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近年來，我國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，現(xiàn)有患病人數(shù)約2.9億，已成為中國(guó)人群健康的“頭號(hào)殺手”。[1]雖然相關(guān)診療水平已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，我國(guó)心血管疾病死亡率逐年升高，防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。

日前，由中國(guó)心血管健康聯(lián)盟與羅氏診斷共同舉辦的“心血管疾病防治云論壇”上，來自全國(guó)多位心內(nèi)科及檢驗(yàn)科領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者圍繞心肌標(biāo)志物在防治心血管疾病中的臨床價(jià)值展開了深入探討與分享。大會(huì)主席北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授表示：“隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入以及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的提升，心血管疾病的管理手段愈加豐富有效。其中，心肌標(biāo)志物檢測(cè)在心血管疾病的篩查診斷、危險(xiǎn)分層、治療預(yù)后及隨訪評(píng)估等方面的應(yīng)用價(jià)值日益凸顯，值得臨床引起重視�！�

關(guān)注腫瘤心臟病學(xué)

心肌標(biāo)志物改善腫瘤患者預(yù)后

醫(yī)療水平的不斷發(fā)展使腫瘤患者的生存率顯著上升，但與此同時(shí)，因抗腫瘤治療引起的心肌毒性導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也相應(yīng)增高，成為癌癥幸存者常見的健康隱患。2016年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布《癌癥治療與心血管毒性實(shí)用指南》，明確將在癌癥治療過程中可能引起的心血管并發(fā)癥分為九類，包括心功能不全與心衰、冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜病等[2]，涵蓋幾乎所有心血管疾病類型。一門新興的交叉學(xué)科——“腫瘤心臟病學(xué)”由此應(yīng)運(yùn)而生。
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院夏云龍教授指出：“心肌細(xì)胞損傷往往不可逆，因而早期篩查、早期預(yù)警、及時(shí)干預(yù)成為腫瘤心臟病學(xué)的重要核心之一。我國(guó)腫瘤科診療體系多樣，對(duì)于腫瘤�？漆t(yī)院，心血管學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)支撐可能有所欠缺；對(duì)于綜合三甲醫(yī)院，多學(xué)科間協(xié)作意識(shí)也需要加強(qiáng)。此外，腫瘤患者常常分散在外科系統(tǒng)的各個(gè)�？撇》�，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的心肌損傷問題，挑戰(zhàn)頗多。從醫(yī)院管理者到各科室醫(yī)生都需提高對(duì)腫瘤心臟病學(xué)的認(rèn)識(shí)，從而將心肌毒性的潛在危害盡可能降到最低�！�
作為常規(guī)化療藥物，蒽環(huán)類藥物是一種對(duì)實(shí)體腫瘤和血液系統(tǒng)腫瘤具有高效作用的抗癌藥物，可與其他化療藥物及分子靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用，但其易誘發(fā)心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化及心肌線粒體DNA損傷，導(dǎo)致永久性心肌細(xì)胞損傷及死亡。一項(xiàng)針對(duì)蒽環(huán)類藥物引發(fā)心衰治療的研究顯示：在發(fā)現(xiàn)心肌毒性后1-2個(gè)月內(nèi)給予藥物干預(yù)，其應(yīng)答率可達(dá)64%；而6個(gè)月后再啟動(dòng)治療，應(yīng)答率為0。[3]另一項(xiàng)研究納入2,625例接受蒽環(huán)類化療的癌癥患者，平均隨訪5.2年，其中226例出現(xiàn)心肌毒性（較基線左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降10%且<50%）并接受心衰治療，但只有11%的患者LVEF完全恢復(fù)，提示當(dāng)LVEF降低后啟動(dòng)心衰治療，多數(shù)患者不能完全恢復(fù)[4]，因此，更早期地發(fā)現(xiàn)心肌損傷并進(jìn)行積極治療至關(guān)重要。
臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）作為目前抗腫瘤治療中最具前景的方法之一也可能誘發(fā)一系列心臟副作用�！读�葉刀》2018年發(fā)表了一篇關(guān)于ICI相關(guān)心肌炎的報(bào)告顯示：在ICI治療后引發(fā)的101例重癥心肌炎病例中，發(fā)病中位時(shí)間為27天，心血管并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡率高達(dá)46%。[5]
目前，臨床主要通過超聲心動(dòng)圖、心肌標(biāo)志物、核素心臟成像（MUGA）、心臟核共振（CMR）等方法評(píng)估腫瘤藥物治療心肌毒性。其中，心肌標(biāo)志物檢測(cè)憑借其高敏感性、操作便捷、結(jié)果準(zhǔn)確、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，在腫瘤心臟病學(xué)里用于心肌損傷早期監(jiān)測(cè)的價(jià)值日益凸顯。
美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）發(fā)布的《成年癌癥幸存者心功能不全的預(yù)防和監(jiān)測(cè)指南》中推薦對(duì)癌癥幸存者進(jìn)行常規(guī)血清心肌標(biāo)志物（肌鈣蛋白、利鈉肽）監(jiān)測(cè)。[6]癌癥免疫治療學(xué)會(huì)（SITC）旗下期刊《癌癥免疫治療雜志》發(fā)布的《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性管理共識(shí)建議》推薦在開始ICI治療前進(jìn)行基線檢查，如對(duì)所有患者進(jìn)行肌鈣蛋白和利鈉肽的評(píng)估。[7]
有研究表明，高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）在蒽環(huán)類藥物治療6周后明顯上升，可作為心肌毒性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。[8]一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌化療患者心肌毒性的前瞻性研究顯示，hs-cTnT在化療6個(gè)月內(nèi)的變化與LVEF在15個(gè)月內(nèi)的變化顯著相關(guān)，以高于5.5pg/mL作為hs-TnT截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)LVEF下降的敏感性和特異性分別達(dá)到78%和80%。[9]
“腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展對(duì)建立健全多學(xué)科規(guī)范化合作、提升腫瘤診療水平、全方位提高腫瘤患者預(yù)后意義重大�！毕脑讫埥淌谥赋觯�“在抗腫瘤治療過程中，根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行分層管理并采取不同頻率、多種心肌標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，有助于預(yù)防心血管事件的發(fā)生。其中，高敏肌鈣蛋白和利鈉肽可較影像學(xué)更早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷和心功能異常，是理想的檢測(cè)標(biāo)志物�！�

