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隨著高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)在急性心肌梗死（AMI）診斷與治療方面的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷豐富，證實(shí)hs-cTn能幫助臨床大大縮短早期排除或確診AMI的時(shí)間，其對(duì)實(shí)施積極有效的干預(yù)治療和患者預(yù)后的重要作用日益凸顯。

近日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科主任潘柏申教授、瑞士巴塞爾大學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科主任Christian Mueller教授與國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)、心血管領(lǐng)域的專家，共同解讀了hs-cTn檢測(cè)的臨床價(jià)值，并深入探討了該檢測(cè)對(duì)于早期、快速診斷胸痛急診患者是否罹患AMI的重要意義。

Mueller教授分享了采用高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)1小時(shí)診斷AMI患者的前瞻性研究。潘柏申教授指出："提高AMI早期診斷水平對(duì)于減輕急診科壓力與負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)高效、科學(xué)的疾病管理意義重大。該研究為臨床優(yōu)化AMI快速診斷流程提出了更為大膽的創(chuàng)新思路。"

2015ESC指南推薦0小時(shí)/1小時(shí)hs-cTn水平快速診斷AMI
作為急診科必須處理的危重病癥，急性冠脈綜合征（ACS）高居致命性胸痛病因首位，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），后兩類統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。NSTE-ACS發(fā)病較STEMI更為常見(jiàn)，且住院期間死亡率與出院后6個(gè)月死亡率均高于STEMI，但由于臨床癥狀不明顯，NSTEMI急診患者的鑒別診斷仍是臨床難點(diǎn)之一。

AMI是常見(jiàn)的由心臟供血血流急性阻塞導(dǎo)致的危及生命的急性事件，致使心肌細(xì)胞逐漸壞死，其死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)。AMI的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一是持續(xù)胸痛，因此胸痛患者需先經(jīng)過(guò)心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)確認(rèn)胸痛嚴(yán)重程度。良性胸痛患者病因可能與肌肉、骨骼相關(guān)，或患有焦慮、胸膜炎、心包炎、胃食管反流病、胃炎等，可送往門診處理。而AMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞胸痛患者，則需進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。

AMI可導(dǎo)致急性心肌細(xì)胞壞死，并伴有心律失常、死亡風(fēng)險(xiǎn)等嚴(yán)重后果，但目前臨床已具備非常有效的AMI治療方法，患者可以從強(qiáng)化的抗血小板治療和早期血運(yùn)重建中獲益。因此，盡早診斷成為了早期治療的關(guān)鍵。延遲診斷將導(dǎo)致AMI患者發(fā)病率與死亡率大大增加，同時(shí)，若無(wú)法早期排除非AMI患者，則將導(dǎo)致急診停留時(shí)間延長(zhǎng)、患者費(fèi)用支出增加，并引起患者焦慮等心理問(wèn)題。因此，AMI和NSTE-ACS早期明確診斷是優(yōu)化治療和疾病管理的重要前提。

2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦對(duì)疑似NSTE-ACS的患者，應(yīng)綜合其病史、臨床癥狀、體格檢查、ECG和生物標(biāo)志物hs-cTn結(jié)果進(jìn)行診斷及短期缺血/出血危險(xiǎn)分層（I級(jí)A類推薦），且明確強(qiáng)調(diào)hs-cTn檢測(cè)的使用，可在3小時(shí)后再次進(jìn)行hs-cTn檢測(cè)�；�于其優(yōu)秀的敏感性和特異性，以及對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的重要預(yù)測(cè)價(jià)值，hs-cTn檢測(cè)結(jié)合ECG及臨床評(píng)估，可幫助提高患者的排除和納入準(zhǔn)確率。

