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專家簡(jiǎn)介

郭蔚瑩  

吉林大學(xué)第一醫(yī)院

內(nèi)分泌代謝科副主任，教授 /主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師

●中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)骨代謝學(xué)組 委員

●中國(guó)垂體瘤聯(lián)盟 委員

●吉林省內(nèi)分泌學(xué)會(huì) 委員

●吉林省糖尿病學(xué)會(huì) 委員

●吉林省健康管理學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝疾病專業(yè)委員會(huì) 副主任委員

●吉林省健康管理學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)委員會(huì) 副主任委員

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前言

守護(hù)女性健康，始于對(duì)身體信號(hào)的精準(zhǔn)洞察。近20%女性受高雄激素困擾，影響其生育與代謝健康，多囊卵巢綜合征(PCOS)是核心誘因^[1]。通過(guò)多種敏感指標(biāo)聯(lián)合診斷高雄激素血癥，對(duì)精準(zhǔn)識(shí)別健康風(fēng)險(xiǎn)、制定科學(xué)干預(yù)方案意義重大，能為女性健康筑起一道堅(jiān)實(shí)的精準(zhǔn)防線。

關(guān)注“她”健康

——近20%女性深受高雄激素血癥困擾

雄激素對(duì)女性生長(zhǎng)、發(fā)育、能量代謝和生殖功能的維持至關(guān)重要。雄激素過(guò)多，也稱高雄激素(簡(jiǎn)稱高雄)，是臨床常見(jiàn)的女性健康問(wèn)題^[1]。高雄是指女性體內(nèi)雄激素水平升高，或是其生理功能過(guò)強(qiáng)^[2]，具體可分為臨床高雄和生化高雄兩種類型。

女性中疑似高雄的總體患病率約為19.8%^[1]。高雄激素血癥對(duì)女性全生命周期的健康具有顯著影響，可引起排卵功能障礙，影響生育能力^[3]，提高早期流產(chǎn)與早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低活產(chǎn)率^[4]。此外，高雄與肥胖、高血壓、胰島素抵抗、激素紊亂、2型糖尿病、抑郁癥、心血管疾病及部分癌癥均存在密切關(guān)聯(lián)^[5]。

追根溯源：PCOS

——成年女性高雄激素血癥最常見(jiàn)病因

導(dǎo)致高雄激素血癥的病因復(fù)雜多樣，其中PCOS是成年女性高雄最常見(jiàn)的病因^[1]。

PCOS群體患病率在6%~20%之間^[6]，而且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)——從2010年的5.6%增長(zhǎng)到2020年的8.6%^[7]。在PCOS的診斷中，高雄激素表現(xiàn)是重要標(biāo)準(zhǔn)之一。只要滿足以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)(同時(shí)排除其他可能導(dǎo)致高雄的病因)，即可診斷為 PCOS：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵，②臨床或生化檢查顯示高雄激素表現(xiàn)，③卵巢呈多囊樣改變^[8]。在我國(guó)PCOS患者中，高雄激素血癥占比約80%^[9]。這也意味著，關(guān)注高雄激素問(wèn)題對(duì)PCOS尤為關(guān)鍵。

高雄激素血癥診斷全面視角：

多指標(biāo)聯(lián)合助力精準(zhǔn)評(píng)估

單一的雄激素指標(biāo)并不能完全覆蓋所有高雄患者，需要多指標(biāo)聯(lián)合分析，才能準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)高雄。常用雄激素相關(guān)指標(biāo)包括睪酮(TT)、ASD、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)以及FAI(睪酮x100/SHBG)等^[9]。

睪酮(TT)

目前，測(cè)定血清TT水平是臨床評(píng)估女性雄激素升高的首要方法。一般采用抗米勒管激素和TT聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)于PCOS具有較高的診斷價(jià)值^[2]。PCOS表現(xiàn)為血清總睪酮正�；蜉p度升高^[6]�；�于免疫法的睪酮檢測(cè)值可能會(huì)受到干擾，臨床醫(yī)生在分析女性睪酮水平升高的病因時(shí)，需要基于臨床癥狀進(jìn)行鑒別診斷，及時(shí)識(shí)別睪酮假性升高病例，避免不必要的診療^[10]。

性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)

SHBG可以與性激素在血液中形成穩(wěn)定復(fù)合物，以保證性激素的適當(dāng)分配和運(yùn)輸^[11]。胰島素抵抗（IR）、高雄激素血癥（HA）和肥胖是PCOS相關(guān)的表征，可以降低血清SHBG水平；血清SHBG低又會(huì)加重IR、HA和糖脂代謝紊亂，形成惡性循環(huán)^[12]。聯(lián)合AMH、總睪酮和SHGB，可將診斷PCOS的預(yù)測(cè)水平提高到93.4%^[13]。

硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)

