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實(shí)驗(yàn)室在急性和慢性心血管疾病管理中扮演的角色已經(jīng)發(fā)生了變化。當(dāng)前心肌標(biāo)志物是進(jìn)行急性心臟疾病診斷和管理的核心。心肌肌鈣蛋白的檢測(cè)，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）已整合進(jìn)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的再定義[1]和定義[2]中，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）也將其視為疑似急性非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevation myocardial Infarction，NSTEMI）管理的核心[3]。

早期例證中最終診斷排除AMI和推定診斷為不穩(wěn)定型心絞痛的病人中約1/3存在可檢測(cè)的肌鈣蛋白，而該可檢測(cè)的肌鈣蛋白與不良預(yù)后相關(guān)，這是cTnT和cTnI檢測(cè)轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)[4,5]。心肌肌鈣蛋白檢測(cè)在診斷和預(yù)后上有明顯優(yōu)勢(shì)，但比心肌酶學(xué)檢查昂貴（通常貴10~50倍）。為了彌補(bǔ)檢測(cè)成本，肌鈣蛋白檢測(cè)被認(rèn)為是心臟科和急診科的“黃金門(mén)票”。心肌肌鈣蛋白具有心肌特異性，因此可以可靠地診斷AMI，并且只需要在胸痛發(fā)作/入院10~12h檢測(cè)一次。肌鈣蛋白檢測(cè)很受歡迎，但有些人認(rèn)為這樣一來(lái)忽略了臨床醫(yī)生的判斷。正常健康個(gè)體中無(wú)法檢測(cè)到肌鈣蛋白，這時(shí)肌鈣蛋白檢測(cè)相對(duì)不那么敏感，現(xiàn)已優(yōu)化決定限以等效基于WHO對(duì)AMI的原始標(biāo)準(zhǔn)的診斷。因此，從這個(gè)方面上肌鈣蛋白的聲明得到了調(diào)整，肌鈣蛋白時(shí)代到來(lái)了。雖然主流觀(guān)點(diǎn)是腎衰竭時(shí)肌鈣蛋白會(huì)升高，但仍然存在關(guān)于檢測(cè)間相對(duì)差異的爭(zhēng)論。腎衰竭時(shí)cTnT和cTnI會(huì)升高，這是不可忽視的[6]。而被忽視的是心臟死亡尤其是心源性猝死，是腎衰竭患者最常見(jiàn)的死亡原因[7]。

肌鈣蛋白的原始檢測(cè)方法經(jīng)過(guò)逐步地發(fā)展和改進(jìn)而成為當(dāng)前的高敏（high-sensitivity，hs）檢測(cè)。hs檢測(cè)不是檢測(cè)肌鈣蛋白的新形式。高敏肌鈣蛋白的定義是在參考人群中第99百分位值處的變異系數(shù)（CV）低于10%且低于第99百分位值的檢出率超過(guò)50%[8]。提高分析性能的趨動(dòng)力一部分來(lái)自于廠(chǎng)商希望提高分析性能，更重要的則是心肌梗死進(jìn)行了重新定義。原始的再定義文件規(guī)定將第99百分位值作為決定限并建議第99百分位值處的變異系數(shù)（CV）≤10%[1]。只有通用定義明確地定義肌鈣蛋白升高或降低（增量變化）[2]。檢測(cè)靈敏度的提高也擴(kuò)大了臨床條件范圍，在無(wú)AMI的患者中檢測(cè)到肌鈣蛋白升高。正如急診醫(yī)生鮑勃杰西所說(shuō)“當(dāng)肌鈣蛋白具有很差的檢測(cè)性能時(shí)它是很有用的試驗(yàn)，但現(xiàn)在它具有很好的檢測(cè)性能，而其是很差的試驗(yàn)”[9]。

