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TORCH篩查主要是檢查準備懷孕的女性母體是否有弓形蟲、風疹、巨細胞病毒、單純皰疹病毒和其他病原體感染。
一、TORCH 篩查的認識誤區(qū)
問題 1：TORCH 篩查能診斷出生缺陷嗎？
不能。TORCH 篩查是對孕婦感染的診斷，由此對胎兒有否感染及發(fā)育缺陷提供關注。篩查是在人群（孕婦）中篩選出某種疾�。ú《荆┑母呶�體（感染者），對后者進行診斷（胎兒感染的診斷），對患者（胎兒）或疾�。ú《荆⿺y帶者（孕婦）進行干預，達到預防和治療目的。
問題 2： TORCH 感染的共同特征是什么？
1. 母嬰傳播，T1 期胎兒危險，T3 期新生兒危險。
2. 孕婦無癥狀或癥狀很輕。
3. 病毒可通過胎盤引起宮內(nèi)感染，可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎或畸胎等。
4. 病毒通過產(chǎn)道或母乳感染新生兒引起新生兒多系統(tǒng)、器官損害，智力障礙。
5. 孕婦感染，胎兒不一定感染，胎兒感染不一定造成出生缺陷。
問題 3： TORCH 感染差異性？
機體感染后，弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒血清學變化各有不同（圖 2），抗體變化也不同，需要定量檢測抗體的變化程度才能做出正確的判斷。
問題 4：TORCH 感染檢測指標的臨床意義有什么不同？
1. 直接指標（病毒抗原、病毒 DNA、病毒 RNA 病毒培養(yǎng)）檢測的是病毒本身，與病毒的復制規(guī)律和潛伏位置等特性有關，適合于診斷。
2. 間接指標（IgG、IgM）檢測的是病毒刺激機體后機體產(chǎn)生的免疫反應，與個體的免疫功能有關，適合于篩查和免疫狀態(tài)評估。
問題 5：妊娠期感染分為幾種？
妊娠期感染分為初次（原發(fā)）感染、既往感染、復發(fā)感染、再感染，其概念不能混淆。
1. 初次感染（primaryinfection）又稱原發(fā)感染：妊娠婦女血清第 1 次出現(xiàn)病毒特異性抗體 IgG 陽性，而先前血清學試驗是陰性稱為初次感染。只有先前做過篩查，結果是陰性并存檔（或保存孕婦血清標本），這樣做才能判定初次感染。
IgG 抗體親和力測定在 IgG 陽性情況下，有助于區(qū)分出是急性初次感染，還是既往感染或復發(fā)感染，并對初次感染的時間做出估計，即若檢測結果為高親和力情況下，可以斷定初次感染時間是在 3 個月前。
2. 既往感染（past infection）：曾經(jīng)感染過該病毒，機體產(chǎn)生了抗體或病毒休眠以潛伏狀態(tài)存在。
3. 復發(fā)感染（recurrent infections /secondary infection）：宿主免疫功能存在下的病毒間歇性排泄，是潛伏狀態(tài)內(nèi)源性病毒再激活。
4. 再感染（reinfections）：已經(jīng)被免疫的個體接觸到一個外源性新病毒，發(fā)生再感染。目前不能通過血清學方法區(qū)分復發(fā)感染和再感染，只能通過病毒分離和分子生物學方法。
5. 先天性感染（congenital infections）：病毒經(jīng)胎盤傳播的結果。母親的初次或復發(fā)感染都可將病毒傳播給胎兒，造成胎兒先天性感染。
問題 6：為什么篩查實驗 IgG、IgM 應同時做？
篩查實驗 IgG、IgM 應同時做，單做 IgM 往往給出錯誤的結果。IgM 陽性不能充分證明近期感染，部分人群感染后 IgM 可連續(xù)存在數(shù)年，單純 IgM 陽性不能診斷。如以風疹非急性感染的 IgM 為例，究其原因可分為以下兩種情況：
1.IgM 真陽性：這是由于有部分人發(fā)生感染后體內(nèi)持續(xù)多年 IgM 表達，往往 IgM 水平保持較低的穩(wěn)定水平，常伴有 IgG 陽性且亦保持穩(wěn)定水平。此時試劑盒檢測得到的 IgM 結果是正確的，但并不表示個體正發(fā)生急性感染，此時若單獨只檢測 IgM 則會造成誤判。
2.IgM 假陽性：這主要是由于類風濕因子（RF）、交叉反應或者多克隆刺激等因素的影響導致試劑盒檢測結果的錯誤，這是由于免疫學檢測手段本身固有的限制所導致的，無法完全避免。
以上兩種情況導致的非急性感染 IgM 陽性結果，則會給臨床診斷帶來困惑，因為這些個體并未正發(fā)生急性感染。但這一問題卻可通過同時檢測 IgG 且采用定量檢測試劑而得到滿意的糾正。