加強(qiáng)高危人群篩查

NT-proBNP助力心衰防治關(guān)口前移

作為各種心血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，心衰具有發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療花費(fèi)“三高”的特點(diǎn)，中國(guó)心衰患者的五年生存率甚至低于部分癌癥，醫(yī)療負(fù)擔(dān)巨大。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏教授表示：“隨著我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)，若不進(jìn)行早期干預(yù)，這些人群都是心衰的‘后備軍’。面對(duì)龐大的心衰高危人群，臨床亟需簡(jiǎn)便、有效地預(yù)測(cè)、診斷和治療心衰的方法。相關(guān)心肌標(biāo)志物的研究應(yīng)用對(duì)了解心衰的病理機(jī)制、優(yōu)化臨床診療具有重要價(jià)值。”
《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南2018》（以下簡(jiǎn)稱“《指南》”）建議檢測(cè)利鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平篩查心衰高危人群，通過控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式助力預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰。

《指南》對(duì)相關(guān)心肌生物標(biāo)志物的推薦

《指南》對(duì)利鈉肽用于急慢性心衰診斷/排除診斷的截?cái)嘀低扑]

作為心衰的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，糖尿病可使心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加50%以上，同時(shí)也會(huì)加快心衰的進(jìn)展，因此，對(duì)糖尿病患者的心衰預(yù)防、治療及危險(xiǎn)分層尤為重要。[10]一項(xiàng)對(duì)3,098例2型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)年齡、性別等因素調(diào)整，心衰發(fā)病和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)和NT-proBNP的升高顯著相關(guān)，可用于患者危險(xiǎn)分層。[11]
另一項(xiàng)納入635例穩(wěn)定性冠心病患者的研究結(jié)果顯示，NT-proBNP水平相對(duì)穩(wěn)定的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低，5年的NT-proBNP變化可獨(dú)立于包括基線和隨訪NT-proBNP水平在內(nèi)的其它預(yù)后指標(biāo)，預(yù)測(cè)穩(wěn)定性冠心病患者的心衰或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。[12]
“加強(qiáng)高危人群篩查或是提升心衰防治水平的革命性突破口。”周京敏教授補(bǔ)充道，“此外，利鈉肽檢測(cè)在心衰全程管理中也發(fā)揮著重要作用。盡管心衰患者出院時(shí)癥狀和體征已大幅改善，但出院后心血管事件發(fā)生率依舊居高不下。加強(qiáng)心衰患者住院期間的利鈉肽變化評(píng)估，為出院后隨訪建立基線，有助于改善心衰患者再入院率和死亡率。”
一項(xiàng)納入1,998例慢性心衰患者的研究旨在調(diào)查全因死亡率和NT-proBNP重復(fù)測(cè)量值的關(guān)系，結(jié)果顯示NT-proBNP水平的變化趨勢(shì)與生存率相關(guān)，升高的NT-proBNP預(yù)示不良生存率，提示NT-proBNP的連續(xù)檢測(cè)可用于動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層。[13]
值得注意的是，心衰治療領(lǐng)域備受關(guān)注的新藥——血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNi）會(huì)使BNP降解減少，而NT-proBNP水平不受藥物影響，《指南》建議臨床中應(yīng)注意結(jié)合患者的病史進(jìn)行綜合評(píng)估。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院藺亞暉教授介紹：“利鈉肽是心衰首選標(biāo)志物。其中，BNP是腦啡肽酶作用底物，可反映藥物效果、評(píng)估心功能，而NT-proBNP變異性更小、生物穩(wěn)定性更強(qiáng)，能夠反映心衰嚴(yán)重程度、幫助預(yù)后評(píng)估。在實(shí)際應(yīng)用過程中，需采用標(biāo)準(zhǔn)化前處理流程，并充分了解樣本類型、儲(chǔ)存條件、表位靶點(diǎn)、交叉反應(yīng)、干擾因素等影響，以最大化發(fā)揮利鈉肽檢測(cè)在臨床中的效用。”
最后，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院董吁鋼教授總結(jié)道：“及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)心肌損傷是減少心血管事件發(fā)生的關(guān)鍵。心內(nèi)科醫(yī)生需要加強(qiáng)與各相關(guān)臨床科室及檢驗(yàn)科的廣泛合作與學(xué)習(xí)，充分利用心肌標(biāo)志物檢測(cè)優(yōu)勢(shì)，以期進(jìn)一步提高心血管疾病綜合防治水平�！�
羅氏診斷始終高度關(guān)注心血管疾病領(lǐng)域，致力于提供包括Elecsys? hs-cTnT檢測(cè)、Elecsys? NT-proBNP檢測(cè)等在內(nèi)的心臟標(biāo)志物檢測(cè)整體解決方案，以其高靈敏度和特異性為臨床提供高質(zhì)高效的檢測(cè)結(jié)果，有效協(xié)助臨床改善心血管疾病患者的全程管理。