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糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白(GHb)是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中的糖類相結(jié)合的產(chǎn)物。它是通過緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成，其含量的多少取決于血糖濃度以及血糖與血紅蛋白接觸時間，而與抽血時間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。

因此，GHb可有效地反映糖尿病患者過去1～2個月內(nèi)血糖控制的情況。GHb由HbA1a、HbA1b、HbA1c組成,其中HbA1c約占70%,且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,因此被用作糖尿病控制的監(jiān)測指標(biāo)。

糖化血紅蛋白是衡量血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷和管理糖尿病的重要手段。在糖尿病治療中，糖化血紅蛋白水平對評價血糖總體控制、發(fā)現(xiàn)治療中存在的問題以及指導(dǎo)治療方案均有重要的臨床意義。

1.糖化血紅蛋白是糖尿病患者血糖總體控制情況的指標(biāo)。

2.若糖化血紅蛋白>9%說明患者持續(xù)存在高血糖，會發(fā)生糖尿病腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，同時也是心肌梗死、腦卒中死亡的一個高危因素。

3.糖化血紅蛋白的檢測可用于指導(dǎo)調(diào)整治療方案。

4.糖化血紅蛋白對判斷糖尿病的不同階段有一定的意義。

5.腦血管急癥等應(yīng)激狀態(tài)下血糖增高，但糖化血紅蛋白卻不增高。妊娠糖尿病僅測血糖是不夠的，要控制糖化血紅蛋白，可避免巨大胎兒、死胎、畸胎、子癇前期更有意義。

正常參考范圍

1.正常值

HbA1c采用親和色譜或高效液相色譜測定，正常值為4%～6%。

2.影響因素

（1）參考值隨年齡增大有一定增加。

（2）高脂血癥標(biāo)本可使結(jié)果偏高。

（3）實驗室溫度、試劑的離子強度、pH可對測定結(jié)果有一定影響。

控制目標(biāo)

HbAlc的控制范圍應(yīng)因人而異，不能一概而論。

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會在2011年發(fā)布了《中國成人2型糖尿病HbAlc控制目標(biāo)的專家共識》，根據(jù)患者的年齡、糖尿病并發(fā)癥、伴發(fā)病、治療方案等因素給出了不同的目標(biāo)值。

為什么要測糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白反應(yīng)的是近三個月的血糖水平，也就是說如果糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，那么就可以證明你這三個月的血糖水平控制良好。

我們控糖，講的并不是一瞬間的血糖，平穩(wěn)就可以了，而是要求持續(xù)的血糖平穩(wěn)。糖尿病友們平時所測血糖值就無法判斷出，血糖是否一直都平穩(wěn)。只有通過檢測糖化血紅蛋白才能得出結(jié)論。

目前國內(nèi)正常人糖化血紅蛋白是＜6.5，一般成年糖尿病人＜7.0。

不過近期，國外有研究顯示，糖化血紅蛋白控制在7.0-8.0，是一種最平衡的方式，既可以節(jié)約醫(yī)藥費，避免藥物副作用，也可以避免糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)。

HbA1c 水平適應(yīng)人群

<6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖及體重增加等不良反應(yīng)；無須降糖藥物干預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病。

<6.5%<65歲，無糖尿病并發(fā)癥及嚴(yán)重伴發(fā)疾��；糖尿病計劃妊娠。

<7.0%15年；胰島素治療的糖尿病患者計劃妊娠。

≤7.5%已有心血管疾病者或心血管病極高危者。

<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5～15年。

<9.0%≥65歲，或患惡性腫瘤，預(yù)期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者，如精神或智力或視力障礙：醫(yī)療等條件太差。

對于糖尿病，臨床認(rèn)為這種病的個體化因素非常高，每個病人都有不同的血糖譜，但他們又有著共同點，高血糖都是分為兩種：基礎(chǔ)高血糖和進(jìn)餐相關(guān)的高血糖，只是每個人這兩部分的組成和貢獻(xiàn)比例存在差異。

基礎(chǔ)高血糖就是我們所說的空腹血糖（FPG），進(jìn)餐相關(guān)的高血糖則是餐后血糖水平（PPG），還有一個東西叫糖化血紅蛋白（HbA1c），它主要是反映三個月內(nèi)的整體血糖水平，相信糖友們對這個概念也不太陌生。

那么這三個數(shù)值到底哪個更重要，更有說服力呢？臨床治療方案應(yīng)當(dāng)重點針對哪一個數(shù)據(jù)呢？今天就來跟大家好好聊一聊這個話題。

首先來看看血糖的“構(gòu)造”，左側(cè)是糖尿病患者的血糖，右側(cè)是正常人血糖。

從上圖可以看出，最大的區(qū)別其實就在空腹高血糖（紅色部分）。

有些糖尿病患者前期以餐后的高血糖為主，隨著病情的發(fā)展，空腹的血糖值也會逐漸地升高，當(dāng)然也存在著個別的不同情況。

餐后血糖（紫色）建立在基礎(chǔ)的高血糖之上，餐后血糖一定程度上是在空腹血糖基礎(chǔ)上升高的，空腹血糖升高，餐后血糖會隨之上升，反之則下降。

所以很多醫(yī)生都會首先詢問病人的空腹血糖水平，因為空腹血糖是一天內(nèi)血糖的基礎(chǔ)，空腹血糖下降，餐后血糖也會相應(yīng)下降很多。

很多的糖尿病患者只重視自己的餐后血糖監(jiān)測，而忽視了空腹血糖、糖化血紅蛋白的監(jiān)測。

門診上經(jīng)�？梢钥吹竭@樣的患者，顯然這是錯誤的做法。

1、餐后血糖正常并不等于其它時間血糖都正常

餐后血糖受進(jìn)餐時藥物的影響，受食物種類、數(shù)量的影響，受餐后是否運動的影響等等，反應(yīng)的只是餐后2小時那個點的血糖，這個點正常了，其它時間其實都不一定是正常的。