在「2」的情況下，若初次檢測結果為 IgM 陽性 /IgG 陰性，15 天 -1 個月后的第 2 次檢測，則個體會依然保持此種情況或 IgM 轉陰，即 IgG 不會發(fā)生血清學轉換; 若初次檢測結果為 IgM 陽性或 /IgG 陽性，則 15 天 -1 個月后的第 2 次檢測此兩項指標數(shù)值方面往往不會發(fā)生較大變化，尤其是 IgG 會保持穩(wěn)定，因為個體并未發(fā)生真正的復發(fā)感染。
問題 7：為什么妊娠期 TORCH 篩查具有時效性？
不同的病毒篩查目標不同，對篩查孕周的要求也不同，沒有孕周，篩查結果往往沒有意義。有些病毒在孕早期篩查有意義，有些在孕晚期篩查有意義。
問題 8：為什么抗體篩查沒有絕對的參考值？
人體對病毒感染免疫反應不同，抗體水平存在很大個體差異。TORCH 病毒感染是一個母－胎動態(tài)過程，每個時間段沒有截然標準， IgG/IgM 濃度切割值是感染指標，但具有局限性，個體濃度梯度變化才更有臨床意義，例如當 IgG 上升 4 倍時常作為病毒復發(fā)或再感染的指標。
問題 9：為什么定量分析是 TORCH 篩查的進步和最佳選擇？
1. 妊娠期發(fā)生初次感染或復發(fā)感染，體內(nèi)產(chǎn)生 IgG 或 IgM 是一個急劇變化的過程，只有通過定量分析濃度變化才能檢測到。
2. 定量分析有助于發(fā)現(xiàn)假陽性或假陰性結果。
3. 對于那些孕前未做過基礎免疫狀況評估的孕婦，選擇兩個時間點（T1，T2）檢測 IgG 或 IgM 濃度（C1，C2），計算單位時間內(nèi)濃度變化梯度，能有效地發(fā)現(xiàn)機體受到病毒攻擊而發(fā)生的特異性免疫反應，但目前還沒有參考值，較常用的是 C2 /C1 ＞ 4 倍。所有這些必須以定量檢測為前提。
二、巨細胞病毒（CMV）篩查
問題 10：妊娠期為什么要做 CMV 篩查？
CMV 是宮內(nèi)感染最常見的原因，在活產(chǎn)兒中發(fā)病率為 0.2%-2.2%。感染是感音神經(jīng)性聽覺喪失和精神發(fā)育遲滯的常見原因之一。
對孕婦進行篩查可以幫助醫(yī)生了解孕婦的免疫狀態(tài)，對 IgG 陰性的孕婦進行預防妊娠期感染的健康教育，并進行動態(tài)監(jiān)測和觀察，防止發(fā)生初次感染。對 IgG 陽性的孕婦在孕早期和孕晚期進行病毒 DNA 復制監(jiān)測，防止復發(fā)感染通過胎盤造成先天感染，通過產(chǎn)道或乳汁造成新生兒感染。
盡管母親有免疫力（IgG 陽性 )，嬰兒也可能患先天性 CMV 感染。母親初次感染和復發(fā)感染都可導致胎兒有癥狀的 CMV 感染。某些有免疫力的母親其嬰兒先天 CMV 感染導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。
對孕婦進行篩查可以幫助醫(yī)生對孕婦感染類型做出診斷，以便選擇在有效時間對胎兒進行產(chǎn)前診斷。做到早發(fā)現(xiàn)、早干預。
問題 11：如何診斷妊娠期 CMV 初次和復發(fā)感染？
人體初次感染 CMV 后，病毒進入休眠期并潛伏在人體內(nèi)。這種病毒可以在人體內(nèi)被重新激活，稱為復發(fā)（繼發(fā)）感染。此外，具有免疫力的個體暴露于外源性新的病毒株可出現(xiàn)再感染。因此，復發(fā)或再感染被定義為宿主免疫狀態(tài)下病毒的間歇性分泌。這可能是由于內(nèi)源性病毒的重新活化或宿主暴露于外源性新病毒株。
復發(fā)感染和再感染不能通過血清學檢測加以區(qū)分，只能通過病毒分離和分子生物學方法檢測進行區(qū)分。美國 CMV IgG 陽性的健康女性 3 年內(nèi)有 1/3 會再次感染 CMV 新病毒株。
妊娠期血清學方法診斷 CMV 初次感染：
1.IgM 陽性 + IgG 定量檢測上升，15 天后轉為陽性，發(fā)生血清轉化 = 初次感染。
2.IgM 陽性 + IgG 低親和力（≤ 16 周）= 初次感染。如果孕前的免疫狀態(tài)未知，初次感染的診斷應基于特異性 IgM 抗體的檢出。然而，10% 的復發(fā)感染病例中也可檢出 IgM 抗體，并初次感染數(shù)月后血清中也可檢出 IgM 抗體。
因此，IgM 抗體陽性的人群可能包括孕前初次感染和復發(fā)感染兩種情況，還有 IgM 抗體陽性長期持有造成的假陽性。IgG 抗體親和力分析可幫助了解是否在 3 個月內(nèi)發(fā)生 CMV 感染，即若檢測結果為高親和力，可斷定初次感染是在 3 個月前發(fā)生，往往提示為既往感染; 若檢測結果為低親和力，則 CMV 初次感染在 3 個月內(nèi)的可能性很大，往往提示為急性初次感染。
