水平；術(shù)中無肝期應(yīng)靜脈注射HBIG；術(shù)后除了長期應(yīng)用NAs，還應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低劑量HBIG持續(xù)0.5~1.0年，此后再繼續(xù)單用NAs。如果患者已經(jīng)應(yīng)用了其他NAs藥物，需密切監(jiān)測HBV DNA水平，警惕耐藥，及時(shí)調(diào)整方案。

有研究表明，肝移植術(shù)前HBV DNA水平≥105 IU/mL時(shí)，移植后HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)較高，可達(dá)20.5%；當(dāng)移植前HBV DNA水平低于105 IU/mL時(shí)，再感染風(fēng)險(xiǎn)僅為5%。[10]吳曉鷺教授指出：“NAs治療至HBV DNA 水平不可測可降低移植期間HBV感染復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，采用高靈敏檢測試劑準(zhǔn)確判斷術(shù)前HBV DNA水平是掌握肝移植最佳時(shí)機(jī)的關(guān)鍵�！�

應(yīng)用化療及免疫治療的HBV感染者管理

慢性HBV感染者接受腫瘤化療或免疫抑制劑治療可能導(dǎo)致HBV再激活，重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡。除肝相關(guān)并發(fā)癥外，HBV再激活還可能導(dǎo)致原有治療中斷，從而引起原發(fā)疾病加重，疾病進(jìn)展率及死亡率升高。

一項(xiàng)針對(duì)美國肝病研究協(xié)會(huì)成員進(jìn)行的問卷調(diào)研納入188例接受癌癥化療期間HBV再激活的病例發(fā)現(xiàn)，化療中斷率達(dá)44.7%，嚴(yán)重后果如住院、ICU治療比例達(dá)57.4%和21.3%，肝衰竭致死率達(dá)22.9%。[11]

HBV再激活的高危人群包括：接受化療的實(shí)體瘤/血液腫瘤患者、因接受免疫抑制劑治療等導(dǎo)致免疫功能抑制的人群及接受直接抗病毒治療（DAA）的慢性丙肝患者。[12,13,14]HBV再激活指HBsAg陽性/抗-HBc陽性，或HBsAg陰性/抗-HBc陽性患者接受化療或免疫抑制劑治療時(shí)，HBV DNA較基線升高≥2 lg IU/mL，或基線HBV DNA陰性轉(zhuǎn)為陽性，或HBsAg由陰性轉(zhuǎn)為陽性。

研究證實(shí)，HBV再激活可發(fā)生在臨床肝炎癥狀出現(xiàn)前1-2個(gè)月（如圖2）。在沒有連續(xù)HBV DNA監(jiān)測的情況下，化療期間的HBV再激活可能被低估。一項(xiàng)前瞻性研究在18個(gè)月內(nèi)隨訪41例接受常規(guī)化療的HBsAg陽性乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)，常規(guī)管理模式（出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)檢測HBV DNA水平）共診斷出10例再激活患者，而連續(xù)監(jiān)測模式（化療期間2~3周一次HBV DNA檢測）能在臨床癥狀出現(xiàn)前診斷出另外7例。[15]

▲圖2 HBV再激活的分期與一般病程[12]

多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究也表明，對(duì)于HBV再激活高風(fēng)險(xiǎn)患者，根據(jù)HBV DNA水平監(jiān)測進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療能有效預(yù)防HBV再激活的發(fā)生。[12]而對(duì)于已經(jīng)開展抗病毒治療的患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)HBV DNA水平上升并進(jìn)行干預(yù)治療能有效防止HBV再激活的進(jìn)展。[16]

“無論是接受化療還是免疫治療的患者，在HBV再激活標(biāo)準(zhǔn)管理流程中，HBV DNA水平均是其風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與治療管理的重要衡量因素�！眳菚扎樈淌诒硎荆�“連續(xù)、精準(zhǔn)的HBV DNA水平監(jiān)測有助于提高HBV再激活的診斷準(zhǔn)確性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)HBV再激活并干預(yù)治療，防止疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后�！�

HBV相關(guān)母嬰傳播阻斷

母嬰傳播是我國HBV感染常見的傳播途徑之一，主要由分娩時(shí)經(jīng)母親的血液和體液傳播，因此，降低分娩時(shí)HBV DNA水平對(duì)進(jìn)一步遏制HBV傳播意義重大。

一項(xiàng)納入21個(gè)研究共10,124對(duì)母嬰的薈萃分析顯示，HBV DNA水平每增加1 lg copies/mL，母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提高40%。[17]另一項(xiàng)回顧分析HBsAg和HBeAg陽性母親分娩的1,068名嬰兒研究發(fā)現(xiàn)，HBV垂直傳播均發(fā)生在母親HBV DNA水平≥6 lg copies/mL時(shí)，產(chǎn)后大出血、羊水胎糞污染和羊水過少等情況垂直傳播率更高。[18]

《指南》明確指出，育齡期及準(zhǔn)備妊娠女性均應(yīng)篩查HBsAg，對(duì)于HBsAg陽性者需要檢測HBV DNA。血清HBV DNA高水平是母嬰傳播的高危因素，妊娠中后期如果HBV DNA高于2×105 IU/mL，建議在與患者充分溝通，在其知情同意的基礎(chǔ)上，于妊娠第24~28周開始抗病毒治療。

吳曉鷺教授總結(jié)道：“精準(zhǔn)的HBV DNA監(jiān)測能夠更好地評(píng)估母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，是確保母嬰阻斷成功的關(guān)鍵。在HBV感染特殊人群的管理中，高靈敏的HBV DNA檢測在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、療效評(píng)估及合理制定抗病毒治療策略等方面均起到了至關(guān)重要的作用�！�

作為全球體外診斷領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者，羅氏診斷擁有肝病診斷整體解決方案，包括肝功能檢測、肝炎病毒的血清學(xué)及核酸檢測、以及肝癌相關(guān)的血清學(xué)和組織學(xué)檢測等。其中，最新推出的全自動(dòng)cobas? 4800 HBV DNA檢測下限低至2.8 IU/mL，及時(shí)提示病毒學(xué)應(yīng)答及突破，為臨床診療提供更精準(zhǔn)的檢測結(jié)果，指導(dǎo)優(yōu)化不同類型患者的治療，助力改善HBV感染者臨床結(jié)局。