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貴州省人民政府辦公廳關于印發(fā)《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》的通知

　　黔府辦發(fā)〔2016〕52號

各市、自治州人民政府，貴安新區(qū)管委會，各縣(市、區(qū)、特區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

　　經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)將《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》印發(fā)給你們，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。

　　貴州省人民政府辦公廳

　　2016年12月26日

　　貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案

　　為貫徹《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)，以制度政策整合為切入點，以市級統(tǒng)籌為基礎，推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、保障待遇統(tǒng)一、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、定點管理統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一，制定本實施方案。

　　一、實行市級統(tǒng)籌

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繼續(xù)實行市(州)級統(tǒng)籌。新農(nóng)合2018年1月1日前完成市級統(tǒng)籌，縣級新農(nóng)合歷年結余基金2017年12月底前全部歸集市(州)。

　　二、整合基本制度政策

　　(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，促進應保盡保，不得重復參保。2016年底前統(tǒng)一覆蓋范圍。(牽頭單位：省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委，責任單位：各市〔州〕政府、貴安新區(qū)管委會，各縣〔市、區(qū)、特區(qū)〕政府)

　　(二)統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持和資助。原則上從2018年度開始，各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的個人繳費標準和各級財政補助政策，學生、兒童與成人繳費標準一致。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，逐步相應提高個人繳費標準，建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的動態(tài)調整機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度，每年9月至次年2月為下一年度的參保繳費期。新生兒按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障對象中，符合醫(yī)療救助資助條件的困難群眾，其參保個人繳費部分由民政部門按醫(yī)療救助有關規(guī)定給予資助;屬于農(nóng)村計生“兩戶”家庭成員的，其參保個人繳費部分由衛(wèi)生計生部門給予全額資助。其余建檔立卡貧困人口，個人參保繳費確有困難的，由縣級人民政府按照脫貧攻堅規(guī)劃整合相關資金給予資助。2017年9月1日起執(zhí)行新籌資標準。(牽頭單位：各市〔州〕政府、貴安新區(qū)管委會，各縣〔市、區(qū)、特區(qū)〕政府，省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委，責任單位：省財政廳、省民政廳)

　　(三)統(tǒng)一保障待遇。按照保障適度、收支平衡、確保整合后基本醫(yī)療保障待遇總體不降低的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，2018年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的保障待遇。統(tǒng)一實行級差支付補償政策，拉開不同級別定點醫(yī)療機構間的起付標準、支付比例差距，引導合理就醫(yī)。切實落實“一站式”結報。保留整合前按病種重大疾病保障等特殊保障政策。

　　1、門診。包括普通門診(含一般診療費)、慢性病門診、特殊病種大額門診(門診大病)。各統(tǒng)籌地區(qū)結合實際制定本統(tǒng)籌區(qū)域定點醫(yī)療機構門診醫(yī)保支付標準。

　　2、住院(含住院分娩)。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。各級起付標準和支付比例范圍分別為：省級不高于1500元、不低于50%，市級不高于800元、不低于60%，縣級不高于400元、不低于70%，鄉(xiāng)級不高于100元、不低于80%。各統(tǒng)籌地區(qū)結合實際制定本統(tǒng)籌區(qū)域定點醫(yī)療機構住院醫(yī)保支付具體標準。

　　2017年9月底前，各統(tǒng)籌地區(qū)制定出臺本統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險保障政策。在基本醫(yī)療保險支付范圍基礎上，進一步擴大大病保險的支付范圍，對城鄉(xiāng)困難群體降低起付標準、適當提高支付比例，不斷提高保障水平。

　　(牽頭單位：各市〔州〕政府、貴安新區(qū)管委會，責任單位：省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委)

　　(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄的基礎上，制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施標準目錄，確保整合后的醫(yī)保目錄范圍不縮小，做到有增有減、有控有擴、種類基本齊全、結構總體合理。2017年10月底前制定全省統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，2018年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保目錄。(牽頭單位：省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委)