DHEA-S是腎上腺來(lái)源雄激素的主要標(biāo)記物。30%～35%的PCOS患者伴DHEA-S升高。當(dāng)DHEA-S水平超過(guò)8 mg/L時(shí)，提示存在腎上腺腫瘤可能。基于LC-MS/MS方法測(cè)定的TT、DHEA-S水平聯(lián)合體重指數(shù)對(duì)PCOS具有更高的診斷效率，臨床應(yīng)用價(jià)值更大^[2]。

游離睪酮指數(shù)(FAI)

游離睪酮(FT)水平升高是診斷高雄激素血癥的最佳指標(biāo),但其在臨床應(yīng)用限制較多，常用FAI作為替代方案，并且FAI與FT具有較高的一致性^[2]。

雄烯二酮(ASD) 

ASD作為反映高雄狀態(tài)的敏感指標(biāo)，在臨床診療中具有顯著優(yōu)勢(shì)。臨床實(shí)踐表明，聯(lián)合檢測(cè)血清TT和ASD是評(píng)估PCOS女性代謝風(fēng)險(xiǎn)的有效工具。英國(guó)一項(xiàng)針對(duì)PCOS患者高雄水平與代謝表型的研究數(shù)據(jù)顯示，僅65%的患者表現(xiàn)為總睪酮升高，而 ASD 升高的患者比例高達(dá) 88%——這意味著若不納入ASD檢測(cè)，將導(dǎo)致23%的PCOS患者被漏診(圖4)。更重要的是，與TT相比，ASD的診斷性能更優(yōu)，其靈敏度和特異度分別高達(dá)88.3%和97.7%^[16]。

除了診斷敏感性高，ASD與代謝異常的關(guān)聯(lián)性也進(jìn)一步凸顯其臨床價(jià)值。研究顯示，ASD水平與胰島素敏感指數(shù)(ISI)存在顯著負(fù)相關(guān)^[16]。另一項(xiàng)研究也表明，伴有ASD升高的PCOS高雄激素血癥患者，糖脂代謝異常和胰島素抵抗更嚴(yán)重^[17]。值得注意的是，在ASD的臨床檢測(cè)中，采用電化學(xué)發(fā)光法與液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(LC-MS/MS)檢測(cè)結(jié)果具有較高的一致性^[18]，可為ASD在臨床中的廣泛應(yīng)用提供可靠的方法學(xué)支持。

“洞察明晰”：

從臨床病例探析敏感指標(biāo)如何助力高雄激素血癥診斷

病例一：典型PCOS合并代謝異常

●高雄激素在PCOS發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用，是PCOS的主要特征之一^[19]。高雄激素水平則是診斷PCOS的重要依據(jù)，因此靈敏度高的雄激素指標(biāo)對(duì)提高PCOS診斷效能尤為重要。一項(xiàng)對(duì)294例PCOS患者各項(xiàng)雄激素指標(biāo)進(jìn)行特異性和敏感性分析的研究顯示FAI診斷PCOS的敏感度最高，曲線下面積(AUC)為0.915，其次為ASD(AUC=0.849)^[20]。

病例二：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)的警示

●CAH是一組因腎上腺皮質(zhì)激素合成途徑中酶缺陷而引起的常染色體隱性遺傳病，在世界范圍內(nèi)的活產(chǎn)新生兒發(fā)病率為1/10000–1/15000^[21]，其作為高雄激素血癥的病因較為少見(jiàn)易被忽視，可表現(xiàn)為血清睪酮和(或)17羥孕酮的升高^[22]。

從診斷到治療：

高雄激素血癥的藥物治療全攻略

對(duì)女性高雄激素血癥的治療，應(yīng)根據(jù)病因，是否有生育要求來(lái)決定治療方案^[23]。常用治療高雄激素血癥的藥物包括口服避孕藥，孕激素類，GnRH-a，糖皮質(zhì)激素，胰島素增敏劑，抗雄激素藥物等^[24,25]。有生育需求的PCOS患者可應(yīng)用來(lái)曲唑作為一線療法；而克羅米芬單獨(dú)使用或與二甲雙胍、促性腺激素或卵巢手術(shù)聯(lián)合使用則作為二線療法^[26]。

總結(jié)

●高雄激素血癥影響女性全生命周期健康，PCOS是其最常見(jiàn)病因

●雄激素家族成員包括TT、ASD、DHEA-S、FAI、SHBG等

●在PCOS的診斷中，F(xiàn)AI的敏感度高于其他指標(biāo)（FAI>ASD>TT>SHBG>DHEA-S）

●ASD是高雄的敏感指標(biāo)，ASD聯(lián)合TT可提高PCOS診斷的敏感性和特異性

●聯(lián)合分析多個(gè)雄激素指標(biāo)，有助于提高高雄診斷率，評(píng)估高雄嚴(yán)重程度，協(xié)助評(píng)估代謝綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，明確高雄的具體原因