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第一節(jié) 引言
一、微生物檢測(cè)的發(fā)展現(xiàn)狀
近年來(lái)，由于疾病傳播使得人們對(duì)疾病控制的廣泛關(guān)注，推動(dòng)了的微生物檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，也推動(dòng)了疾病控制的發(fā)展。微生物的產(chǎn)生源于各方面，如大氣污染、水污染、環(huán)境破壞、水土流失等自然環(huán)境因素以及人們生活中的隨地亂扔垃圾、隨地吐痰等各種不文明現(xiàn)象，這些都導(dǎo)致微生物的增長(zhǎng)。這些都要求微生物檢測(cè)技術(shù)要不斷更新，將微生物控制在不影響人體健康的數(shù)值。微生物檢測(cè)工作的工作量與辨別的種類繁多，檢測(cè)樣本的構(gòu)成也比較復(fù)雜，對(duì)于檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性要求也較高。通過(guò)各種物品傳播的微生物種類較多，能導(dǎo)致傳染性疾病的微生物就有五十多種，種類繁多的微生物也對(duì)檢測(cè)技術(shù)提出了新的要求。
微生物檢測(cè)是一門系統(tǒng)工程，需要按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及步驟進(jìn)行，才能夠得到比較準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果，促進(jìn)檢驗(yàn)事業(yè)的發(fā)展。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，微生物檢測(cè)出現(xiàn)了許多新型檢測(cè)技術(shù)，并且其應(yīng)用與器械的研制也在不斷更新�？茖W(xué)技術(shù)帶動(dòng)了微生物檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，并且呈現(xiàn)了多樣化，新型、先進(jìn)、簡(jiǎn)便的微生物檢測(cè)技術(shù)將代替?zhèn)鹘y(tǒng)的培養(yǎng)方法，通過(guò)對(duì)檢測(cè)技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善與規(guī)范，保障檢測(cè)的質(zhì)量;同時(shí)操作人員也要不斷地提高自身的專業(yè)水平，提高檢測(cè)儀器的使用率，將高效的微生物檢測(cè)技術(shù)投入應(yīng)用，促進(jìn)微生物檢驗(yàn)事業(yè)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化、自動(dòng)化、智能化發(fā)展。
2017年，在微生物檢測(cè)方面，業(yè)內(nèi)影響最大的就是基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜的遍地開(kāi)花和藥物敏感針對(duì)診斷精準(zhǔn)化及快速化的技術(shù)突破。國(guó)內(nèi)企業(yè)如同雨后春筍，完全突破生物梅里埃和布魯克在微生物快速質(zhì)譜鑒定的壟斷地位，在保證性能的基礎(chǔ)上，合適的價(jià)格更適合臨床的推廣應(yīng)用，為質(zhì)譜臨床使用提供動(dòng)力。
第二節(jié) 微生物檢測(cè)相關(guān)政策法規(guī)及國(guó)標(biāo)行標(biāo)的變化
一、微生物檢測(cè)相關(guān)政策法規(guī)的變化
為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等14部門聯(lián)合印發(fā)的《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，維護(hù)人民群眾健康，2016年11月29日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳發(fā)布《關(guān)于提高二級(jí)以上綜合醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診療能力的通知》。通知強(qiáng)調(diào)，臨床微生物室要加強(qiáng)與臨床科室的溝通，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范，運(yùn)用經(jīng)典方法和分子生物學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確、快速向臨床報(bào)告微生物檢測(cè)結(jié)果，提高細(xì)菌真菌感染的病原診斷水平。這就要求生產(chǎn)廠商提供更為自動(dòng)化、智能化微生物檢驗(yàn)相關(guān)儀器和試劑，與臨床微生物室一起提高我國(guó)微生物檢測(cè)技術(shù)水平。
2017年2月13日，總局關(guān)于發(fā)布《結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群耐藥基因突變檢測(cè)試劑注冊(cè)技術(shù)審查指導(dǎo)原則》的通告。該指導(dǎo)原則旨在指導(dǎo)注冊(cè)申請(qǐng)人對(duì)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群耐藥基因突變檢測(cè)試劑注冊(cè)申報(bào)資料的準(zhǔn)備及撰寫(xiě)，同時(shí)也為技術(shù)審評(píng)部門對(duì)注冊(cè)申報(bào)資料的技術(shù)審評(píng)提供參考。