病毒 DNA 的檢測可幫助我們發(fā)現(xiàn)病毒復制，但不能區(qū)別是復發(fā)感染還是初次感染，只有 IgG 抗體陽性者，才能出現(xiàn)復發(fā)感染。
通常親和力指數(shù)＜30%，則高度提示近期的初次感染（3 個月內(nèi)）。因此，妊娠期初次感染的血清學診斷主要依據(jù)血清轉化現(xiàn)象（之前血清反應陰性的孕婦出現(xiàn)特異性 IgG 抗體），或檢出病毒特異性 IgM 抗體并伴隨低親和力 IgG 抗體。孕婦如在孕前血清中檢出 IgG 抗體而沒有 IgM 抗體，而妊娠期出現(xiàn) IgG 抗體滴度的顯著升高及高 IgG 親和力（伴有或不伴有特異性 IgM 抗體的出現(xiàn)）可被認為是出現(xiàn)復發(fā)感染。
妊娠期非初次感染（復發(fā)和再次感染）的診斷：
1.IgM 陽性 + IgG 陽性 + 高親和力（≤ 16 周）= 非初次感染的可能性增加。
2.IgG 陽性且 IgM 陽性 / 陰性 + 高親和力（≤ 16 周）+ 尿 / 分泌物 / 血液中檢出 CMV（分離病毒或 PCR）= 非初次感染。
3.CMV 特異性 IgG 上升 4 倍 = 非初次感染
問題 12：什么是 CMV 先天性感染？先天性 CMV 感染有哪些后果？
先天性感染是由于 CMV 經(jīng)胎盤垂直傳播。孕婦初次或者繼發(fā)感染都可能垂直傳播給胎兒。初次感染后，妊娠期宮內(nèi)垂直傳播的概率為 30%-40%，而復發(fā)感染后這種概率僅為 1%。
但是 2009 年美國 CDC 發(fā)表的關于胎兒先天性缺陷的統(tǒng)計分析結果顯示，妊娠期復發(fā) CMV 感染率為 75%，CMV 感染導致的先天性缺陷占第 1 位。
其中妊娠期復發(fā) CMV 感染占主要因素，對孕前感染率高達 95% 的中國孕婦更是如此。10%-15% 的先天性感染的嬰兒會在出生時出現(xiàn)癥狀，包括宮內(nèi)生長遲緩、小頭畸形、肝脾腫大、淤斑、黃疸、脈絡膜視網(wǎng)膜炎、血小板減少癥和貧血。
這些嬰兒中 20%-30% 會死亡，這主要是由于彌漫性血管內(nèi)凝血、肝功異�；蚣毦貜透腥尽４蠖鄶�(shù)先天性 CMV 感染的嬰兒（85%-90%）在出生時不會出現(xiàn)癥狀或體征，但這些嬰兒中 5%-15% 會出現(xiàn)后遺癥，如感音神經(jīng)性聽覺喪失、精神運動發(fā)育遲緩和視覺障礙。
問題 13：怎樣進行胎兒 CMV 感染的產(chǎn)前診斷？
胎兒 CMV 感染的診斷應該基于羊水樣本的培養(yǎng)和 PCR 檢測。當孕婦被診斷為初次 CMV 感染時，應該在母體感染 7 周后并且在妊娠 20-21 周后進行羊膜腔穿刺術采集羊水進行實時定量 PCR 檢測病毒 DNA 載量，因為只有胎兒感染 5-7 周后，經(jīng)過腎臟病毒復制，分泌到羊水中的病毒量才可以達到檢測限。根據(jù)以往很多文獻報道，進行產(chǎn)前診斷操作的時間如果距離母體感染時間過近，其出現(xiàn)假陰性結果的風險不容忽視。
對于復發(fā)感染的病例（胎兒感染的風險較低）是否采取羊水病毒檢測尚未達成一致意見。然而，根據(jù)文獻報道，一些復發(fā)感染的病例也會出現(xiàn)嚴重的后遺癥。因此，即使對于復發(fā)感染的病例，我們也可以考慮通過羊膜腔穿刺術對胎兒 CMV 感染進行產(chǎn)前診斷。
問題 14：為什么不推薦通過檢測胎兒血 IgM 抗體或 DNA 對于胎兒感染進行診斷？
不僅是由于臍帶穿刺風險較高，還由于許多 CMV 感染的胎兒只有在妊娠晚期才會出現(xiàn)特異性 IgM 抗體，這使得臍帶穿刺檢測的敏感性很低。
妊娠 20-21 周，胎兒血 IgM 靈敏度為 50%-80%，胎兒血 DNA 靈敏度度 40%-90%，而羊水 DNA 特異性和準確性可達到 100%。
問題 15：為什么不推薦用孕婦血 CMV-DNA 檢測初次感染？
因為檢測初次感染孕婦血液中的 CMV-DNA 的陽性率為 33.3%，而 IgG 陽性健康婦女的血液中的 CMV-DNA 的陽性率也為 33.3%。所以用孕婦血液中 CMV-DNA 進行感染的診斷是不可靠的。
問題 16：胎兒診斷為 CMV 感染后如何處理？