而近期公布的2015年ESC指南保留了2011版推薦的0小時(shí)/3小時(shí)hs-cTn快速診斷NSTEMI流程，同時(shí)基于最新臨床研究，新增了0小時(shí)/1小時(shí)hs-cTn水平快速診斷/排除NSTEMI的診斷流程（I級(jí)B類推薦）。如下分診流程圖所示，對(duì)疑似NSTEMI患者，在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行hs-cTn檢測(cè)，并觀察0-1小時(shí)內(nèi)結(jié)果變化。根據(jù)基線hs-cTnT水平（＜12ng/L）及其1小時(shí)內(nèi)的絕對(duì)變化（＜3ng/L）進(jìn)行診斷，如入院時(shí)檢測(cè)值較低且1小時(shí)內(nèi)相對(duì)無(wú)變化，可基本排除患病風(fēng)險(xiǎn)，盡早出院；若入院時(shí)檢測(cè)水平顯著升高或1小時(shí)內(nèi)變化明顯，即當(dāng)基線hs-cTnT水平≥52ng/L或在1小時(shí)內(nèi)絕對(duì)變化≥5ng/L時(shí)，則納入患者群，進(jìn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）實(shí)施冠脈血管造影術(shù)；對(duì)其他患者采取進(jìn)一步留院觀察。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)hs-cTnT檢測(cè)顯著提升AMI診斷效率
Mueller教授分享了同院Tobias Reichlin博士發(fā)表在2015年《加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上的一項(xiàng)多中心前瞻性研究——急性冠脈綜合征評(píng)估有益預(yù)測(cè)因素（APACE）驗(yàn)證研究，結(jié)果顯示包括高敏肌鈣蛋白T檢測(cè)（hs-cTnT）在內(nèi)的新型診斷流程可在急性胸痛發(fā)生1小時(shí)內(nèi)安全有效地排除AMI。該研究納入1,320例急性胸痛患者，根據(jù)基線hs-cTnT水平（＜12ng/L）及其1小時(shí)內(nèi)的絕對(duì)變化（＜3ng/L）進(jìn)行診斷，786例患者可排除心梗，占急性胸痛患者總數(shù)的59.5%，陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)99.9%；當(dāng)基線hs-cTnT水平≥52ng/L或在1小時(shí)內(nèi)絕對(duì)變化≥5ng/L時(shí)，診斷納入AMI的患者占16.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.2%；此外在24.1%留觀區(qū)患者中，AMI患者占18.6%。最后以冠脈血管造影等確定最終診斷，并由此驗(yàn)證1小時(shí)hs-cTnT診斷的準(zhǔn)確性，17.3%患者最終診斷為AMI。研究證實(shí)，hs-cTnT診斷流程可幫助臨床醫(yī)生在急性胸痛患者發(fā)病1小時(shí)內(nèi)確認(rèn)或排除診斷75.9%的患者，實(shí)現(xiàn)1小時(shí)快速診斷。

由Mueller教授主持，并在2014ESC年會(huì)上公布的TRAPID-AMI研究報(bào)告，同樣將hs-cTnT作為急性胸痛患者排除或診斷AMI的指標(biāo)，證實(shí)急診醫(yī)生采用hs-cTnT檢測(cè)可在1小時(shí)內(nèi)快速、有效地排除疑似AMI的胸痛患者。這一覆蓋三大洲、涉及12個(gè)研究中心的TRAPID-AMI研究，入組1,282例急性胸痛患者，當(dāng)基線hs-cTnT＜12ng/L且1小時(shí)絕對(duì)變化＜3ng/L時(shí)，可排除AMI，此部分患者占63.4%，陰性預(yù)測(cè)值為99.1%；當(dāng)基線hs-cTnT≥52ng/L或1小時(shí)絕對(duì)變化≥5ng/L，納入的AMI患者占14.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.2%；此外有22.2%的患者屬于留觀區(qū)。即77.8 %的患者能夠在1小時(shí)內(nèi)被可靠的排除診斷或確診。

TRAPID-AMI研究證實(shí)，hs-cTnT檢測(cè)1小時(shí)診斷可與包含ECG在內(nèi)的其他臨床手段聯(lián)合使用，進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，能夠顯著縮短約75%急性胸痛患者的診斷時(shí)間，證實(shí)了0小時(shí)/1小時(shí)診斷流程的安全性和有效性。目前國(guó)際上尚無(wú)羅氏診斷之外的其他hs-cTnT檢測(cè)生產(chǎn)商，羅氏診斷新一代Elecsys®hs-cTnT檢測(cè)具有高靈敏度和高精密度，最低檢測(cè)濃度僅0.003ng/ml，與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果一致，能夠發(fā)現(xiàn)易被漏診的微小心肌損傷，為AMI及心血管疾病臨床診療、決策及預(yù)后提供安全可靠、更具醫(yī)學(xué)價(jià)值的檢驗(yàn)結(jié)果，為患者的安全與健康提供保障。