2017年1月19日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布YY/T0287-2017 /ISO13485:2016《醫(yī)療器械 質(zhì)量管理體系 用于法規(guī)的要求》標(biāo)準(zhǔn)，將于2017年5月1日起實(shí)施。
YY/T0287-2017 /ISO13485:2016作為醫(yī)療器械法規(guī)體系中最基本也是最重要的標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為是醫(yī)療器械的“母法”，它即是企業(yè)建立滿足法規(guī)要求質(zhì)量管理體系的基礎(chǔ)，也是產(chǎn)品的技術(shù)要求的補(bǔ)充。新版標(biāo)準(zhǔn)與2003版ISO13485標(biāo)準(zhǔn)相比較，從內(nèi)容到術(shù)語(yǔ)都有很多變化。新版標(biāo)準(zhǔn)更加強(qiáng)調(diào)法規(guī)的重要性，指出應(yīng)符合當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)要求，體現(xiàn)了質(zhì)量體系與法規(guī)要求全面融合的特色，強(qiáng)調(diào)法規(guī)在質(zhì)量管理體系的貫徹實(shí)施，新版更加明確了使用范圍，增加了適用于醫(yī)療器械全生命周期產(chǎn)業(yè)鏈各階段的醫(yī)療器械組織，還增加了適用于供方或其他外部方等要求，此外新版還增加或加強(qiáng)了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理、采購(gòu)及供方控制、監(jiān)管、上市后監(jiān)督、文件記錄等方面的要求。同時(shí)，新版標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)達(dá)到了19個(gè)，新增了生命周期、上市后監(jiān)督、產(chǎn)品、制造商等13個(gè)術(shù)語(yǔ)。新版標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，將加強(qiáng)法規(guī)要求和醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系要求的全面融合，充分發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療器械監(jiān)管的技術(shù)支撐作用，加強(qiáng)醫(yī)療器械全生命周期的質(zhì)量管理，推進(jìn)監(jiān)管部門、行業(yè)、第三方等參與社會(huì)共治共同保障醫(yī)療器械安全有效。
2017年10月8日，中共中央辦公廳 國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》同樣強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)醫(yī)療器械全生命周期管理，完善醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)制度。
2017年3月28日，總局批準(zhǔn)40項(xiàng)醫(yī)療器械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其中《細(xì)菌生化鑒定系統(tǒng)》（YY/T 1531—2017）是首個(gè)關(guān)于細(xì)菌生化鑒定的標(biāo)準(zhǔn)文件，標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定了細(xì)菌生化鑒定系統(tǒng)的要求、試驗(yàn)方法、標(biāo)簽和使用說(shuō)明書(shū)、包裝、運(yùn)輸和貯存，適用于采用生化鑒定方法對(duì)臨床細(xì)菌進(jìn)行種屬水平鑒定的儀器和鑒定試劑。標(biāo)準(zhǔn)中所述儀器包括半自動(dòng)、全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀器，所述試劑主要包括鑒定板、鑒定卡、鑒定條等鑒定試劑。
為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械召回工作的管理，國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局以總局令第29號(hào)于2017年1月25日發(fā)布了《醫(yī)療器械召回管理辦法》，《辦法》在2011年7月1日起施行的《醫(yī)療器械召回管理辦法(試行)》的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)對(duì)召回的范圍和個(gè)別操作程序作了補(bǔ)充和調(diào)整，強(qiáng)化了生產(chǎn)企業(yè)的主體責(zé)任和法律責(zé)任，加大了對(duì)違法違規(guī)行為的懲處力度�！掇k法》中落實(shí)了醫(yī)療器械找回的責(zé)任主體、明確了適用范圍和調(diào)缺陷產(chǎn)品的范圍，并增加了缺陷評(píng)估內(nèi)容，同時(shí)《辦法》還調(diào)整了監(jiān)督召回產(chǎn)品銷毀的監(jiān)管部門以及召回信息通報(bào)的要求�？傮w來(lái)看，《醫(yī)療器械召回管理辦法》的發(fā)布，將更加強(qiáng)化醫(yī)療器械召回的監(jiān)督管理，切實(shí)推動(dòng)企業(yè)召回主體責(zé)任的落實(shí)。