由于 CMV 感染產(chǎn)前診斷局限于羊水檢測（如病毒分離和 PCR），不能預測胎兒出生時是否會出現(xiàn)癥狀。所以一旦胎兒感染得到診斷，孕婦應每隔 2-4 周進行系列超聲檢查，以便發(fā)現(xiàn) CMV 感染的征象，如宮內(nèi)生長遲緩、腦室擴張、小頭畸形、顱內(nèi)鈣化灶、腹水或胸腔積液、胎兒水腫、羊水過少或過多、腸管回聲增強，這些發(fā)現(xiàn)可能有助于預測胎兒的預后。
這種系統(tǒng)超聲檢查應在具有資質的產(chǎn)前診斷中心進行。胎兒高分辨率磁共振成像檢查可能有助于預后的評估，特別是當超聲發(fā)現(xiàn)有顱腦異常時。
然而，磁共振成像檢查是否能為我們提供胎兒 CMV 感染的有效信息，還有待進一步確定。已有一些研究對于羊水中病毒載量作為一個預后指標的臨床意義進行了報道，研究表明在有癥狀的胎兒中，羊水樣本中 CMV-DNA 載量值要明顯高于無癥狀的胎兒。
然而，這兩種群體中的載量值有很大部分的重疊。因此，羊水中 CMVDNA 的定量測定能否作為 CMV 感染的預后指標還有待于進一步證實。
三、風疹病毒（RV）篩查
問題 17：為什么希望懷孕的婦女在孕前接受抗體檢測？
風疹，也稱德國麻疹，屬兒童期疾病。未妊娠時通常表現(xiàn)為輕微自限性疾病。然而懷孕時病毒對發(fā)育胎兒可能有破壞性影響，與不可預知的流產(chǎn)和嚴重先天畸形有直接關系。
孕前接受抗體檢測可了解機體對 RV 是否有免疫力，如果沒有免疫力（IgG 陰性），可接種疫苗并于產(chǎn)生抗體后再懷孕。接種疫苗或自然獲得的免疫一般可保護胎兒免受宮內(nèi)感染。
問題 18：什么是先天性風疹綜合征（CRS）? 最常見的先天性缺陷和遲發(fā)的癥狀？
CRS 代表出生前感染 RV 的新生兒癥狀，胎兒為多器官系統(tǒng)受累。RV 通過胎盤垂直感染對發(fā)育胎兒有很大危害，導致自然流產(chǎn)、胎兒感染、死產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩。多數(shù) CRS 患兒表現(xiàn)為持續(xù)性的神經(jīng)運動缺陷，以后還可出現(xiàn)肺炎、糖尿病、甲狀腺功能障礙、進行性全腦炎。最常見的先天性缺陷和后來出現(xiàn)的癥狀見表 3。
表 3 風疹病毒感染出生時癥狀和遲發(fā)臨床表現(xiàn)
RV 感染胎盤后，通過正在發(fā)育胎兒的血管系統(tǒng)擴散，引起血管細胞病變和發(fā)育器官局部缺血。胎兒感染率和出生缺陷率與母體感染時孕周有關，見表 4。
當母體感染 / 暴露發(fā)生在孕早期，胎兒感染率約 80%，晚中期降至 25%，后期又增加，從孕 27-30 周感染率為 35%，至孕 36 周后感染率幾乎 100%。孕 11 周前感染先天缺陷率為 90%，孕 11-12 周為 33%，孕 13-14 周為 11%，孕 15-16 周為 24%，孕 16 周后為 0。
所以，母體感染后發(fā)生先天缺陷風險局限在妊娠 16 周前，孕 20 周后感染引起 CRS 的風險很小，孕后期感染唯一的后遺癥可能是胎兒發(fā)育遲緩（FGR）。受精前后母體感染也不增加 CRS 風險。所以有關胎兒風險和處理的咨詢必須個體化。
接種疫苗或自然獲得的母體免疫一般可保護胎兒免受宮內(nèi)感染，然而也有母體再次感染患 CRS 的報道。所以，有先天性感染臨床癥狀的胎兒或新生兒應考慮 CRS 的可能。孕 12 周后母體再感染時無 CRS 病例報道。
表 4 孕期風疹病毒感染與胎兒感染和出生缺陷的關系
問題 20：如何診斷母體 RV 感染？
準確診斷妊娠期原發(fā)性 RV 是必須的，需要血清學試驗，因為很多病例是亞臨床表現(xiàn)。通過血清學方法測定 RV 特異性 IgG、IgM 是一種簡便、敏感、準確的方法，診斷如下：
1. 急性和恢復期血清樣本 RV IgG 抗體滴度增加 4 倍。
2.RV 特異性 IgM 抗體陽性。孕婦血 IgM 陽性同時還要有血清學轉換指標，即出現(xiàn) IgG 由陰性轉變成陽性�；蛘咴袐D血 IgM（+）同時還要出現(xiàn) IgG 抗體連續(xù)雙份血清出現(xiàn) 4 倍增高（15 天 -1 個月間）。
3.RV 培養(yǎng)陽性（患者臨床樣本的病毒分離培養(yǎng)）。血清學試驗最好在皮疹出現(xiàn)的 7～15 天內(nèi)檢測，2-3 周后重復檢測一次。
問題 21：可以診斷胎兒 RV 感染嗎？
目前還沒有成熟穩(wěn)定的診斷方法。有少量報道 RV 特異性 PCR 檢測 CVS 樣本用于宮內(nèi) RV 的產(chǎn)前診斷。該報道證實絨毛樣本優(yōu)于羊水樣本，因為絨毛可在孕早期 10-12 周取材，而羊水需要在孕 18-20 周取材，臍血需要在孕 28 周取材，此時檢測胎兒感染已沒有太大意義了。