2、空腹高血糖是心血管疾病的重要決定因素

科學(xué)數(shù)據(jù)表明，空腹血糖每降低1 mmol/L，心血管死亡風(fēng)險降低19%，總體卒中風(fēng)險降低21%，缺血性心臟病風(fēng)險降低23%。

3、糖化血紅蛋白是檢測糖尿病治療的金標(biāo)準(zhǔn)

在1型糖尿病患者中進(jìn)行的里程碑式研究，DCCT研究（糖尿病控制和并發(fā)癥試驗研究）發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險與A1C水平緊密相關(guān)。

隨著糖化血紅蛋白水平的升高，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變以及微量蛋白尿的危險也越高。尤其當(dāng)A1C高于7%后，發(fā)生上述四種病變的概率會明顯增加。

在2型糖尿病患者中進(jìn)行的經(jīng)典研究，UKPDS研究（英國糖尿病前瞻性研究）也發(fā)現(xiàn)，任何糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險隨A1C水平升高而升高，A1C高于7%之后增加趨勢更為明顯。

因此，減少糖尿病并發(fā)癥，A1C＜7%達(dá)標(biāo)至關(guān)重要。這也是為什么各大指南都選擇A1C＜7%作為糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)。

COMPASS研究中，中國接受胰島素治療的糖尿病患者平均A1C控制水平為8.94％, 較A1C＜7%的控制目標(biāo)高了近2%，并發(fā)癥風(fēng)險高了很多，因此降低中國糖尿病患者的A1C水平刻不容緩。

經(jīng)�？磳W(xué)習(xí)知識就會發(fā)現(xiàn)，很多研究在到達(dá)終點評價治療結(jié)果時都是用糖化水平HbA1c，而不是單純的空腹血糖和餐后血糖，這是因為我們控制血糖不是要控制每天某個時間點的血糖，而是要控制長期的整體血糖水平，長期整體血糖水平穩(wěn)定了，才能遠(yuǎn)離并發(fā)癥，這就是HbA1c的意義。

上面已經(jīng)提到了HbA1c的重要性，那么HbA1c和空腹血糖、餐后血糖之間有沒有關(guān)系呢？大答案是肯定的。如下圖，著名的Riddle研究：

來自Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011

紫色代表空腹血糖，綠色是餐后血糖，我們可以看到A1c＜8時，空腹血糖對A1c的貢獻(xiàn)是76%，餐后血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)則是24%。

隨著糖化HbA1c升高，紫色貢獻(xiàn)率越來越高，A1c≥9.5時，空腹血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)是80%，而餐后血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)卻只有20%。

顯然，空腹血糖對糖化血紅蛋白HbA1c的貢獻(xiàn)更高一些。

來自Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51

LANMET研究顯示，F(xiàn)PG與HbA1c接近線性關(guān)系，糖化血紅蛋白HbA1c隨空腹血糖升高而升高，隨空腹血糖降低而降低�？崭寡�糖 5.6 mmol/L促進(jìn)HbA1c 7%達(dá)標(biāo)。

再來看一個關(guān)于亞洲人群的研究：

來自Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 259-266, 2010

多項研究的結(jié)論證實：空腹血糖與HbA1c存在著線性相關(guān)，而餐后血糖則與HbA1c沒有明顯的線性關(guān)系。也就是說，空腹血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)率更高，并且隨著HbA1c的升高，空腹血糖對整體血糖的貢獻(xiàn)率隨之升高。

根據(jù)以上結(jié)論，我們來看空腹血糖、餐后血糖、HbA1c：

1、首先控制空腹血糖

空腹血糖是一整天血糖的基礎(chǔ)，餐后血糖還依附于空腹血糖，而且空腹血糖對HbA1c的貢獻(xiàn)率更高。

很多人都知道，空腹血糖主要來源于肝糖原的輸出，餐后血糖則是受多種因素的影響，比如飲食、胰島素分泌、外周抵抗、餐后運動等�？刂瓶崭寡�糖更加重要，也是個體化治療的基礎(chǔ)。

2、空腹血糖達(dá)標(biāo)是HbA1c達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)，糖化血紅蛋白HbA1c是遠(yuǎn)離并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是糖友控制血糖的目標(biāo)。只有空腹血糖達(dá)標(biāo)之后，再根據(jù)自身的HbA1c水平，酌情追加餐時方案，才是最正確的做法。

3、雖然空腹血糖非常重要，不過亞洲人群大多都是餐后血糖比較高，很多處于糖前的患者空腹血糖正常，餐后血糖偏高。大量臨床試驗研究結(jié)果表明，餐后高血糖是心血管疾病的獨立危險因素，如果長期波動太大，就會大大增加罹患心腦血管疾病的風(fēng)險。所以，餐后血糖也不能輕易忽視。

實際上，我們?nèi)メt(yī)院就醫(yī)，很多醫(yī)生都是建議空腹、餐后血糖一起調(diào)整，這是因為我們的醫(yī)療現(xiàn)狀問題，因為很少有人能做到定期復(fù)診，檢測糖化。所以醫(yī)生的做法也是出于無奈。所以良好的依從性，經(jīng)常復(fù)診監(jiān)測調(diào)整也是治療糖尿病的關(guān)鍵方法之一。