2017年4月26日，總局發(fā)布了《醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》，辦法將于2017年7月1日起正式實(shí)施。《辦法》從原24條增加到了36條很多章節(jié)進(jìn)行了重大修改和增減�！掇k法》的發(fā)布，明確了各管理機(jī)構(gòu)及相關(guān)單位及其他相關(guān)方各自承擔(dān)的標(biāo)準(zhǔn)化職責(zé)和工作內(nèi)容；進(jìn)一步明確了醫(yī)療器械國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、推薦性標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系；同時(shí)明確了強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、推薦性標(biāo)準(zhǔn)與產(chǎn)品技術(shù)要求的實(shí)施和監(jiān)督要求�！夺t(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》的發(fā)布，及時(shí)的滿足醫(yī)療器械監(jiān)管和產(chǎn)業(yè)發(fā)展的新需要，適應(yīng)醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展的新要求，將對(duì)指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)化管理工作、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制修訂以及促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施等起到了新的重要的推動(dòng)和監(jiān)管作用。
2017年5月4日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)簽署第680號(hào)國(guó)務(wù)院令，公布《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改<醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例>的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》）�！稕Q定》共10條，主要規(guī)定了大型醫(yī)用設(shè)備配置許可的法定條件、實(shí)施部門等內(nèi)容，并規(guī)定大型醫(yī)用設(shè)備目錄由國(guó)務(wù)院部門提出、報(bào)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)后執(zhí)行。同時(shí)，《決定》強(qiáng)化了許可后的監(jiān)督管理，規(guī)定由衛(wèi)生計(jì)生主管部門對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的使用狀況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估；發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用以及與大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)的過(guò)度檢查、過(guò)度治療等情形，要立即糾正、依法處理，并增設(shè)了相應(yīng)的法律責(zé)任。此外，《決定》將醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)管理由許可改為備案，并增加醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位的免責(zé)情形。
二、藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)變化
國(guó)際性的2大標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定組織，即美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）和歐洲藥敏試驗(yàn)聯(lián)合委員會(huì)（EUCAST），我國(guó)微生物實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)主要遵循CLSI制定的藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。但也會(huì)有部分醫(yī)院參照的是EUCAST，隨著檢測(cè)手段的改進(jìn)及新藥物的成果研制，CLSI和EUCAST至少每年都會(huì)對(duì)藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次更新。藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不斷更新的目的是為了能夠更加精確的預(yù)測(cè)抗菌藥物體內(nèi)治療效果，指導(dǎo)抗菌藥物合理應(yīng)用。主要包括概念改變、折點(diǎn)改變、方法改變和藥物適應(yīng)癥及使用方法改變等幾個(gè)方面。