超聲診斷 CRS 極其困難，生物測量有助于診斷 FGR，但不是診斷 CRS 的好工具，因為 RV 引起的畸形性質不同，表現(xiàn)出生長遲緩的胎兒應該考慮是否有先天性病毒感染，包括 RV。
問題 22： 孕婦出現(xiàn)風疹樣疾病的跡象或癥狀，最近接觸到 RV 怎么辦？
孕婦 RV 暴露時必須依據(jù)暴露時孕周、免疫狀態(tài)進行個體化處理。確診孕婦急性 RV 感染經(jīng)常是很難的，臨床診斷不可靠，大量病例是亞臨床表現(xiàn)，并且臨床特征與其他疾病非常相似。圖 3 顯示對暴露孕婦或與風疹相似癥狀的孕婦的處理指南。如果孕婦有與風疹類似癥狀或近期暴露于 RV，應該確定孕周和免疫狀態(tài)。
對暴露于 RV 5 周后或出現(xiàn)皮疹 4 周后就診的孕婦，診斷很困難。如 IgG 抗體陰性，那么患者對 RV 敏感。因此，沒有近期感染的證據(jù)。如果 IgG 抗體陽性，說明以前有感染，這時抗體水平低，提示是遠期感染，但確定感染時間和胎兒感染風險很難，建議測定 IgM 或重復測定 IgG 抗體，了解是否有顯著的升高或下降。
問題 23：懷孕時能否接種疫苗？孕早期不小心接種疫苗或接種后立即懷孕了需要終止妊娠嗎？
風疹疫苗接種禁忌證有發(fā)熱、免疫缺陷、新霉素過敏和懷孕。風疹疫苗病毒可能通過胎盤感染胎兒。但是，對孕早期不小心接種風疹疫苗的孕婦其子代患有 CRS 的病例還未見報道。
所以對這樣孕婦不建議終止妊娠。根據(jù)疫苗對胎兒的潛在風險，建議婦女接種后 28 天再懷孕。
問題 24：為什么妊娠期只篩查 RV IgM 抗體會得出錯誤的結果？
因為會出現(xiàn)非急性感染陽性，其原因主要有兩方面：
1. 真陽性：患者持續(xù)多年 IgM 表達，往往 IgM 水平保持較低的穩(wěn)定水平，常伴有 IgG 陽性。
2. 假陽性：檢測方法的特異性受限。RV IgM 抗體參考值范圍的確定由已知陰、陽性標本確定的。如圖 4 所示，紅線下方區(qū)域是交叉重疊區(qū)，是不能用參考方法解釋的區(qū)域，大約有 3%-5% 的會出現(xiàn) IgM 假陽性問題，如果不用定量的方法我們不能區(qū)分真假陽性。造成這種情況的原因主要是 RF 干擾、交叉反應、多克隆刺激等。
問題 25：妊娠期風疹病毒篩查時出現(xiàn) IgM 抗體陽性應如何處理？
妊娠期風疹病毒篩查 IgM 抗體陽性可按圖 5 流程處理。
問題 26：為什么說預防是避免 CRS 的最好策略？
孕婦 RV 感染對發(fā)育胎兒有破壞性影響，預防的關鍵是所有嬰兒普遍接種疫苗，并對孕前篩查婦女中高危人群給予免疫接種。盡可能診斷出感染病例。妊娠早、中期，包括 IgG 陽性孕婦盡可能避免接觸 RV。
對發(fā)生在 16 周之前的原發(fā)感染，應該向孕婦提供咨詢，告知垂直傳播的風險和提供終止妊娠的建議。但是，對于感染的胎兒沒有宮內(nèi)治療方法。因此，預防仍然是避免 CRS 的最好策略。
四、弓形體篩查
問題 27：為什么孕婦要進行弓形體感染篩查？
1. 在妊娠期間弓形體的急性感染可嚴重影響胎兒和新生兒健康。如果攝取了污染的沒有煮熟的肉類或食用了污染的食物和水，可導致弓形體急性感染的發(fā)生。
2. 胎兒感染弓形體幾乎都是通過孕婦的原發(fā)感染所致，可導致胎兒視覺和聽覺喪失，智力和精神運動能力發(fā)育阻滯，癲癇發(fā)作，血液系統(tǒng)異常，肝脾腫大，甚至死亡。
3. 弓形體傳染給胎兒常發(fā)生于孕婦在妊娠期間無任何病史、未吃過未煮熟的肉食、未接觸過貓的情況。因此，確定是否對孕婦進行血清學檢測不能僅依靠臨床（如出現(xiàn)或未出現(xiàn)癥狀）或流行病學情況（如是否與弓形體有接觸）。
對孕婦進行系統(tǒng)的教育和血清學檢查，是預防感染及診斷和早期治療胎兒感染行之有效的方法，原因為弓形體感染通常是隱匿的。實踐證實對胎兒和 1 歲以內(nèi)嬰兒的治療，對于改善臨床癥狀最有效。所有的孕婦應盡早（妊娠前 3 個月最為理想）進行弓形體的 IgG 和 IgM 抗體血清學檢查。
問題 28：胎兒感染弓形體是孕婦初次感染還是復發(fā)感染造成的？
發(fā)生胎兒感染主要是因為孕婦在懷妊娠期間初次感染了弓形體。少數(shù)情況下是因為孕婦有慢性感染，由于自身免疫缺陷（如艾滋病患者或應用皮質激素治療的患者）的原因，出現(xiàn)弓形體激活，造成先天性感染。
問題 29：胎兒和新生兒感染與母體感染有何關系？
隨著孕周的增加，垂直傳播的可能性也增加，見表 5. 孕早期感染的孕婦，其感染的新生兒的臨床癥狀更加嚴重，見表 5.
