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近年來，國內(nèi)外均發(fā)表了與TORCH感染相關(guān)的臨床實(shí)踐指南，但仍有內(nèi)容需要加以補(bǔ)充和明確。國內(nèi)部分專家就TORCH感染篩查、診斷及干預(yù)的臨床路徑進(jìn)行了專題研討，達(dá)成共識(shí)如下：

（1）不是所有的TORCH病原體都需要孕前或孕期篩查；對(duì)圍孕期婦女不需要進(jìn)行單純皰疹病毒抗體分型檢測，若無臨床癥狀，不需要等待其IgM抗體轉(zhuǎn)陰再妊娠。

（2）檢測TORCH-IgM、IgG抗體時(shí)應(yīng)采用定量技術(shù)，保存檢測過的剩余血清樣本對(duì)可能的后續(xù)診斷有不可替代的參考價(jià)值。

（3）不能依據(jù)血清學(xué)篩查陽性結(jié)果而做出終止妊娠的決定。

（4）重視對(duì)巨細(xì)胞病毒再次感染的孕期監(jiān)測。

（5）慎重使用介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，在確認(rèn)孕期TORCH感染的5~7周并可見胎兒影像學(xué)異常后，孕18周后采取羊水標(biāo)本進(jìn)行病原體DNA或RNA的檢測，可以結(jié)合臍血樣本的IgM抗體檢測進(jìn)行產(chǎn)前診斷；超聲及MRI檢查有助于評(píng)估宮內(nèi)感染的胎兒預(yù)后。

（6）注意孕婦和胎兒的弓形蟲感染治療方法不同。

（7）胎兒非免疫性水腫或不明原因胎死宮內(nèi)的孕婦需要檢測微小病毒B19抗體狀態(tài)，對(duì)確診貧血的存活胎兒有微小病毒B19宮內(nèi)感染時(shí)，可給予宮內(nèi)輸血治療。

TORCH感染的臨床常見征象

既往感染    

受檢者既往曾有過癥狀明顯的特定病原體感染史（如弓形蟲）或有可靠的血清學(xué)檢測結(jié)果，如TORCH抗體檢測結(jié)果為IgG抗體陽性、IgM抗體陰性，表示受檢者曾經(jīng)感染過相應(yīng)的病原體，機(jī)體產(chǎn)生了相應(yīng)抗體。而病原體可以完全被機(jī)體清除，也可以在機(jī)體內(nèi)長期潛伏存在（如HSV、CMV等）。

原發(fā)性感染   

機(jī)體第1次受到某種病原體的感染。一般需要在出現(xiàn)感染癥狀前有過可靠的血清學(xué)檢測結(jié)果確定TORCH抗體基礎(chǔ)狀態(tài)為IgG抗體陰性，而癥狀出現(xiàn)后再次檢測相應(yīng)血清抗體時(shí)轉(zhuǎn)化為IgG抗體陽性，才能診斷為原發(fā)性感染。

復(fù)發(fā)感染    

是在宿主免疫功能低下的情況下，潛伏狀態(tài)的病毒重新激活所導(dǎo)致的感染。在出現(xiàn)感染癥狀前有可靠的血清學(xué)篩查結(jié)果確定TORCH抗體基礎(chǔ)狀態(tài)為IgG抗體陽性，而在受到感染間隔10~20 d后再次檢測血清抗體， IgG抗體滴度上升4倍以上，IgM抗體可以是陽性或陰性，可以判定為TORCH復(fù)發(fā)感染。

再次感染    

是宿主因暴露于外源性同種新病毒株所引發(fā)的感染。對(duì)這種情況除血清學(xué)檢測結(jié)果與復(fù)發(fā)感染有相同表現(xiàn)之外，還需通過病毒分離和基因測序鑒定為新病毒株才能確認(rèn)。

IgM抗體假陽性

由于類風(fēng)濕因子或者血清內(nèi)其他因素引起的非特異性干擾，可導(dǎo)致出現(xiàn)IgM抗體假陽性結(jié)果。如初次檢測結(jié)果為IgM抗體陽性、IgG抗體陰性，在15~30 d后再次采取血樣檢測仍然IgM抗體陽性且IgM和IgG抗體的滴度變化不顯著，甚至IgM抗體滴度降至陰性范圍內(nèi)，就可以認(rèn)定為初次檢查的IgM抗體為假陽性。但定性檢測方法難以通過滴度變化觀察來鑒別IgM抗體假陽性。