相較于往年，2018版CSLI M100 ED28th，在折點(diǎn)方面的更新比較少，主要是增加了2個(gè)新藥：頭孢他啶/阿維巴坦（Ceftazidime-avibactam）對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌的折點(diǎn)；增加了達(dá)巴萬(wàn)星（Dalbavancin）對(duì)葡萄球菌、腸球菌、β溶血鏈球菌和草綠色鏈球菌的折點(diǎn)；增加了頭孢洛扎-他唑巴坦（Ceftolozane-tazobactam）對(duì)于腸桿菌的紙片法折點(diǎn)；厭氧菌方面更新了哌拉西林/他唑巴坦的折點(diǎn)。值得注意的是，文件中刪除了除慶大霉素意外的氨基糖苷類藥物對(duì)葡萄球菌的折點(diǎn)，并添加提示：及時(shí)藥敏結(jié)果敏感，慶大霉素也需要同其他藥敏結(jié)果敏感的藥物聯(lián)用。
對(duì)于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的黏菌素藥敏，新版CLSI強(qiáng)調(diào)，唯一推薦測(cè)試MIC的方法為微量肉湯稀釋法，不能紙片擴(kuò)散法和梯度擴(kuò)散法進(jìn)行測(cè)試。
對(duì)于碳青霉烯耐藥的檢測(cè)，新版M100有重大的改變，首先在在mCIM的基礎(chǔ)上添加了EDTA修飾的eCIM試驗(yàn)，二者聯(lián)合使用以區(qū)分產(chǎn)金屬酶和絲氨酸碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌，并把mCIM的適用范圍擴(kuò)大到了銅綠假單胞菌，同時(shí)刪除了改良Hodge實(shí)驗(yàn)（MHT）和鮑曼不動(dòng)桿菌CarbaNP試驗(yàn)。
對(duì)于固有耐藥（天然耐藥）添加了如下說(shuō)明：藥敏試驗(yàn)時(shí)，對(duì)于存在固有耐藥的細(xì)菌/抗菌藥物組合應(yīng)該直接報(bào)告為耐藥，如果沒(méi)有測(cè)試該細(xì)菌固有耐藥的抗菌藥物，可以考慮添加對(duì)于固有耐藥的抗菌藥物的相關(guān)備注。此外新版CLSI還添加或修改了一些藥敏注釋、質(zhì)控菌株種類等內(nèi)容。
EUCAST折點(diǎn)文件同樣進(jìn)行了年度更新，2018年的折點(diǎn)文件中，除了對(duì)一些折點(diǎn)及注釋修改外，主要增加了針對(duì)MIC測(cè)定及紙片擴(kuò)散法結(jié)果讀取的方法學(xué)的推薦；規(guī)定類志賀鄰單胞菌采用腸桿菌科折點(diǎn)（氨基糖苷類藥物除外）；EUCAST同樣強(qiáng)調(diào)，肉湯微量稀釋法是唯一批準(zhǔn)的粘菌素MIC測(cè)定方法；增加了使用PK-PD 折點(diǎn)的進(jìn)一步信息；修訂了劑量表，設(shè)立EUCAST折點(diǎn)參考的藥物劑量標(biāo)準(zhǔn)(Dosages)，增加了針對(duì)特定情況的信息列，增加及修訂了部分用藥劑量。
三、ChiCAST成立的意義
華人抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)（ChiCAST）于 2017 年5月26日正式成立，作為歐洲臨床微生物和感染病學(xué)會(huì)（ESCMID）歐洲藥敏試驗(yàn)委員會(huì)（EUCAST）下設(shè)在中國(guó)的藥敏委員會(huì)，ChiCAST主要任務(wù)為藥敏試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容（如方法學(xué)、折點(diǎn)等）標(biāo)準(zhǔn)化，開(kāi)展有價(jià)值的藥敏相關(guān)臨床研究，對(duì)有爭(zhēng)議的臨床標(biāo)本檢測(cè)進(jìn)行確認(rèn)和鑒定，建立 ChiCAST網(wǎng)站，傳播EUCAST文件，開(kāi)展國(guó)際間合作與交流，開(kāi)展臨床微生物實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和宣傳教學(xué)，促進(jìn)我國(guó)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)工作的健康發(fā)展。ChiCAST的委員來(lái)自中國(guó)兩岸三地、歐洲、美國(guó)，專家涵蓋領(lǐng)域?yàn)榕R床微生物學(xué)、臨床感染病學(xué)、臨床藥理學(xué)、疾病預(yù)防控制，畜牧獸醫(yī)、抗菌藥物制藥企業(yè)及感染診斷企業(yè)，委員會(huì)下設(shè)臨床細(xì)菌學(xué)組、臨床真菌學(xué)組、臨床藥理學(xué)組、臨床感染學(xué)組及畜牧獸醫(yī)學(xué)組等亞專業(yè)組，它的成立將對(duì)規(guī)范中國(guó)抗菌藥物合理使用以及學(xué)術(shù)層面與國(guó)際權(quán)威組織對(duì)接產(chǎn)生重要意義。
第三節(jié) 臨床藥敏檢測(cè)精準(zhǔn)化和快速化
抗菌藥物敏感性試驗(yàn)（antimicrobial susceptibility test,AST）簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)，是指在體外測(cè)定抗菌藥物抑制或殺滅微生物的能力。通過(guò)藥敏試驗(yàn)可以預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床效果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的抗菌藥物。