然而，必須記住的是不論病因是什么，肌鈣蛋白升高是預(yù)后性指標(biāo)。有明確病理診斷的急性情況中如肺栓塞，肌鈣蛋白升高的患者預(yù)后不良[10]。相同地，在急癥重癥監(jiān)護(hù)下，肌鈣蛋白升高也與預(yù)后不良相關(guān)[11,12]。慢性疾病也是這樣，心臟衰竭[13,14]或腎功能損害[15,16]的患者肌鈣蛋白升高也與長(zhǎng)期預(yù)后不良相關(guān)。人群研究中，肌鈣蛋白升高超過(guò)第99百分位值與亞臨床疾病相關(guān)[17,18]，并且有更高的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)[19-21]。有一種看法認(rèn)為肌鈣蛋白轉(zhuǎn)換成hs檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了更多肌鈣蛋白升高的患者，但這種升高可能并沒(méi)有臨床意義。當(dāng)前已經(jīng)表明降低診斷閾值能更好地識(shí)別具有重大風(fēng)險(xiǎn)的患者，使其從治療中受益[22，23]，同時(shí)診斷為MI的患者數(shù)量沒(méi)有明顯增加[24]。高敏肌鈣蛋白檢測(cè)提高了女性AMI的檢出率[25]。此外，經(jīng)常被忽略的一點(diǎn)是多數(shù)出現(xiàn)胸痛的患者其肌鈣蛋白測(cè)量值在參考區(qū)間內(nèi)。肌鈣蛋白在第99百分位值內(nèi)表明預(yù)后良好；而肌鈣蛋白超過(guò)第99百分位值表明患者有潛在疾病。可能未必是AMI，但仍然需要對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。

一、使用敏感和高敏肌鈣蛋白檢測(cè)對(duì)胸痛患者進(jìn)行鑒別診斷的策略

使用敏感和高敏肌鈣蛋白檢測(cè)對(duì)胸痛患者進(jìn)行鑒別診斷的策略可以分為3類(lèi)：基于第99百分位的策略、利用改進(jìn)的分析不精密度的策略和基于新決定閾值的策略。

1.傳統(tǒng)的第99百分位策略

這是一個(gè)大部分臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室熟悉的概念，并且已經(jīng)整合進(jìn)MI的再定義和通用定義中。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)療卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）原先推薦入院/胸痛發(fā)作10-12h測(cè)一次肌鈣蛋白，反應(yīng)了經(jīng)濟(jì)和分析性能要求。后來(lái)指南推薦入院和胸痛6-9h測(cè)量。最初的出版物使用敏感肌鈣蛋白的檢測(cè)，顯示敏感肌鈣蛋白對(duì)入院患者有良好的診斷準(zhǔn)確度（受試者工作曲線(xiàn)下面積為0.96），且檢測(cè)性能不受采樣時(shí)間約束[27,28]。然而此處有警告。在當(dāng)時(shí)診斷不與作為參考標(biāo)準(zhǔn)的高敏檢測(cè)或第99百分位值的傳統(tǒng)檢測(cè)相比較，且樣本組包含了有ST段抬高M(jìn)I的患者。使用入院和胸痛3h樣本是由ESC首先推薦的，后來(lái)，遵從NICE的證據(jù)和成本效益評(píng)估[30]。此處也有警告。在以高敏肌鈣蛋白作為參考診斷一部分的一項(xiàng)研究中表明在一個(gè)大型前瞻性觀(guān)察系列中對(duì)于最終診斷為MI有100%靈敏度的只有在癥狀發(fā)作8h內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)（通常是入院6h）[31]。NICE的評(píng)估不僅關(guān)注診斷準(zhǔn)確度，也將成本效益考慮在內(nèi)。因此既然應(yīng)該應(yīng)用3h診斷策略，那么它也應(yīng)作為適當(dāng)臨床評(píng)估的一部分。對(duì)于某些患者，即使其3h肌鈣蛋白值”正�！保�可能也需要進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)或住院。

2.改進(jìn)的第99百分位策略

澳大利來(lái)急診醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)此做過(guò)積極的調(diào)查。他們發(fā)現(xiàn)由結(jié)構(gòu)化臨床評(píng)估正式確定的低風(fēng)險(xiǎn)組和使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具再結(jié)合入院和胸痛2h肌鈣蛋白檢測(cè)可以快速排除MI[32-36]。這里強(qiáng)調(diào)的不僅僅是MI的診斷，還要識(shí)別出未來(lái)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，他們能順利出院且在30天內(nèi)不會(huì)重新入院。因此該策略不能保證100%檢出所有AMI患者，但能識(shí)別會(huì)重新入院的患者。使用這種策略時(shí)，若使用的是高敏肌鈣蛋白檢測(cè)而不是傳統(tǒng)的敏感檢測(cè)，則該隊(duì)列會(huì)延伸到具有相同診斷效率的高風(fēng)險(xiǎn)人群[37]。使用2h肌鈣蛋白增量變化進(jìn)一步深入研究表明結(jié)合2h肌鈣蛋白增量變化和第99百分位值可得到對(duì)該人群的最佳診斷性能[38]。

