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日前,在第二十三次全國兒科學(xué)術(shù)大會(huì)上,來自兒科、急診、ICU、心內(nèi)科等多領(lǐng)域?qū)＜揖蜕�物�?biāo)志物在兒科診療中的臨床價(jià)值和應(yīng)用前景進(jìn)行了深入的探討與交流。

劉春峰教授擔(dān)任研討會(huì)主席并在會(huì)上指出：“細(xì)菌感染、呼吸道感染、心肌炎等都是兒童常見疾病，其引起的并發(fā)癥及相關(guān)潛在風(fēng)險(xiǎn)都是兒科臨床診療中不容忽視的的重要問題。近年來，隨著對(duì)生物標(biāo)志物應(yīng)用研究的逐漸深入，一批優(yōu)秀生物標(biāo)志物，包括降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素6（IL-6）在內(nèi)的感染生物標(biāo)志物，在細(xì)菌感染的輔助診斷、指導(dǎo)抗生素的合理使用，以及高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTnT）和氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）在內(nèi)的心臟標(biāo)志物、在急、慢性心肌損傷、心衰等兒科急重癥領(lǐng)域的臨床應(yīng)用價(jià)值日益凸顯，對(duì)于不斷提升兒科臨床診療水平和治療效果具有重要意義�！�

優(yōu)選感染生物標(biāo)志物，優(yōu)化小兒感染性疾病全程診療

常規(guī)細(xì)菌感染生物標(biāo)志物檢測(cè)項(xiàng)目包括外周血白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。WBC因影響因素較多、敏感性和特異性不高，且操作相對(duì)繁瑣，目前臨床價(jià)值有限且已不再廣泛應(yīng)用；CRP作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，敏感性較高，是目前臨床廣泛應(yīng)用的細(xì)菌感染生物標(biāo)志物。然而由于多種感染及非感染因素均可引起CRP升高，且只有在炎癥發(fā)生12小時(shí)后才能檢出，臨床應(yīng)用仍存在局限性。

近年來，PCT、IL-6等一批生物標(biāo)志物的臨床價(jià)值日益凸顯�！霸诩�(xì)菌感染及膿毒血癥臨床治療中，PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)�！敝鞎詵|教授指出，“PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染的早期診斷、判斷病情嚴(yán)重程度、監(jiān)測(cè)療效及預(yù)后評(píng)估等方面都具有重要臨床價(jià)值。”

IL-6是參與膿毒癥等感染的重要炎性介質(zhì)，在感染發(fā)生后很快在血液中釋放。一項(xiàng)內(nèi)毒素注射的研究試驗(yàn)顯示：IL-6的血清濃度水平增高早于PCT和CRP，且與其他生物標(biāo)志物（IL-10,TNF-α）相比，升高幅度最大，在兩小時(shí)即達(dá)到峰值。與此同時(shí)，PCT水平也呈現(xiàn)快速、高特異性增長（3-6小時(shí)即可檢測(cè)到）和快速衰減（半衰期約為20-24小時(shí)）。[1]

“多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)是生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用的重要發(fā)展趨勢(shì)。PCT聯(lián)合IL-6檢測(cè)用于細(xì)菌性感染的輔助診斷，可避免單一指標(biāo)對(duì)感染類別判斷的誤差，提高檢測(cè)結(jié)果對(duì)感染性疾病早期診斷和預(yù)后判斷的臨床參考價(jià)值�！敝鞎詵|教授強(qiáng)調(diào)，“研究證實(shí)，以PCT＞0.5ng/mL、IL-6＞120.0pg/mL為cut-off值進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性/陰性預(yù)測(cè)值均高于單項(xiàng)檢測(cè)�！�

結(jié)合兒科臨床工作中的重癥感染案例，楊妮教授進(jìn)一步闡述了PCT、IL-6與CRP聯(lián)合檢測(cè)在感染性疾病中的臨床價(jià)值：“早期聯(lián)合應(yīng)用PCT/IL-6/CRP，有助于判斷細(xì)菌感染與否、提示感染嚴(yán)重程度，尤其是感染加重有臟器損傷時(shí)，能輔助臨床醫(yī)生早期診斷膿毒性休克�！�

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平，指導(dǎo)兒科臨床抗生素合理使用

肺炎是最常見的兒童疾病之一，也是全世界兒童因感染導(dǎo)致死亡的主要原因。由于現(xiàn)階段相關(guān)指南均缺乏明確的病原體診斷方法，小兒用藥仍存在抗生素濫用、過量使用等問題。因此，積極尋找有效指標(biāo)協(xié)助臨床準(zhǔn)確判斷細(xì)菌感染、更早做出適當(dāng)治療決策，對(duì)指導(dǎo)兒科重癥感染治療及抗生素合理使用意義重大。

PCT水平與呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，目前已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)PCT可安全有效監(jiān)測(cè)抗生素使用。2012年頒布的《降鈣素原急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》對(duì)PCT指導(dǎo)膿毒癥患者抗生素用藥方案進(jìn)行了詳細(xì)建議：若PCT<0.1ng/ml，不建議使用抗生素；PCT>0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因，需要開始抗生素治療；急診中PCT>0.25ng/ml亦可提示感染。此外，PCT水平還可作為抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)并指導(dǎo)確定抗生素療程：若治療開始72小時(shí)內(nèi)，每天較前一天下降30%以上，認(rèn)為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案；若治療最初幾天內(nèi)PCT不降，提示該治療方案效果不佳，應(yīng)調(diào)整；若PCT水平較初始值下降90%以上，建議停止抗生素治療。

一項(xiàng)納入319名無并發(fā)癥兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患兒的研究結(jié)果顯示，在兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染中，PCT監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用可減少抗生素暴露，使15%的兒童避免使用抗生素，并縮短了大多數(shù)兒童的抗生素療程。[2]ProPAED研究比較了PCT監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用與常規(guī)治療對(duì)急診CAP患兒的作用。研究證實(shí)，CAP患兒采用PCT監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用方案減少抗生素療程最顯著（可達(dá)3.4天），研究還顯示持續(xù)監(jiān)測(cè)PCT能夠降低CAP患兒總體抗生素暴露且不影響患者安全性指標(biāo)，與其他成人研究結(jié)果一致。未來，兒童人群特定PCT臨界值的確定可能將進(jìn)一步改善PCT監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用方案對(duì)兒童CAP的作用。[3]

朱曉東教授在會(huì)上總結(jié)：“國內(nèi)外多項(xiàng)研究已證實(shí)PCT在監(jiān)測(cè)兒童CAP抗生素應(yīng)用中的作用。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT能夠有效指導(dǎo)抗生素的臨床使用，并幫助減少抗生素用量、用藥時(shí)間、住院天數(shù)以及抗生素相關(guān)的不良事件數(shù)�！�

為保證檢驗(yàn)結(jié)果與臨床解讀的準(zhǔn)確性、最大化實(shí)現(xiàn)PCT臨床應(yīng)用價(jià)值，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化與溯源性至關(guān)重要�；�于電化學(xué)發(fā)光法的羅氏診斷Elecsys?BRAHMS PCT檢測(cè)兼具全自動(dòng)、全定量、溯源性等性能優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合Elecsys?IL-6檢測(cè)能夠?yàn)榕R床決策提供可靠的檢測(cè)結(jié)果。

科學(xué)應(yīng)用hs cTnT，助力小兒心肌損傷的早期診斷、快速分診

小兒肺炎是兒科四大常見死亡原因之一，而心肌損害是小兒肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥；同時(shí)兒童急性上呼吸道感染和腸道感染亦是心肌炎的誘因。心肌炎臨床表現(xiàn)可以是急性或慢性，但與成人不同，兒童急性心肌炎多見、病毒性心肌炎多見，兒童爆發(fā)性心肌炎達(dá)死亡率高（20~30%），新生兒爆發(fā)性心肌炎達(dá)死亡率更高達(dá)50%，起病急，進(jìn)展快，預(yù)后兇險(xiǎn)，因此早期診斷、及時(shí)干預(yù)是關(guān)鍵。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，心梗生物標(biāo)志物肌鈣蛋白無論在由系統(tǒng)性疾病引起的兒童心肌損害，還是病毒感染引起的急性心肌炎和暴發(fā)性心肌炎中均有顯著升高，且肌鈣蛋白的升高程度與心肌損害的嚴(yán)重程度相關(guān)；有研究表明（Acta Pediatrica ISSN 0803-5253）與對(duì)照組相比，急性心肌炎和暴發(fā)性心肌炎組患兒肌鈣蛋白水平顯著升高，與急性心肌炎組患兒相比，暴發(fā)性心肌炎組患兒肌鈣蛋白水平更高，因心肌炎而死亡的患兒組肌鈣蛋白水平顯著高于存活患兒組，證實(shí)肌鈣蛋白水平可以預(yù)測(cè)兒童心肌炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后。[4]