由于抗生素的濫用，導(dǎo)致細(xì)菌、真菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，給臨床治療帶來(lái)困難。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生主管部門越來(lái)越重視抗生素的合理使用，下發(fā)了一系列預(yù)防臨床微生物耐藥的指令，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)慎重使用抗生素，為控制抗生素濫用，預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，臨床微生物藥敏檢測(cè)在臨床越來(lái)越受重視�？咕帉�(duì)細(xì)菌性傳染病的控制起到了非常重要的作用。隨著新型致病菌的不斷出現(xiàn)，抗菌藥的防治效果越來(lái)越差。并且各種致病菌對(duì)不同的抗菌藥物的敏感性不同，同一細(xì)菌的不同菌株對(duì)不同抗菌藥物的敏感性也有差異。長(zhǎng)期以來(lái)，各種致病菌耐藥性的產(chǎn)生使各種常用抗菌藥物往往失去藥效，以及不能很好的掌握藥物對(duì)細(xì)菌的敏感度，所以一個(gè)正確的結(jié)果，可供臨床醫(yī)師選用抗菌藥物的參考，并提高療效。
一、概述
微生物藥敏檢測(cè)方法學(xué)主要有三種：紙片擴(kuò)散法（KB法）、E試驗(yàn)法和稀釋法（包括肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法）。其中，紙片擴(kuò)散法是將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種待檢菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸取瓊脂中的水分溶解后不斷地向紙片周圍區(qū)域擴(kuò)散，形成遞減的梯度濃度，在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)待檢菌的生長(zhǎng)被抑制，從而產(chǎn)生透明的抑菌圈。抑菌圈的大小反映檢測(cè)菌對(duì)測(cè)定藥物的敏感程度，并與該藥對(duì)待檢菌的最低抑菌濃度（MIC）呈負(fù)相關(guān)，即抑菌圈愈大，MIC愈小。紙片擴(kuò)散法是一種半定量藥敏檢測(cè)法，簡(jiǎn)便易行，但不能給出直觀的MIC值，檢測(cè)結(jié)果受多種因素影響。E試驗(yàn)法即指濃度梯度瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)，其原理基本同擴(kuò)散法，即濃度呈連續(xù)梯度的抗菌藥物從塑料試條中向瓊脂中擴(kuò)散，在試條周圍抑菌濃度范圍內(nèi)受試菌的生長(zhǎng)被抑制，從而形成透明的抑菌圈。綜合了稀釋法和擴(kuò)散法的原理和特點(diǎn)，同時(shí)還彌補(bǔ)了二者的一些不足，可以像稀釋法一樣直接定量測(cè)出抗菌藥物對(duì)受試菌的MIC。可用于各種常見(jiàn)菌、微需氧菌、分枝桿菌、厭氧菌和真菌等的藥敏試驗(yàn)。稀釋法藥敏試驗(yàn)可用于定量測(cè)試抗菌藥物對(duì)某一細(xì)菌的體外活性，分為瓊脂稀釋法和肉湯稀釋法。實(shí)驗(yàn)時(shí)，抗菌藥物的濃度通常經(jīng)過(guò)倍比（lg2）稀釋，能抑制待測(cè)菌肉眼可見(jiàn)生長(zhǎng)的最低藥物濃度成為最小抑菌濃度（MIC），一個(gè)特定抗菌藥物的測(cè)試濃度范圍應(yīng)該包含能夠檢測(cè)細(xì)菌的解釋性折點(diǎn)（敏感、中介和耐藥）的濃度，同時(shí)也應(yīng)該包含質(zhì)控參考菌株的MIC。稀釋法準(zhǔn)確，適用范圍廣，但操作繁瑣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不利于臨床使用。目前臨床商品化產(chǎn)品均是借助稀釋法原理，延伸開(kāi)發(fā)而成，引入自動(dòng)化和智能化，使藥敏試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單、快速省力，能比手工操作法更快速地提供鑒定和藥敏結(jié)果，可隨時(shí)打印出統(tǒng)計(jì)學(xué)報(bào)告，還可通過(guò)本身所具有的專家系統(tǒng)對(duì)鑒定和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析、判斷。這種快速的藥敏試驗(yàn)和結(jié)果報(bào)告在臨床治療和經(jīng)濟(jì)效益方面都具有重要價(jià)值。
當(dāng)前在發(fā)達(dá)國(guó)家80%臨床醫(yī)院采用自動(dòng)藥敏儀法進(jìn)行臨床藥敏檢測(cè)，是當(dāng)前臨床使用最為廣泛的藥敏檢測(cè)手段。藥敏檢測(cè)的自動(dòng)化有助于加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控，有助于做好微生物檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理，是臨床藥敏檢測(cè)發(fā)展的必然趨勢(shì)。
二、擴(kuò)散法藥敏紙片生產(chǎn)企業(yè)