問題 30：哪些孕婦是弓形體感染高風險群體？樣確定？
孕前和妊娠期檢測弓形體 IgG 陰性或 IgM 陰性，顯示該婦女還沒有被弓形體感染為發(fā)生妊娠期初次感染的高風險群體，在懷妊娠期間有獲得初次感染和傳染給胎兒的危險。因此，支持對高風險婦女在懷妊娠期間進行 IgG 和 IgM 抗體血清學檢查。
對于血清學檢查陰性的婦女，最好在孕早期每個月檢查一次，以后每 3 個月檢查一次。確定高風險的篩查應在妊娠早期，越早越好，對臨床提供的幫助就越大。在孕中期得到的檢測結果經(jīng)常不能確定在孕早期是否有感染。
問題 31：妊娠期弓形體感染篩查處理流程及臨床解釋？
1. 關于弓形體的處置，在妊娠期間可向專家咨詢。
2. 考慮將樣品送到參比實驗室。
3. 用乙酰螺旋霉素或乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸進行治療。
4. 羊水 PCR 檢測應在孕 18 周（不能提前）或 18 周之后。當孕周＞18 周時，應慎重權衡檢測風險和對胎兒感染診斷的好處。
5. 妊娠期弓形體感染篩查和處理流程見圖 6，臨床解釋見表 6. 在美國可使 IgM 陽性孕婦減少 50% 的不必要流產(chǎn)。
表 6 臨床（非參比）實驗室弓形體血清學試驗結果的解釋
注：* 示在懷孕的末 3 個月出現(xiàn)這種情況時不太好解釋，盡管這種情況與妊娠前感染相符，但在一些患者中，這種結果可反映出是在妊娠早期感染，在相對短的一段時間內(nèi)，通常伴隨 IgM 抗體滴度的升高和檢測下限的降低
問題 32：不論是在妊娠前還是在妊娠中期，IgM 抗體陽性都不能認為就是近期感染？
IgM 抗體結果陽性不能認為就是近期感染。急性期感染的 IgM 抗體可存在 1 年以上，多數(shù)查出 IgM 抗體陽性的孕婦其感染發(fā)生于很久之前，已經(jīng)超出了對胎兒有影響的時期。
這些患者是慢性感染。Jose 連續(xù)檢測了 100 例其他實驗室檢測 IgM 抗體陽性而送到 PAMF-TSL 參比實驗室的血清樣品，PAMF-TSL 參比實驗室的確證實驗證實 62% 的這些血清樣品 IgM 抗體是陰性的。
附加實驗證實這些感染是遠期感染而不是近期感染。IgM 抗體陽性的檢測結果最大的價值在于它強調(diào)了近期感染的可能性，因此需要在參比實驗室進一步確證。
問題 33： 參比實驗室弓形體抗體檢測結果的最終解釋有幾種可能性？
參比實驗室血清學試驗結果的最終解釋有 3 種可能性：
1. 試驗結果符合近期感染，提示該患者懷孕后獲得感染，但也不能排除即將受孕時感染。
2. 試驗結果符合受孕前的遠期感染。
3. 試驗結果不確定，需要進一步血清學試驗平行檢測。
問題 34：弓形體 IgG 親和力試驗有何臨床意義？
弓形體 IgG 親和力實驗一般在參比實驗室應用。感染后高親和力的 IgG 抗體至少在孕 12-16 周才出現(xiàn)（具體時間依賴應用的實驗方法）。出現(xiàn)高親和力抗體提示感染至少出現(xiàn)在 16 周以前。因此，妊娠第 1 個月的孕婦，不管 IgM 抗體試驗的結果，高親和力的 IgG 試驗結果提示胎兒基本上不會感染先天性弓形體。
對于妊娠＞16 周的孕婦，高親和力實驗結果對于確定感染至少在妊娠早期 12-16 周之前是非常有用的，在這種情況下，與妊娠晚期感染相比，弓形體傳染給胎兒的比例是很低的，但對胎兒的致命損傷的可能性是很大，見表 5，羊水 PCR 的陰性預測值會很高，見表 7。
表 7 母親感染的孕周與胎兒感染和羊水 PCR 的關系
注：不管懷孕幾周，陽性預測值都為 100%，數(shù)據(jù)來自文獻。NA：不可應用。a：通過血清轉化法檢測 270 例孕婦，以確定母源感染，其中 261 例（97%）應用乙酰螺旋霉素治療。b：1 年之后，通過弓形體 IgG 抗體的存在來診斷先天性感染
需特別注意的是初次感染之后，低親和力或不確定的試驗結果可能存在幾個月或者 1 年多，由于這個原因，不能單獨使用弓形體 IgG 親和力實驗來確定是否是近期感染。實際上，如果血清樣品中，具有低親和力或者臨界值親和力抗體，IgM 抗體試驗結果陰性，提示遠期感染。如果單獨使用，IgG 親和力試驗是沒有用的，甚至可能造成誤導。
問題 35：妊娠期懷疑弓形體初次感染，怎樣進行胎兒感染診斷？
孕 18 周（最適時間）或稍晚階段的羊水弓形體 DNA 的 PCR 擴增已被成功應用于先天性弓形體病的產(chǎn)前診斷。在妊娠早期進行羊水檢查對胎兒有較高風險，而且也無必要。數(shù)據(jù)顯示，在孕 17-21 周檢測具有最高的靈敏度和最好的陰性預測值（不管懷孕幾周，陽性預測值都為 100%）。
超聲主要應用于孕婦被懷疑或診斷為孕前短時間（3 個月）內(nèi)急性感染。超聲能顯示胎兒畸形，包括腦水腫，大腦或肝臟鈣化，脾大和腹水等。
問題 36：乙酰螺旋霉素治療妊娠期弓形體感染何時開始？
一旦懷疑有急性感染，而感染發(fā)生在孕 18 周之內(nèi)或懷孕前短時間內(nèi)，要阻止寄生蟲的垂直傳播，美國和歐洲的一些學者認為乙酰螺旋霉素是首選藥物。
問題 37：何時聯(lián)合使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸治療弓形體感染？
如果羊水 PCR 的陽性結果證實胎兒感染，在孕 18 周或在此之后，推薦使用乙胺嘧啶，磺胺嘧啶，甲酰四氫葉酸等（如果患者已經(jīng)應用了乙酰螺旋霉素，則推薦改為聯(lián)合用藥）。乙胺嘧啶有致畸作用，因此不能在孕 18 周之前聯(lián)合用藥（在歐洲的一些中心，聯(lián)合用藥可以早到孕 14-16 周）。
由于孕 18 周以后垂直傳播的比例很高，如果孕 18 周以后感染弓形體，也推薦使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸，以阻止胎兒感染的發(fā)生。
如果垂直傳播已經(jīng)發(fā)生，則準備對胎兒進行治療。這時乙胺嘧啶不能早期應用，因為該藥有潛在的致畸作用。乙酰螺旋霉素這種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能降低垂直傳播的概率。然而，還沒有進行設計周密的研究。已經(jīng)報道這種保護對于孕早期感染比較有效。
該研究參照歷史對照，先天性感染的概率被降低了 60% 左右。乙酰螺旋霉素不能迅速地通過胎盤，因此對胎兒感染的治療效果不會很好。沒有證據(jù)顯示乙酰螺旋霉素有致畸作用，見表 8.