IgM抗體長期攜帶    

在極少數(shù)受檢者中，無相應(yīng)的感染癥狀，在IgG抗體陽性的情況下，IgM抗體陽性的檢出時(shí)間可長達(dá)1年以上。追溯患者病史可了解到感染發(fā)生在很久以前，并非近期復(fù)發(fā)感染。定性檢測方法發(fā)現(xiàn)的此種情形需要轉(zhuǎn)送到參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確證實(shí)驗(yàn)。采用定量檢測復(fù)查到IgM和IgG抗體滴度無顯著變化，容易診斷。此種情形不作為影響其他臨床處置的參考依據(jù)。

TORCH感染檢測方法

（一）病原體檢測

包括病原體培養(yǎng)、病原體抗原檢測、核酸（DNA或RNA）檢測等。

1．病原體檢測常用方法與評(píng)價(jià)：

急性感染期，取血液、羊水、尿液、唾液、皰疹液、腦脊液等樣本，進(jìn)行TORCH病原體培養(yǎng)、抗原檢測、核酸檢測，陽性檢測結(jié)果是判斷特定病原體急性感染最直接的證據(jù)。這些基于病原體樣本的檢測方法（包括樣本取材）與病原體復(fù)制特點(diǎn)、潛伏或定植位置等特性有關(guān)。其中，病原體培養(yǎng)和病原體抗原檢測成本高、費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、周期長，且對(duì)實(shí)驗(yàn)室及操作人員專業(yè)程度要求較高，臨床應(yīng)用較少；核酸檢測（比如PCR方法）靈敏度高、特異性好，可快速、高通量檢測，是目前臨床病原體檢測的首選方法。由于原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染均可檢測到病原體存在，所以樣本中檢測出病原體不能區(qū)分原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染。

2．胎兒宮內(nèi)感染確診方法：

羊水PCR檢測常用于胎兒宮內(nèi)感染的診斷，比常規(guī)病原體培養(yǎng)方法更敏感、快速和準(zhǔn)確�？紤]到胎兒發(fā)育規(guī)律、病原體感染進(jìn)程以及病原體垂直傳播的特點(diǎn)，為提高病原體的檢出率，針對(duì)不同病原體進(jìn)行羊水穿刺的時(shí)間有差異：巨細(xì)胞病毒感染通常在孕21周以后，孕婦感染至少6~7周后進(jìn)行；弓形蟲感染可在孕18~20周以后，孕婦感染至少4周后取羊水樣本檢測；風(fēng)疹病毒感染可在孕16~20周，孕婦感染至少3~6周后進(jìn)行羊水檢測。羊水中巨細(xì)胞病毒、弓形蟲等病原體核酸檢測，多采用定量PCR方法，有研究顯示，病毒載量越高，胎兒預(yù)后相對(duì)越差。

（二）血清學(xué)檢測

血清學(xué)檢測是分析病原體感染后機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)的特異性抗體，與個(gè)體的免疫功能有關(guān)，適合于感染篩查和機(jī)體免疫狀態(tài)的評(píng)估。

1．特異性IgM抗體：

包括IgM抗體特點(diǎn)和IgM抗體檢測的臨床意義。

IgM抗體特點(diǎn)：IgM抗體是病原體感染后機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)最早的抗體。IgM抗體分子是一個(gè)五聚體，有10個(gè)抗原結(jié)合表位（Fab），比其他種類的抗體分子具有更高的效價(jià)。五聚體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使得IgM易于與有重復(fù)決定簇的抗原結(jié)合，容易出現(xiàn)交叉反應(yīng)，可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

IgM抗體檢測的臨床意義：IgM抗體陽性，提示患者可能處于急性感染期。初次感染期間，IgM抗體滴度一般在1~2個(gè)月內(nèi)急劇上升，達(dá)到峰值后逐漸降低，大約3~6個(gè)月轉(zhuǎn)陰。但部分人群體內(nèi)的IgM抗體可以保持較低的滴度水平，并可持續(xù)數(shù)年。原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染均能產(chǎn)生IgM抗體，因此僅IgM抗體陽性檢測結(jié)果不能診斷急性感染，也不能區(qū)分原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染。

2．特異性IgG抗體：

包括IgG抗體特點(diǎn)和IgG抗體定量檢測和動(dòng)態(tài)監(jiān)測的臨床意義。

IgG抗體特點(diǎn)：IgG抗體是血清中含量最多的抗體類型，占人體血清球蛋白含量80%左右。IgG抗體能夠通過胎盤，出生時(shí)新生兒體內(nèi)IgG抗體均來自母體，出生后迅速下降，至7月齡時(shí)幾乎完全消失。新生兒在出生后1~3個(gè)月內(nèi)逐漸合成IgG抗體，大約在7歲時(shí)達(dá)到成人水平。特異性IgG抗體在IgM抗體出現(xiàn)后產(chǎn)生，隨著感染進(jìn)展，IgG抗體滴度逐步增加達(dá)到峰值后進(jìn)入平臺(tái)期，在免疫正常的個(gè)體內(nèi)可以長期存在。