“與傳統(tǒng)標(biāo)志物相比，hs-cTnT是特異性更佳的心肌損傷標(biāo)志物，能檢測(cè)更低的閾值，”覃麗君教授指出，“需特別注意的是，與成人不同，小兒高敏肌鈣蛋白的截?cái)嘀瞪袩o統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)意大利一項(xiàng)大規(guī)模人群研究，hs-cTnT在兒童中第99百分位數(shù)低于成年人，男女性別無顯著差異。因此，采用高靈敏度檢測(cè)，盡早篩查至關(guān)重要�！�

目前，臨床實(shí)踐和指南共識(shí)要求hs-cTnT需滿足以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：參考范圍上限第 99百分位值的檢測(cè)不精密度（CV）應(yīng)≤10%；第99百分位以下可檢測(cè)到至少50%的表觀健康人群（LoD）。羅氏診斷新一代Elecsys?hs-cTnT檢測(cè)第99百分位CV值為9%，89%的表觀健康人群能被檢測(cè)到LoD，最低檢測(cè)濃度僅3ng/L，能夠?yàn)榕R床及時(shí)篩查、快速分診提供有力支持。

檢測(cè)NT-proBNP水平，支持小兒心衰及多疾病診療管理

近年來，BNP和NT-proBNP在急、慢性心衰患者臨床診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估和療效監(jiān)測(cè)方面的應(yīng)用日益廣泛。二者臨床應(yīng)用價(jià)值相似，但由于NT－proBNP半衰期長，穩(wěn)定性好、個(gè)體內(nèi)變異小，更易于檢測(cè)，成為臨床更為理想的心衰標(biāo)志物。

根據(jù)2006年發(fā)布的《小兒心力衰竭診斷與治療建議》，NT-proBNP水平可以鑒別兒童呼吸窘迫的原因是由心源性或肺源性所致，其在心肌病導(dǎo)致的急性心力衰竭中水平升高，和心力衰竭嚴(yán)重程度有相關(guān)性；心衰臨床表現(xiàn)無特異性，因此相比于臨床表現(xiàn)，NT-proBNP為兒童心力衰竭診斷提供了一個(gè)好的客觀指標(biāo)，升高程度與預(yù)后相關(guān)。NT-proBNP＞1500-3000（BNP＞300pg/mL）多數(shù)考慮心力衰竭，NT-proBNP<300pg/mL可排除心衰所致的呼吸困難。此外，NT-ProBNP對(duì)兒童肺炎合并心衰和膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)同樣具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

“但需要注意的是，與成人不同，NT-proBNP在嬰幼兒測(cè)值偏高，隨年齡的增長逐漸降低接近成人的水平，新生兒期最高，10歲以后接近正常成人值，沒有顯著性別差異，因此成人指南并不適用于兒童。建議不同年齡組的兒童心衰診斷，應(yīng)設(shè)定NT-proBNP水平不同截?cái)嘀�，而理想的截�(cái)嘀悼梢愿鶕?jù)ROC曲線、敏感性、特異性和J值進(jìn)行設(shè)定�！瘪�麗君教授強(qiáng)調(diào)。

此外，NT-proBNP在川崎病、兒童肺高血壓診療、兒童擴(kuò)張性心肌病轉(zhuǎn)歸及評(píng)估兒童癌癥幸存者長期心血管風(fēng)險(xiǎn)中都具有重要臨床價(jià)值。

【參考文獻(xiàn)】

[1] J Clin Endocrinol Metab. 1994 Dec;79(6):1605-8.

[2] Susanna Esposito, et al. Respiratory Medicine (2011) 105, 1939-1945

[3] Baer G et al. Procalcitonin guidance to reduce antibiotic treatment of lower respiratory tract infection in children and adolescents (ProPAED): a randomized controlled trial. PLoS One. 2013 Aug 6;8(8):e68419..

[4] Acta Pediatrica ISSN 0803-5253 *第三代cTnT檢測(cè)