因為在理論上，孕婦孕早期的感染可以在孕晚期傳染給胎兒，因此，即使羊水 PCR 結果為陰性，乙酰螺旋霉素也應該一直用到分娩。對胎兒有很高感染風險的孕婦，或者胎兒的感染已得到證實，孕 18 周以后單純應用乙酰螺旋霉素治療的方案應轉變?yōu)橐野粪奏ぁ⒒前粪奏�、甲酰四氫葉酸聯(lián)合用藥。用藥必須在醫(yī)學專家指導下應用。
表 8 妊娠期間被懷疑或被確定弓形體感染的孕婦的用藥
注：FDA：美國食品藥品監(jiān)督管理局。
a：PaloAltoMedicalFoundationToxoplasmaSerologyLaboratory，telephonenumber（650）853～4828，orUS（Chicago，IL）NationalCollaborativeTreatmentTrialStudy，telephonenumber（773）834～4152.
b：葉酸不能作為甲酰四氫葉酸替代品
問題 38：孕前感染過弓形體（IgG 抗體陽性）還需做產(chǎn)前診斷和抗弓形體治療嗎？
孕前明確感染弓形體或血清學檢測顯示很久之前（孕前）感染過弓形體，孩子患先天性弓形體病的概率很�。ń咏� 0），因此應用乙酰螺旋霉素或乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸治療，以及進行胎兒是否感染的產(chǎn)前診斷都是沒有必要的，除非母親免疫功能有缺陷。
問題 39：每個疑似弓形體感染病例（育齡婦女、孕婦及基層醫(yī)生）與專家咨詢討論可獲得哪些信息？
1. 弓形體檢測方法的選擇。
2. 檢測結果的正確解釋。
3. 對孕婦和胎兒進行產(chǎn)前診斷。
4. 給出個體化的治療方案。
問題 40：具有免疫缺陷的患者孕前感染過弓形體怎樣處置？
合并感染 HIV 和弓形體的孕婦有弓形體再激活和發(fā)展為弓形體病，如弓形體腦炎、肺炎等和（或）將寄生蟲傳遞給后代的風險。
HIV 感染的孕婦不適于進行羊水 PCR 的檢測，因為在羊水穿刺的過程中有可能將 HIV 傳遞給胎兒。
非 HIV 感染有免疫缺陷的弓形體慢性感染（也可以是妊娠期間感染）的孕婦可考慮行羊水 PCR 檢測。對于所有的弓形體慢性感染又有免疫缺陷的孕婦，每個月都要做一次超聲檢查。
問題 41：近期感染了弓形體，什么時間懷孕安全？
育齡婦女明確感染弓形體之后，考慮到有傳遞給后代的風險，經(jīng)常會問她們什么時間懷孕安全。關于這個問題目前還沒有確切的資料。保守的建議是這樣的婦女等 6 個月（從急性感染被確診或記錄開始算起）以后再懷孕。每個患者最好都要進行專家咨詢。
五、單純皰疹病毒（HSV）篩查
問題 42：妊娠前和妊娠期單純皰疹病毒（HSV）篩查的目的是什么？
妊娠期 HSV 血清學篩查可以明確孕婦是否感染病毒。而妊娠前和妊娠期 HSV 對比篩查是為了確定初次感染還是復發(fā)感染，以便提供治療和干預的依據(jù)，目的是預防新生兒感染。妊娠期實驗室檢查后的處理流程，見圖 7.
