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日前，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"《規(guī)劃》"）。這是我國(guó)首次對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展床位規(guī)模提出了量化指標(biāo)�！兑�(guī)劃》提出，到2020年，我國(guó)每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)要達(dá)到6張的發(fā)展目標(biāo)（2013年該指標(biāo)為4.55張）。

肇始于2009年的新醫(yī)改至今已進(jìn)入第六個(gè)年頭。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源總量不足被認(rèn)為是導(dǎo)致看病難的重要原因。作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心資源要素，床位是國(guó)際上衡量國(guó)家衛(wèi)生資源和服務(wù)能力的主要通用指標(biāo)。

《規(guī)劃》明確了2020年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系資源要素配置主要目標(biāo)，到2020年，每千常住人口醫(yī)院床位數(shù)為4.8張。其中，公立醫(yī)院床位數(shù)3.3張，社會(huì)辦醫(yī)床位數(shù)1.5張，與2013年相比，兩者該項(xiàng)指標(biāo)比2013年的3.04張、0.52張分別將增長(zhǎng)約9%、188%。《規(guī)劃》按照每千常住人口床位不低于1.5張為社會(huì)辦醫(yī)院預(yù)留規(guī)劃空間。

在未來(lái)五年的醫(yī)院床位增量大發(fā)展中，公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)能否實(shí)現(xiàn)《規(guī)劃》提出的目標(biāo)，仍然存疑。

"這次文件中出現(xiàn)了明確的量化標(biāo)準(zhǔn)，而不是籠統(tǒng)描述，這是進(jìn)步的地方。"中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng)告訴記者，但是，在《規(guī)劃》提出18項(xiàng)主要指標(biāo)中，只有每萬(wàn)常住人口全科醫(yī)生數(shù)（人）這一項(xiàng)是約束性的，其他指標(biāo)都是指導(dǎo)性的。"這些指標(biāo)是可完成可不完成的，還是必須要完成的？實(shí)施細(xì)則出來(lái)之前還不好說(shuō)。望文生義，這些指標(biāo)在2020年之前完不成沒(méi)關(guān)系，因?yàn)樗�是指�?dǎo)性的。我怕這些指標(biāo)變成一個(gè)遠(yuǎn)期奮斗目標(biāo)。"

目標(biāo)

期待政策能落地
控制公立醫(yī)院發(fā)展與鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，在《規(guī)劃》中再次得到鮮明體現(xiàn)。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人在對(duì)《規(guī)劃》進(jìn)行解讀時(shí)表示："2009年新醫(yī)改方案指出進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，但具體辦多少、怎么辦沒(méi)有明確部署。《規(guī)劃》充分考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，統(tǒng)籌不同區(qū)域、類(lèi)型、層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)量和布局，首次明確了各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)數(shù)量和規(guī)模。"

新醫(yī)改啟動(dòng)后，國(guó)務(wù)院兩次專(zhuān)門(mén)下發(fā)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)文件，但社會(huì)一直反映民營(yíng)資本難以進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人還稱(chēng)："這次制訂規(guī)劃綱要，從床位標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備購(gòu)置以及政策扶持等方面對(duì)社會(huì)辦醫(yī)給予支持，明確了到2020年，按照每千常住人口不低于1.5床位為社會(huì)辦醫(yī)院預(yù)留規(guī)劃空間，同步預(yù)留診療科目設(shè)置和大型醫(yī)用設(shè)備配置空間。同時(shí)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院與社會(huì)力量以合資合作的方式共同舉辦新的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)體診所的設(shè)置不受規(guī)劃布局限制等。這些硬性要求，突破了各種障礙，是送給民營(yíng)資本實(shí)實(shí)在在的利好政策，將會(huì)有力地推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)的快速發(fā)展。"

莊一強(qiáng)對(duì)記者表示："該文件的出臺(tái)值得我們?yōu)閲?guó)家點(diǎn)贊。"

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員曹健向記者表示，文件希望通過(guò)提高社會(huì)辦醫(yī)院市場(chǎng)份額，形成與大型公立醫(yī)院良好競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)。

非政府辦公立醫(yī)院改制也將是一個(gè)大方向。曹健說(shuō)，"有關(guān)部門(mén)從去年就一直在說(shuō)要出臺(tái)企業(yè)醫(yī)院改制的指導(dǎo)性文件，但一直沒(méi)出臺(tái)，今年可能會(huì)出來(lái)。"

《規(guī)劃》指出，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化、部分公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模不合理擴(kuò)張等問(wèn)題依然突出。對(duì)此，莊一強(qiáng)認(rèn)為，中央對(duì)這些問(wèn)題的把脈是比較準(zhǔn)確的。我國(guó)迫切需要構(gòu)建與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

"這個(gè)政策的方向和目標(biāo)是正確的，但最重要的是看政策如何落地。"莊一強(qiáng)表示，《規(guī)劃》作為綱領(lǐng)性、原則性的文件，還需出臺(tái)實(shí)施細(xì)則給以配合。