國(guó)內(nèi)外對(duì)擴(kuò)散法藥敏紙片的研究比較成熟的公司主要有：美國(guó)賽默飛世爾公司、BD公司、Biolife Italiana 公司、意大利Biolife公司、Liofilchem 公司、北京天壇藥物生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司、杭州濱和微生物試劑有限公司、溫州康泰生物等。
三、梯度擴(kuò)散法藥敏條生產(chǎn)企業(yè)
梯度擴(kuò)散法藥敏條所涉國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)廠家有：法國(guó)生物梅里埃、鄭州安圖生物工程股份有限公司、賽默飛世爾公司、意大利Liofilchem 公司、印度Himedia公司、溫州康泰。前幾年因國(guó)內(nèi)沒(méi)E試驗(yàn)法藥敏條的生產(chǎn)企業(yè)，無(wú)論臨床、科研、疾控、畜牧等方面所用藥敏條全部依靠進(jìn)口，比較有名要數(shù)法國(guó)梅里埃的Etest，基本上壟斷了整個(gè)E試驗(yàn)法藥敏條的市場(chǎng)。隨著鄭州安圖生物工程股份有限公司開(kāi)發(fā)的藥敏條成功并上市，因其獲得了CFDA和CE認(rèn)證，優(yōu)良的性價(jià)比，獲得臨床認(rèn)可，逐漸在各級(jí)醫(yī)院廣泛使用。
四、自動(dòng)化儀器生產(chǎn)企業(yè)
自動(dòng)化儀器國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)廠家有：法國(guó)生物梅里埃，美國(guó)BD，賽默飛世爾，貝克曼，法國(guó)I2a公司，珠海迪爾，珠海美華，山東鑫科，上海復(fù)星，湖南天地人，合肥恒星，惠州陽(yáng)光，北京先驅(qū)威鋒，美國(guó) Giles v3，杭州萬(wàn)深，杭州訊數(shù)等。
第四節(jié) 臨床微生物鑒定的快速化
2017年4月，CLSI發(fā)布了第一版使用MALDI-TOF MS（即基質(zhì)輔助激光解析電離化/飛行時(shí)間質(zhì)譜法，以下簡(jiǎn)稱質(zhì)譜法）鑒定微生物的指導(dǎo)性文件——CLSI M58。作為臨床微生物界最權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)之一，CLSI對(duì)MALDI-TOF MS這一新的微生物鑒定方法做出的指導(dǎo)性文件有著里程碑的意義：一方面，這標(biāo)志著質(zhì)譜技術(shù)用于微生物常規(guī)鑒定已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可的方法，另一方面，該文件的發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)化文件的出臺(tái)，將為質(zhì)譜微生物鑒定方法的發(fā)展及市場(chǎng)應(yīng)用起到極大的推動(dòng)作用。我國(guó)對(duì)于醫(yī)用生物質(zhì)譜儀的研究也十分重視：2017年6月國(guó)家質(zhì)檢總局、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)委公布了《基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜鑒別微生物方法通則》;國(guó)家發(fā)改委在《“十三五”國(guó)家科技創(chuàng)新規(guī)劃》(國(guó)發(fā)[2016]43號(hào)文)中將醫(yī)用生物質(zhì)譜儀列為未來(lái)重點(diǎn)支持的十六個(gè)領(lǐng)域之一。
不同于基于微生物的形態(tài)學(xué)、生理生化反應(yīng)的傳統(tǒng)微生物鑒定，質(zhì)譜法是一種蛋白質(zhì)指紋圖譜識(shí)別技術(shù)，微生物樣品分子在激光照射后離子化，然后在電場(chǎng)作用下加速飛過(guò)飛行管道，根據(jù)離子到達(dá)檢測(cè)器的飛行時(shí)間不同而得到微生物的蛋白指紋譜圖（PMF），然后將這些蛋白指紋譜圖與標(biāo)準(zhǔn)蛋白指紋數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索和匹配，從而完成對(duì)微生物的鑒定。相較于傳統(tǒng)鑒定需要耗費(fèi)數(shù)個(gè)甚至十幾個(gè)小時(shí)，質(zhì)譜幾分鐘內(nèi)就會(huì)給出結(jié)果，時(shí)間優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)質(zhì)譜鑒定的準(zhǔn)確性和檢測(cè)通量也較傳統(tǒng)鑒定有很大的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，不同廠家或者系統(tǒng)間的質(zhì)譜儀在性能上可能會(huì)有不同程度的差異，這種差異的主要原因是系統(tǒng)的算法和數(shù)據(jù)庫(kù)的差異。憑借其諸多優(yōu)勢(shì)質(zhì)譜鑒定已成為微生物鑒定領(lǐng)域的一個(gè)新方向，在未來(lái)也必將成為主力軍。