問題 43：妊娠期 HSV 感染特點？
1. 一經(jīng)感染終身攜帶，病毒潛伏在神經(jīng)節(jié)，是一種嗜神經(jīng)皰疹病毒。
2. 孕早、中期發(fā)生初次感染造成胎兒感染的概率極低，孕早期篩查意義不大。HSV 經(jīng)血－胎盤導致胎兒畸形罕見，表現(xiàn)為頭小畸形癥，肝脾腫大，胎死宮內(nèi)（IUFD），胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）。
3.HSV 感染主要是通過產(chǎn)道感染新生兒。
4. 妊娠期 HSV 感染主要是初次感染。先前 IgG 陽性對新生兒感染 HSV 保護作用很弱。
5. 新生兒感染率：孕婦初次感染＞復發(fā)感染。
6. 嬰兒在娩出過程中感染 HSV，其中 60%-80% 之前并無生殖器皰疹感染史或性伴無生殖器皰疹史。
7.70% 的母親直到發(fā)現(xiàn)新生兒被感染后才知道自己被感染了。
8. 無論 HSV-1 還是 HSV-2 型都可導致生殖器皰疹感染（高達 50% 的生殖器皰疹初次感染是由 HSV-1 造成的，但是復發(fā)和亞臨床感染的病毒脫落主要是 HSV-2 導致的）。妊娠晚期無論初次感染了 HSV-1 還是 HSV-2，對新生兒的感染風險都是 30%～50%。
問題 44：新生兒 HSV 感染？先天性 HSV？
新生兒 HSV 感染是指在臨近分娩或分娩時，新生兒通過接觸產(chǎn)婦生殖道病毒獲得感染。在極少數(shù)情況下，也可能發(fā)生醫(yī)源性感染或者產(chǎn)后經(jīng)過嬰兒口腔或破損的皮膚感染病毒，HSV 感染明確診斷需要在分娩結束 48 小時以后，這對于鑒別新生兒與先天性 HSV 感染十分重要。先天性 HSV 感染罕見，在宮內(nèi) HSV 通過胎盤感染胎兒。
問題 45：生殖器皰疹感染分幾種？
初次感染，患者首次暴露于 HSV-1 型或者 HSV-2 型病毒，之前未接觸過任意一種或兩種病毒，沒有免疫性（無 HSV-1 或 HSV-2 抗體）。
非初次感染首次發(fā)作，患者首次臨床確診 HSV 感染發(fā)作，但在之前患者感染 HSV-1 或者 HSV-2 型病毒過程中體內(nèi)已產(chǎn)生相應抗體。
癥狀復發(fā)，指有明顯的臨床表現(xiàn)，確診患者感染 HSV 病毒并產(chǎn)生抗體，之后再次發(fā)作。
問題 46：HSV 血清學檢測應注意哪些問題？
進行血清學檢測應注意如下問題：
1. 建議對所有懷疑有 HSV 感染的孕婦使用直接檢測病毒的方法（I-A）。但是，對有復發(fā)感染史或非典型生殖道疾病史者直接檢測病毒方法結果可以為陰性（Ⅲ，B）。
2.HSV-2 抗體可診斷生殖器皰疹;HSV-1 抗體不能區(qū)分是生殖道還是口咽感染。
3.HSV-2 型 IgG 陰性，HSV-1 型 IgG 陽性，應考慮是一種不常見的復發(fā)性生殖道感染。
4. 首發(fā)生殖器皰疹，應區(qū)分初次感染和既往感染（Ⅲ，B）。癥狀出現(xiàn)時，由于還沒有產(chǎn)生針對該病毒的 HSV 的 IgG（與生殖器病變檢測到的類型是一致的），應在隨訪時找到原發(fā)性感染的血清轉換的證據(jù)。
5. 初次感染型特異性 HSV 抗體可在癥狀出現(xiàn) 2 周 -3 個月后檢測到。凡有臨床癥狀，應隨訪取樣測定證實血清學轉換（IIa-B）。
6. 由于早期感染患者缺乏 IgG 抗體，所以檢測單純皰疹病毒 IgM 抗體能提高早期感染檢出率（Ⅱb-B）。但是由于 HSVIgM 在復發(fā)感染時可以出現(xiàn)陽性，在初次感染時可能出現(xiàn)陰性，它是非病毒型特異抗體。
7. 目前尚無 FDA 認可的 HSVIgM 分型試劑盒，而用于鑒別急性 HSV 感染的真正可信的分型檢測方法應為 PCR 技術的分子生物學方法。
問題 47：妊娠晚期發(fā)生 HSV 原發(fā)感染如何處置？
在妊娠晚期，孕婦原發(fā)感染 HSV，對新生兒的影響最為嚴重。在這種情況下，由于產(chǎn)婦不能在分娩前產(chǎn)生足夠的 IgG 抗體，嬰兒缺乏來自母體 IgG 的被動免疫保護。此時，有 30%～50% 的新生兒會感染 HSV。
問題 48：孕婦分娩期間復發(fā) HSV 感染如何處置？
當分娩期間發(fā)現(xiàn) HSV 復發(fā)感染，有前驅癥狀或病變，醫(yī)師應推薦產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，即使病變的位置遠離外陰（比如臀部或大腿），因為宮頸和陰道均可能排泌病毒。理想的狀態(tài)下，為了預防感染，剖宮產(chǎn)應在破膜 4 小時內(nèi)進行。
如果分娩已經(jīng)發(fā)動，選擇剖宮產(chǎn)很可能對降低感染率沒有任何幫助。另外一種情況下，在陰道 HSV 復制活躍合并胎膜破裂延遲時，剖宮產(chǎn)的保護作用也未被證實。
問題 49：妊娠期 HSV 血清學分型有臨床意義嗎？
無論 HSV-1 還是 HSV-2 型都可產(chǎn)生生殖器部位的皰疹，都可造成新生兒感染。目前臨床治療策略上不會因為分型而有所不同，也不會因 HSV 感染的部位不同或根據(jù)組織器官不同而做相應的治療改變，而且就生殖器部位的皰疹，HSV-1 型所占比例也很高，可達 1/3。
所以分型檢測不是必需的，當然分型檢測可提供一定的參考信息，但應采用 PCR 技術的分型，才最為可靠。
問題 50：妊娠期復發(fā)的 HSV 感染如何處置？
當妊娠時間＜36 周孕婦發(fā)生 HSV 復發(fā)感染，即使臨床癥狀嚴重也不應使用抗病毒治療。而臨床癥狀十分嚴重，抗病毒治療無法避免時，治療也應考慮個體化方案。當妊娠時間＞36 周后使用抗病毒治療可以降低其傳染性，緩解臨床癥狀，降低剖宮產(chǎn)率。
在缺乏大量臨床安全研究數(shù)據(jù)的情況下，懷孕婦女只有出現(xiàn)抗病毒治療指征時，才可使用阿昔洛韋和伐昔洛韋。
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