福建嚴(yán)復(fù)紀(jì)念醫(yī)院院長(zhǎng)余小寶也認(rèn)為，如果政策能夠落地，"民營(yíng)醫(yī)院的春天就真的來(lái)了。作為國(guó)家層面出臺(tái)的政策，還需要各地根據(jù)自身實(shí)際情況制定相應(yīng)的可操作方案。"

增量目標(biāo)或難企及
2015年本是社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展大潮的一個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)。我國(guó)提出，到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%左右，而目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)距離目標(biāo)仍有缺口。

《規(guī)劃》要求，到2020年，社會(huì)辦醫(yī)院床位數(shù)將達(dá)到每千常住人口1.5張，占每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位總數(shù)的25%，而2013年該占比僅為13%~15%左右。也就是說(shuō)，到2020年，社會(huì)辦醫(yī)床位數(shù)將增加10%左右。

針對(duì)上述目標(biāo)，曹健認(rèn)為，按照目前進(jìn)度來(lái)看，是有困難的。"等于說(shuō)到2020年，社會(huì)資本辦醫(yī)規(guī)模要比現(xiàn)在翻一番。如果沒(méi)有實(shí)際可操作的措施，不一定能完成。"

莊一強(qiáng)從社會(huì)辦醫(yī)規(guī)模方面看待1.5張床位的含義。根據(jù)《規(guī)劃》，到2020年，我國(guó)人口總數(shù)將達(dá)到14億。也就是說(shuō)社會(huì)辦醫(yī)院床位總數(shù)將增加到210萬(wàn)張，即要凈增近100萬(wàn)張。"現(xiàn)在85%左右的民營(yíng)醫(yī)院床位數(shù)在100張以下。"莊一強(qiáng)說(shuō)，那么，到2020年要增加1萬(wàn)家如此規(guī)模的民營(yíng)醫(yī)院。據(jù)《民營(yíng)醫(yī)院藍(lán)皮書(shū)：中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展報(bào)告（2013）》統(tǒng)計(jì)，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量比2012年增加1302所。如果按照這個(gè)遞增速度，完成1萬(wàn)所醫(yī)院的增量，至少需要10年左右的時(shí)間。"如何在5年時(shí)間內(nèi)完成10年的任務(wù)量呢？還需要出臺(tái)更多支持性政策的。"

對(duì)于這個(gè)目標(biāo)，"我認(rèn)為達(dá)不到。"余小寶告訴記者，從數(shù)量上，民營(yíng)醫(yī)院增量不會(huì)像"十二五"規(guī)劃時(shí)期那樣出現(xiàn)井噴現(xiàn)象，即民營(yíng)醫(yī)院增量會(huì)減少。從規(guī)模上，社會(huì)資本沒(méi)有勇氣新辦大型醫(yī)院，由于缺乏市場(chǎng)、患者、政策等支撐，多會(huì)選擇創(chuàng)建專(zhuān)科醫(yī)院。

談及社會(huì)辦醫(yī)的支持性政策，曹健表示，首先還是需要操作性更強(qiáng)的頂層設(shè)計(jì)出臺(tái)。同時(shí)，有條件的地區(qū)可以先動(dòng)起來(lái)，走出一條新路子，為全國(guó)提供一個(gè)參考模式。

社會(huì)辦醫(yī)有利于將醫(yī)療資源交還市場(chǎng)，"但又不能完全交給市場(chǎng)。"曹健說(shuō)，醫(yī)療行業(yè)作為政府和市場(chǎng)雙重失靈的領(lǐng)域，必須在市場(chǎng)和政府之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。

博弈

懲罰機(jī)制缺位
控制公立醫(yī)院不合理擴(kuò)張迫在眉睫。曹健認(rèn)為，如果不控制公立醫(yī)院的規(guī)模，社會(huì)辦醫(yī)也將受阻。

確實(shí)，國(guó)家決策層也認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。在多數(shù)關(guān)于公立醫(yī)院改革的文件中，都明令禁止大型公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張。

《規(guī)劃》明確提出，要合理控制公立醫(yī)院資源規(guī)模，推動(dòng)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變。對(duì)于需求量大的專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)，可以根據(jù)具體情況設(shè)立相應(yīng)的專(zhuān)科醫(yī)院。在床位配置方面，要求根據(jù)常住人口規(guī)模合理配置公立醫(yī)院床位規(guī)模，重要控制床位的過(guò)快增長(zhǎng)。鼓勵(lì)各地根據(jù)實(shí)際情況，參考相應(yīng)指標(biāo)研究制定本地區(qū)公立醫(yī)院床位層級(jí)設(shè)置。在單體規(guī)模方面，要求嚴(yán)格控制公立醫(yī)院?jiǎn)误w（單個(gè)執(zhí)業(yè)點(diǎn)）床位規(guī)模的不合理增長(zhǎng)�？h辦綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以500張左右為宜；市辦綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以800張左右為宜；省辦及以上綜合性醫(yī)院床位數(shù)一般以1000張左右為宜，原則上不超過(guò)1500張。專(zhuān)科醫(yī)院的床位規(guī)模要根據(jù)實(shí)際需要合理設(shè)置。