國(guó)外質(zhì)譜技術(shù)發(fā)展較早，目前在市場(chǎng)中占據(jù)主導(dǎo)地位。我國(guó)質(zhì)譜技術(shù)發(fā)展起步較晚，但在近兩年發(fā)展迅速，取得重大突破，尤其是用于微生物鑒定的MALDI-TOF MS發(fā)展迅速，2017年國(guó)產(chǎn)MALDI-TOF MS井噴式發(fā)布，一年內(nèi)已有安圖生物、禾信儀器、東西分析等數(shù)家公司的產(chǎn)品上市。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上MALDI-TOF MS的品牌有生物梅里埃、布魯克、島津、毅新博創(chuàng)、江蘇天瑞(廈門質(zhì)譜)、融智生物、廣州禾信、東西分析、安圖生物共9家，這其中國(guó)產(chǎn)廠商6家。
特別指出的是，上述安圖生物、上海復(fù)星、珠海美華、珠海迪爾4家均是傳統(tǒng)IVD企業(yè)，雖然質(zhì)譜鑒定市場(chǎng)目前的仍是生物梅里埃、布魯克兩家占絕對(duì)的主導(dǎo)地位，但市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)未到白熱化，國(guó)內(nèi)IVD企業(yè)爭(zhēng)先布局，未來(lái)，激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)已不可避免。但同時(shí)，國(guó)產(chǎn)質(zhì)譜的快速發(fā)展極有可能在外企壟斷的IVD領(lǐng)域?yàn)閲?guó)產(chǎn)企業(yè)帶來(lái)突破。
第五節(jié) 微生物檢測(cè)的自動(dòng)化和快速化
一、概述
當(dāng)前，細(xì)菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，也是各國(guó)政府和社會(huì)廣泛關(guān)注的世界性問(wèn)題，政府業(yè)已出臺(tái)多項(xiàng)措施應(yīng)對(duì)。有效遏制耐藥菌發(fā)展，保證抗生素的合理使用，需要微生物檢驗(yàn)提供快速、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，并結(jié)合臨床提出及時(shí)有效的治療方案。自動(dòng)化設(shè)備的發(fā)展很大程度上提高檢測(cè)的速度和準(zhǔn)確性，然而隨著耐藥形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，檢測(cè)的樣本量也逐年增加，而微生物檢測(cè)涉往往涉及多個(gè)步驟，不同步驟質(zhì)檢很難完美銜接，單一或者幾個(gè)步驟的自動(dòng)化對(duì)效率的提升越來(lái)越達(dá)不到臨床的需求。為滿足臨床檢驗(yàn)的需求，近年來(lái)微生物檢測(cè)朝著兩個(gè)方向發(fā)展。一方面，微生物檢測(cè)在一體化、智能化的道路上飛速前進(jìn)：各大廠家不再局限于單一自動(dòng)化產(chǎn)品的研制，而是在此基礎(chǔ)上，通過(guò)流程優(yōu)化、信息集成和最新技術(shù)對(duì)微生物檢測(cè)的各個(gè)項(xiàng)目，推出了一些列整體解決方案，如快速鑒定和藥敏解決方案、分支桿檢測(cè)整體解決方案等。大的廠家，已經(jīng)推出了微生物實(shí)驗(yàn)室全自動(dòng)化方案，如意大利COPAN公司的WASPLab, BD公司的Kiestra等。臨床檢驗(yàn)智能化、一體化的發(fā)展，是優(yōu)化臨床微生物實(shí)驗(yàn)室及實(shí)現(xiàn)真正自動(dòng)化的必由之路，也是提高細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與防控水平的重要一環(huán)。
另一方面，床旁診斷儀器/試劑的發(fā)展同樣迅猛。用于篩查重要病原體、識(shí)別致病病原體和明確抗微生物藥物的敏感性的床旁診斷產(chǎn)品具有快速簡(jiǎn)便，效率高，成本低，有檢驗(yàn)周期短、標(biāo)本用量少等優(yōu)點(diǎn)，而越來(lái)越受到臨床的關(guān)注。
二、臨床微生物檢測(cè)快速化進(jìn)展
由于藥敏結(jié)果的普遍滯后性，為防止病情惡化，臨床感染初期醫(yī)生往往會(huì)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥治療，但即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)科醫(yī)生，也可能在經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)產(chǎn)生偏差，臨床快速檢測(cè)試劑盒能迅速確定病因，給臨床醫(yī)生提供重要參考依據(jù)，幫助其準(zhǔn)確合理的用藥。
淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae , NG)是淋對(duì)人體有很強(qiáng)的適應(yīng)性和侵襲力。感染NG 初期, 人體常無(wú)臨床癥狀, 但若得不到及時(shí)診療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的泌尿生殖道疾病, 尤其是女性患者常導(dǎo)致盆腔炎或繼發(fā)不孕不育。因此, 及時(shí)準(zhǔn)確診斷NG 感染已成為治療淋病的關(guān)鍵。
三、臨床微生物檢測(cè)自動(dòng)化進(jìn)展
（一）、 WASPLab微生物實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化流水線