3.利用改進(jìn)的分析不精密度的策略

該策略是以結(jié)合使用有決定閾值的肌鈣蛋白增量變化，通常位于第99百分位附近，從而有能力確定或排除急性心肌損傷為基礎(chǔ)的�；颊吒鶕�(jù)入院時(shí)和1h后肌鈣蛋白的檢測(cè)值再結(jié)合1h肌鈣蛋白增量變化值而分成這3類(lèi)。對(duì)于肌鈣蛋白低于第99百分位或決定限且沒(méi)有增量變化的患者可排除AMI。對(duì)于有一個(gè)值超過(guò)限值且有增量變化的劃入AMI，對(duì)于沒(méi)有超過(guò)限值且有顯著增量變化或有超過(guò)限值但沒(méi)有增量變化的劃入中介范疇，需要進(jìn)一步調(diào)查。使用決定限為12ng/L的肌鈣蛋白T和增量變化為3ng/L進(jìn)行診斷的初始研究聲稱(chēng)其靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值為100%。之后一項(xiàng)多中心研究證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)雖然有較低的靈敏度[40]，但已經(jīng)有高敏cTnI的類(lèi)似研究[41]。這些研究結(jié)果具有廣泛的應(yīng)用潛力，并且已經(jīng)納入ESC指南中[42]。事實(shí)上，雖然關(guān)注點(diǎn)集中在A(yíng)MI上，但是規(guī)則劃入和劃出的是急性心肌損傷而不是AMI，還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。

4.心肌肌鈣蛋白的新決定閾值

上述策略是傳統(tǒng)的，基于通用定義，目的在于診斷。而新決定閾值是以在短期隨訪(fǎng)中（通常是30天）用肌鈣蛋白水平預(yù)測(cè)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的能力為基礎(chǔ)，因此用于預(yù)后而非診斷。其目的是定義一個(gè)肌鈣蛋白低值，通常位于該檢測(cè)的決定限處或其附近，從而在第一次入院時(shí)排除臨床顯著心肌損傷，因此在第一次入院時(shí)取樣檢測(cè)一次。該法對(duì)高敏cTnT[43,44]和 cTnI[45]都是有效的，其靈敏度分別為99.8%[43]和99.9%[45]，但必須記住該策略有一定的誤診率且其靈敏度達(dá)不到100%。此外，該策略對(duì)于早期發(fā)作的患者不太有效（梗死發(fā)作后不到2h），而且必須結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分層和臨床判斷。

二、高敏檢測(cè)用于慢性疾病管理

高敏肌鈣蛋白檢測(cè)可以提供健康人群和患有慢性疾病人群的預(yù)后信息，這一點(diǎn)有據(jù)可查，如前所述，應(yīng)支持使用肌鈣蛋白對(duì)急性胸痛患者做出診斷決策。那么肌鈣蛋白檢測(cè)是否能用于監(jiān)控治療效果。當(dāng)前對(duì)于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具性能較差，有證據(jù)表明增加高敏cTn檢測(cè)可以改善風(fēng)險(xiǎn)分層[46,47]。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，一組使用普伐他汀的樣本組分析顯示位于基線(xiàn)處的肌鈣蛋白值（用高敏cTnI法檢測(cè)）可以在隨訪(fǎng)時(shí)預(yù)測(cè)心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)[48]。此外，在隨機(jī)治療組中，cTnI降低時(shí)與那些cTnI升高的相比其風(fēng)險(xiǎn)是降低的。有腎臟疾病的患者，透析降低了肌鈣蛋白的升高[49]。這些都是觀(guān)察性研究，還需要進(jìn)行干預(yù)性試驗(yàn)，因?yàn)橛^(guān)察或風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)不能轉(zhuǎn)化成有效的干預(yù)，但其結(jié)果很有趣。

總之，對(duì)于有胸痛癥狀或懷疑AMI的患者，高敏肌鈣蛋白檢測(cè)提供了改善患者分流的顯著可能性。