此外，還要從患者方面切斷大醫(yī)院擴(kuò)張的野心�！兑�(guī)劃》規(guī)定控制公立醫(yī)院普通門(mén)診規(guī)模，支持和引導(dǎo)病人優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。同時(shí)，在合理控制醫(yī)療資源總量的基礎(chǔ)上，控制公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模，規(guī)范規(guī)劃編制流程。

"公立醫(yī)院增長(zhǎng)少，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院增長(zhǎng)，這是很好的。"莊一強(qiáng)說(shuō)，還是希望落到實(shí)處，出臺(tái)實(shí)施細(xì)則進(jìn)一步明確具體怎么做，及時(shí)通報(bào)工作進(jìn)程，還要出臺(tái)一定的問(wèn)責(zé)機(jī)制。

對(duì)此，曹健也認(rèn)為，應(yīng)該出臺(tái)懲罰性措施。在《規(guī)劃》征求意見(jiàn)稿中，要求"建立公立醫(yī)院床位規(guī)模分級(jí)審核備案和公示制度，新增床位后達(dá)到或超過(guò)1500張床以上公立醫(yī)院，其床位增加須報(bào)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委備案（中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院同時(shí)報(bào)國(guó)家中醫(yī)藥管理局備案）。對(duì)嚴(yán)重超出規(guī)定床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、未經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展項(xiàng)目建設(shè)、擅自擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模和提高建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等的公立醫(yī)院，要進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，暫停大型醫(yī)用設(shè)備配置許可、等級(jí)評(píng)審等審批和財(cái)政資金安排。"

但在《規(guī)劃》正式文件中，上述規(guī)定被刪除了。曹健對(duì)記者表示："這在某種程度上還是在保護(hù)公立醫(yī)院。"

"衛(wèi)計(jì)委和地方政府的目標(biāo)是不一致的。"余小寶說(shuō)，由于地方政府不會(huì)主動(dòng)控制公立醫(yī)院發(fā)展，"還是需要獎(jiǎng)懲措施的出臺(tái)。"

"公立醫(yī)院規(guī)模控制與醫(yī)院改革進(jìn)程聯(lián)系在一起。如果公立醫(yī)院不是獨(dú)立法人的機(jī)構(gòu)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人會(huì)因?yàn)樾姓��?jí)別、待遇等動(dòng)機(jī)迫切需要擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模。除了懲罰機(jī)制的外部控制，公立醫(yī)院還需要從機(jī)制內(nèi)部改變。"中歐國(guó)際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南對(duì)記者說(shuō)。

"公私"配比如何好
一邊是控制公立醫(yī)院規(guī)模，一邊是鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，在我國(guó)醫(yī)療資源總量不足的前提下，如何在醫(yī)療市場(chǎng)中尋求兩者的平衡點(diǎn)，達(dá)到"公私"合理競(jìng)爭(zhēng)的目的，顯得尤為重要。

如果按照2020年床位發(fā)展目標(biāo)計(jì)算，公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)院將達(dá)到2：1的比例，"如果能達(dá)到就好了，但這是不可能的。"余小寶認(rèn)為，比較實(shí)際的是公立醫(yī)院與社會(huì)辦醫(yī)院達(dá)到4：1的比例。

目前，我國(guó)醫(yī)療資源總量不足，《規(guī)劃》提出要增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量。如何在公立醫(yī)院規(guī)�？刂婆c社會(huì)辦醫(yī)增長(zhǎng)之勢(shì)中實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源總量的增長(zhǎng)？

余小寶認(rèn)為，"政府鼓勵(lì)的事情說(shuō)明是社會(huì)需要但是大家不愿意去做的事情。經(jīng)過(guò)這些年的發(fā)展，公立醫(yī)院已經(jīng)占據(jù)了大量的優(yōu)勢(shì)資源，如地理位置、人力資源、設(shè)備設(shè)施、學(xué)科設(shè)置等。所謂鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，是鼓勵(lì)社會(huì)資本到公立醫(yī)院難以生存的地方辦醫(yī)院。"

現(xiàn)狀是公立醫(yī)院占據(jù)優(yōu)勢(shì)資源，社會(huì)辦醫(yī)處于弱勢(shì)地位。蔡江南認(rèn)為，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，公立醫(yī)院應(yīng)該專(zhuān)門(mén)做民營(yíng)醫(yī)院不愿意做或者做不好的事情，比較好的地理位置等優(yōu)勢(shì)資源留給民營(yíng)醫(yī)院，增加民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量。此外，公立醫(yī)院可以改制民營(yíng)化，也可與民營(yíng)醫(yī)院合作，舉辦新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

"對(duì)公立醫(yī)院管理的越細(xì)化越好，而民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展空間越模糊越好。公立醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到了其規(guī)定份額，所以現(xiàn)在的目的就是限制公立醫(yī)院。"余小寶對(duì)記者表示。

公立醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)院無(wú)論將以一種怎樣的態(tài)勢(shì)競(jìng)爭(zhēng)，兩者合作增加醫(yī)療總量，提升醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)患者來(lái)說(shuō)才是最大的福音。