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分級(jí)診療是當(dāng)下醫(yī)改的“主旋律”，而且已經(jīng)開始從“說”落實(shí)到“做”。那么分級(jí)診療究竟應(yīng)該怎么做？今年2月份以來，國家衛(wèi)計(jì)委先后引發(fā)了有關(guān)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病、慢阻肺、乳腺癌、甲狀腺癌以及糖尿病視網(wǎng)膜病變的分級(jí)診療技術(shù)服務(wù)方案。

在這個(gè)四個(gè)方案中，除了各式各樣的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)之外，還應(yīng)該重視的是，方案中包含了兩大類的分級(jí)診療服務(wù)流程圖。而且看起來，這些圖都是工作人員用word一點(diǎn)一點(diǎn)“手繪”出來的，值得好好看看。

冠心病和腦血管病、慢阻肺、乳腺癌和甲狀腺癌這三個(gè)方案中都包含了同樣一張基礎(chǔ)流程圖和各自的路徑圖，而糖尿病視網(wǎng)膜病變的則只有一張具體路徑的流程圖。接下來我們來一起看看這兩張圖的樣子。

圖一：心腦血管病、慢阻肺、乳腺癌和甲狀腺癌服務(wù)流程

先來看下三類疾病的簡要情況：

根據(jù)《中國心血管報(bào)告2014》數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，估計(jì)全國有心血管病患者2.9億，其中卒中患者至少700萬，心肌梗死患者250萬。

根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委2015年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》，我國40歲及以上人群慢阻肺的患病率約為9.9%。

《中國乳腺疾病調(diào)查報(bào)告》顯示，2003年至2009年我國城市乳腺癌的死亡率增長了38.9%，其中有84%的乳腺癌患者不重視早期檢查和治療，延誤了治療時(shí)機(jī)。 2010年全國有甲狀腺結(jié)節(jié)患者約2.5億人，其中甲狀腺癌患者約1250萬左右。

但這三類疾病都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)結(jié)果的影響非常大，以及病程都比較長，需要長期的疾病管理。比如早期乳腺癌患者的5年生存率可達(dá)90%，而晚期乳腺癌則不足40%；再比如像慢阻肺就需要長期治療和管理。

由此，我們就可以看到，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在早期人群教育、患者疾病管理、及早預(yù)防發(fā)現(xiàn)方面承擔(dān)著非常重要的作用。詳細(xì)如下圖：

從這張分級(jí)診療流程圖當(dāng)中，我們大致可以總結(jié)出這么兩個(gè)方面的信息：

①一個(gè)完整的分級(jí)診療需要這么幾類人參與：全科醫(yī)生、�？漆t(yī)生、健康管理人員（包括教育、隨訪等）；②完成分級(jí)診療的流程，需要多次的信息收集和傳遞，包括在不同的人員、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。

依據(jù)這個(gè)基礎(chǔ)的流程圖，國家衛(wèi)計(jì)委又針對(duì)簽署四類疾病制定了具體的路徑：

冠心病

腦血管病

慢阻肺

乳腺癌

甲狀腺癌

圖二：糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）服務(wù)流程圖

循證醫(yī)學(xué)研究證明，高血糖、高血壓、高血脂及糖尿病病程是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。因此,嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓等多種危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行眼底篩查,可顯著降低糖尿病患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性;對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采取有效的干預(yù)措施,可顯著降低糖尿病視網(wǎng)膜病變致盲率。

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，截至2015年，我國糖尿病患者約1.1億人，按此推算我國糖尿病視網(wǎng)膜病變患者約2700萬人。

部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)結(jié)果顯示：50%以上糖尿病患者未被告知應(yīng)定期眼底檢查。近70%的糖尿病患者未接受規(guī)范的眼科治療，約90%具有激光治療指征的糖尿病視網(wǎng)膜病變未治療。在應(yīng)接受激光治療的患者中僅有20%接受了規(guī)范的激光治療。

對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變來講，除了對(duì)三高的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行控制外，最關(guān)的環(huán)節(jié)就是有效的眼底篩查。但問題就在于我國87%的糖尿病患者就診于縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本診療措施和適宜技術(shù)卻在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。

由此看來，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備篩查意識(shí)、篩查能力，其實(shí)是糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)绨l(fā)現(xiàn)、早治療的關(guān)鍵。應(yīng)該說前述的圖一是整個(gè)分級(jí)診療服務(wù)流程的基礎(chǔ)，但對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變來講，前期管理、后期隨訪上可能要求不是那么高，而篩查、診治則是最核心的兩個(gè)環(huán)節(jié)。具體如下圖：

另外，現(xiàn)在不少技術(shù)公司都在嘗試用人工智能的方式來進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查，畢竟眼科的醫(yī)生數(shù)量有限。Google就在做這方面類似的嘗試。

總體而言，從分級(jí)診療具體的操作流程來看，對(duì)基層提出了非常高的要求。這些要求既包括能夠早期識(shí)別、發(fā)現(xiàn)、分類的意識(shí)和能力，也包括長期照護(hù)、管理、隨訪的投入。然而，整個(gè)過程中除了醫(yī)生的環(huán)節(jié)不可替代外，大部分內(nèi)容實(shí)際上都可以通過技術(shù)手段來實(shí)現(xiàn)。這為AI提供了發(fā)揮作用的空間。