WASPLab是由意大利COPAN公司研制，授權(quán)梅里埃、賽默飛世爾、貝克曼分銷的一種微生物實(shí)驗(yàn)室整體自動(dòng)化解決方案。主要包含微生物標(biāo)本前處理自動(dòng)化系統(tǒng)、智能化孵育箱系統(tǒng)、圖像采集系統(tǒng)等，各模塊之間通過(guò)傳送帶和機(jī)械臂連接，同時(shí)WASPLab是一個(gè)開(kāi)放型平臺(tái)，可銜接不同廠家的質(zhì)譜儀、鑒定藥敏儀（如梅里埃的VITEK2和VITEK MS），覆蓋從接種到鑒定/藥敏全過(guò)程，形成了一個(gè)新型的、全面的微生物實(shí)驗(yàn)室整體解決方案，從而極大的提高實(shí)驗(yàn)室效率。
WASPLab可以自動(dòng)化處理從平板上貼標(biāo)簽，到圖像采集，再到培養(yǎng)的整個(gè)過(guò)程。智能孵育箱擁有卓越的導(dǎo)熱系數(shù)，可以很快地達(dá)到最理想的平板孵育溫度和環(huán)境，確保菌落可以更好的生長(zhǎng)，同時(shí)每個(gè)平板根據(jù)條形碼隨機(jī)分配到獨(dú)立的存放空間，便于用戶快速檢索。圖像采集系統(tǒng)使用了極其復(fù)雜的光源和拍攝系統(tǒng)，保證獲得高清晰、高精度的平板圖像。用戶就像在顯微鏡下觀察平板一樣清晰。
WASPLab配套的PhenoMATRIX軟件，通過(guò)先進(jìn)的人工智能（AI），可以自動(dòng)識(shí)別，解讀和分離細(xì)菌培養(yǎng)物。此外使用WASPLab圖像分析軟件還可以對(duì)細(xì)菌在顯色平板上的生長(zhǎng)情況進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分以檢測(cè)MRSA，VRE等。用戶可以通過(guò)電腦終端一鍵快速卸載陰性平板或者立即處理陽(yáng)性平板，無(wú)需接觸平板，即安全又省時(shí)。
而通過(guò)另一套Colibrí? 系統(tǒng)（通用型菌落采集器），WASPLab成功的跟鑒定藥敏緊密結(jié)合起來(lái)。Colibrí?是一個(gè)開(kāi)放平臺(tái)系統(tǒng)，兼容多種廠家的配套耗材，可自動(dòng)選擇平板上的菌落進(jìn)行質(zhì)譜點(diǎn)樣，制作特定麥?zhǔn)蠞舛鹊木鷳乙�，甚至還可以自動(dòng)涂布紙片藥敏或E實(shí)驗(yàn)法需要的平板。這樣WASPLab打通了實(shí)驗(yàn)室微生物檢測(cè)的幾乎所有環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了從樣本處理到檢驗(yàn)報(bào)告整個(gè)過(guò)程的全自動(dòng)化。
（二）、 BD Kiestra 整體實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化 (TLA) 系統(tǒng)：
與WASPLab相比，BD Kiestra 更注重模塊化和擴(kuò)展性，通過(guò)集成、連接，將BD公司的各個(gè)自動(dòng)化模塊融為一體，并根據(jù)不同的實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)成符合需求的流水線系統(tǒng)，滿足整體自動(dòng)化的要求，提高效率，幫助產(chǎn)生更可靠和及時(shí)的結(jié)果。
Kiestra同樣包含樣本處理系統(tǒng)，智能孵育系統(tǒng)，圖像采集和閱讀系統(tǒng)，但目前的信息看，BD暫時(shí)還沒(méi)有類似Colibrí? 的這種菌落采集器，因此無(wú)法與BD Bruker?MALDI Biotyper?自動(dòng)化質(zhì)譜鑒定和BD Phoenix?自動(dòng)化藥敏等儀器完美銜接，仍需人工完成質(zhì)譜點(diǎn)樣或藥敏板上機(jī)工作。
標(biāo)本處理系統(tǒng)BD Kiestra?InoqulA?是流水線上的一大亮點(diǎn)，它可自動(dòng)處理液體和非液體細(xì)菌學(xué)標(biāo)本，并且采用正在申請(qǐng)專利的磁珠技術(shù)，可產(chǎn)生比手工劃線多達(dá)3至5倍的單菌落的同時(shí)，還可以定制平板劃線的圖案。
第六節(jié) 總結(jié)與展望
在2017年，臨床微生物獲得的快速發(fā)展，特別是微生物質(zhì)譜檢測(cè)和藥敏診斷方面，微生物檢驗(yàn)行業(yè)的整體分析，在微生物檢驗(yàn)技術(shù)的應(yīng)用中，將微生物檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、智能化是其未來(lái)發(fā)展的方向，尤其是在儀器檢測(cè)法中體現(xiàn)了這一發(fā)展特征。所以，在對(duì)微生物檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)主要表現(xiàn)為：首先需要提高對(duì)樣本微生物含量的檢驗(yàn)效率，減少常規(guī)檢測(cè)中需要耗費(fèi)的時(shí)間，在較短的時(shí)間內(nèi)就能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)微生物數(shù)量及種類的檢測(cè)；同時(shí)檢驗(yàn)技術(shù)要保障檢測(cè)的結(jié)果，提高檢驗(yàn)的精度與科學(xué)性；最后要實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)技術(shù)的自動(dòng)化，推動(dòng)微生物檢驗(yàn)技術(shù)智能化發(fā)展。
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