IgG抗體定量檢測和動(dòng)態(tài)監(jiān)測的臨床意義：IgG抗體的臨床價(jià)值主要在于其定量結(jié)果。在疑似感染期兩次取樣（間隔2~3周），在同一平臺(tái)檢測特異性IgG抗體滴度，如果第2次檢測較第1次檢測的滴度有顯著增加，提示感染。既往基于ELISA方法的研究提示，巨細(xì)胞病毒和風(fēng)疹病毒急性感染期的IgG抗體滴度有4倍以上增加；近年基于定量精準(zhǔn)度更高的發(fā)光法（化學(xué)發(fā)光、電化學(xué)發(fā)光等）發(fā)現(xiàn)，兩次IgG抗體滴度變化如果顯著超出實(shí)驗(yàn)室的日間檢測差異，也提示可能為近期急性感染，但需要臨床結(jié)合多指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。實(shí)驗(yàn)室需要關(guān)注的是，由于每個(gè)檢測平臺(tái)線性范圍有限，超過檢測線性范圍限制時(shí)，建議按試劑說明書稀釋后再測，以明確IgG定量結(jié)果，只報(bào)告大于最大檢測線性值會(huì)降低其臨床輔助診斷價(jià)值。

3．IgG抗體親和力：

包括IgG抗體親和力特點(diǎn)、檢測方法和臨床意義。

IgG抗體親和力特點(diǎn)及檢測方法：機(jī)體感染病原體后，初次免疫應(yīng)答產(chǎn)生的IgG抗體與抗原結(jié)合能力較弱（低親和力抗體），經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后，機(jī)體產(chǎn)生的IgG與抗原結(jié)合能力更強(qiáng)，互補(bǔ)性更好（高親和力抗體），此后高親和力IgG在體內(nèi)終身存在[18,19]。IgG抗體親和力有多種檢測原理，結(jié)果以百分比表示。以變性劑法為例：利用尿素或二乙胺等變性劑處理結(jié)合在抗原上的抗體，低親和力的抗體很容易受變性劑的影響而被洗脫掉，高親和力的抗體與相應(yīng)的抗原結(jié)合力強(qiáng)，經(jīng)過變性劑作用后仍結(jié)合在相應(yīng)的抗原上而未被洗脫，經(jīng)信號(hào)檢測分析，待測樣本的親和力=處理緩沖液孔信號(hào)值/對(duì)照緩沖液孔信號(hào)值×100%。不同試劑對(duì)高親和力和低親和力判定范圍不同，應(yīng)依據(jù)試劑盒說明書判斷。

IgG抗體親和力檢測的臨床意義：IgG和IgM抗體同時(shí)陽性時(shí)，IgG抗體親和力檢測結(jié)果可輔助臨床判斷是否為近期原發(fā)感染。巨細(xì)胞病毒特異性IgG抗體研究顯示，如IgG抗體檢測表現(xiàn)為高親和力，則可排除近18~20周內(nèi)的原發(fā)感染，IgM陽性和IgG低親和力表示原發(fā)感染發(fā)生在近3個(gè)月，敏感度和特異度均大于90%。風(fēng)疹病毒IgG抗體在不同個(gè)體的成熟時(shí)間有差異，研究顯示一些個(gè)體IgG抗體經(jīng)過6周即可成熟、表現(xiàn)為高親和力，有些個(gè)體風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體成熟需要38周。弓形蟲IgG抗體親和力檢測多以20周或4個(gè)月作為親和力判斷的一個(gè)臨界時(shí)間點(diǎn)。一般而言，IgG抗體高親和力可排除近3~4個(gè)月內(nèi)的原發(fā)感染；IgM抗體陽性，同時(shí)IgG抗體低親和力，提示可能為近期原發(fā)感染。在臨床缺乏IgG抗體基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、不能檢測到血清學(xué)轉(zhuǎn)化情況下，結(jié)合IgM抗體檢測和IgG抗體親和力檢測，可顯著提高原發(fā)感染的檢測敏感度及特異度至90%以上。需要注意的是，在原發(fā)感染之后，特別是藥物治療后，一些個(gè)體的IgG抗體低親和力狀態(tài)可能持續(xù)數(shù)月甚至超過1年，所以不能僅憑IgG抗體低親和力結(jié)果判斷患者近期的急性感染，應(yīng)結(jié)合IgG抗體定量結(jié)果等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷評(píng)估。