　　(五)統(tǒng)一定點管理。各統(tǒng)籌地區(qū)結合實際制定定點醫(yī)療機構協(xié)議管理辦法，建立健全考核評價機制和動態(tài)管理機制。非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等定點管理政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要將政府辦基層醫(yī)療機構及社會資本舉辦的承擔基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理。2017年6月底前制定全省統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構管理指導意見。(牽頭單位：省醫(yī)改辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委，責任單位：各市〔州〕政府、貴安新區(qū)管委會)

　　(六)統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金預決算管理制度、財務制度和會計制度。各市(州)建立完善市(州)級財政專戶(賬)、收入戶(賬)、支出戶(賬)，實行獨立核算、“收支兩條線”管理，任何單位和個人不得擠占或挪用，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金之間進行調劑�；�金使用堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，合理控制基金當年結余率和累計結余率。經(jīng)辦機構要在收到申報資料30日內，將應支付費用足額撥付到定點醫(yī)療機構。結合基金預算管理全面推進付費總額控制，建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金應當建立各級政府缺口分擔機制，當期出現(xiàn)缺口的，應由統(tǒng)籌地政府按規(guī)定解決。2017年6月底前制定全省統(tǒng)一的基金管理辦法。(牽頭單位：省財政廳，責任單位：省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委，各市〔州〕政府、貴安新區(qū)管委會)

　　三、提升服務效能

　　(一)提高管理和經(jīng)辦能力。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在現(xiàn)有市級統(tǒng)籌的基礎上，提高管理經(jīng)辦能力，做好異地就醫(yī)結算服務。各市(州)政府制定新農(nóng)合基金市級統(tǒng)籌方案，統(tǒng)一基金管理、補償政策，制定工作流程，根據(jù)統(tǒng)籌管理經(jīng)辦需要，合理配置經(jīng)辦機構編制，加強經(jīng)辦能力建設。充分發(fā)揮市場機制作用，可采取政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。

　　(二)實現(xiàn)信息共享。改造升級省、市、縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)參保信息共享，杜絕重復參保。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)和參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。加強信息安全和患者信息隱私保護。

　　(三)完善支付方式。推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，規(guī)范定點醫(yī)療機構診療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準。

　　(四)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。建立健全醫(yī)療服務評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，全面加強醫(yī)療服務管理。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)督制約。

　　四、強化實施保障

　　(一)加強組織領導。各級政府要充分認識整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要性，切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織領導和工作部署，注重制度整合的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，明確各級各部門的職責分工，做好分類指導和服務監(jiān)管，做到統(tǒng)籌協(xié)調、相互配合、密切協(xié)作、系統(tǒng)推動，確保各項政策措施及時落實到位。已實現(xiàn)制度整合的地區(qū)要進一步完善政策和管理措施，提升管理服務效能和質量。2017年6月底前,各市(州)出臺整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保具體實施方案。

　　(二)明確責任分工。省醫(yī)改辦負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作總體統(tǒng)籌。省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委負責具體組織實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！傲�統(tǒng)一”工作，制定出臺相關配套政策措施，加強制度整合前后的銜接;省財政廳負責落實、指導建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金市級財政專戶(賬)，會同省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委完善基金管理辦法，會同相關部門做好基金監(jiān)管工作，按規(guī)定做好財政資金保障工作;省發(fā)展改革委負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入經(jīng)濟社會發(fā)展等專項規(guī)劃，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構收費管理;省民政廳負責醫(yī)療救助保障對象醫(yī)療救助工作;省教育廳負責督促學校加大政策宣傳力度，積極引導學生自愿參保;貴州保監(jiān)局負責加強對參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查，加強服務質量和市場行為監(jiān)管;省審計廳負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保審計工作。各級各相關部門要密切配合、通力協(xié)作，確�；�金安全、參保人員就醫(yī)結算不受影響。

　　(三)做好宣傳工作。各級各部門要大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、增進全省人民群眾健康福祉的重大意義，切實做好政策解讀，宣傳各地經(jīng)驗亮點，提高社會知曉率，合理引導社會預期，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作營造良好的氛圍。