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專家介紹
劉玲玲 教授
山東省立醫(yī)院 急診檢驗科主任
膿毒癥：全球健康隱憂，早診早治刻不容緩
膿毒癥是感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)的一種綜合征，與細(xì)菌、病毒等病原體相關(guān)[1]。每年全球約有4700-5000萬人罹患膿毒癥，其中1100萬人死亡，而幸存者仍面臨后遺癥的困擾[2]。我國膿毒癥現(xiàn)狀同樣不容樂觀，年發(fā)生率為每10萬人667例[3]�？垢腥局委熝舆t增加膿毒癥患者死亡風(fēng)險(圖1)[4]，因此，早診早治對于挽救患者生命至關(guān)重要。
降鈣素原(PCT)：新興標(biāo)志物助力精準(zhǔn)醫(yī)療
PCT作為一種極具潛力的生物標(biāo)志物，逐漸走進醫(yī)學(xué)界的視野。PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，由114~116個氨基酸組成，是一種無激素活性糖蛋白，主要由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞(包括甲狀腺、肺和胰腺組織細(xì)胞)表達(dá)[5]。PCT的敏感性與特異性高于其他炎癥反應(yīng)因子，在一項診斷革蘭氏陰性細(xì)菌感染的研究中，PCT曲線下面積為0.974，敏感性96.8%，特異性93.5%，而C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的相應(yīng)指標(biāo)則略遜一籌[6](圖2)。需要注意的是，盡管PCT對細(xì)菌感染的診斷具有較高的特異性，但一些非感染因素同樣會影響PCT，因此臨床診斷必須謹(jǐn)慎結(jié)合病史、體格檢查和微生物評估等全面闡釋試驗結(jié)果[5]。
PCT的檢測方法包括放免法，免疫熒光法和免疫化學(xué)發(fā)光法等[7]。免疫化學(xué)發(fā)光法作為臨床常用的檢測方法之一，運用雙單克隆抗體，一個抗體為降鈣素抗體，另一個為抗鈣素抗體，分別結(jié)合到PCT分子的降鈣素和抗鈣素部位。該法操作簡便，特異性強，敏感性高，測定的低限值為0.1ng/mL，2h可以出結(jié)果[8]。
PCT助力膿毒癥輔助診斷，靈敏度與特異度的完美結(jié)合
美國重癥醫(yī)學(xué)會和美國感染病學(xué)會推薦將PCT作為膿毒癥的輔助診斷工具[9]。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5ng/ml，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患PCT質(zhì)量濃度波動在5~500 ng/m之間[10]。PCT在輔助膿毒癥的診斷方面發(fā)揮著重要作用，一項薈萃分析納入3244例患者，結(jié)果顯示PCT早期識別膿毒癥的靈敏度為0.77，特異度為0.79，ROC曲線下面積為0.85(圖3)[11]。
PCT助力抗菌藥物管理的新策略
抗菌藥物合理應(yīng)用仍是重要話題，中國抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報告指出需持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的策略[12]。PCT已被廣泛應(yīng)用于細(xì)菌感染性疾病診斷和治療的重要參考指標(biāo)，PCT在下呼吸道感染和重癥監(jiān)護病房(ICU)重癥感染患者抗菌藥物治療療程中的指導(dǎo)價值逐漸被認(rèn)可[13]。共識推薦PCT作為抗菌藥物管理的有用工具之一[13]，當(dāng)PCT從峰值下降>80%和/或低于臨界值時，被視為解決疾病的有力指標(biāo)，若患者臨床穩(wěn)定，建議盡早停用抗生素。不過，PCT的臨界值和算法需要根據(jù)患者嚴(yán)重程度和臨床風(fēng)險進行調(diào)整，確保有效安全使用，并且需要進行培訓(xùn)和持續(xù)反饋，以培養(yǎng)對PCT算法的信任，并提高依從性[14]。
PCT指導(dǎo)抗生素治療膿毒癥—衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)視角下的臨床價值
PCT在膿毒癥管理中的成本效益：國外視角
1. 減少住院時間：PCT連續(xù)監(jiān)測減少嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者平均ICU停留時間和住院時間(圖4)[15]。
2. 縮短療程、降低死亡率：在ICU的抗生素治療中，PCT指導(dǎo)能夠縮短抗菌療程、減少每日劑量降低死亡率(圖5)[16]。
3. 節(jié)省抗生素管理成本：真實世界成本效益分析顯示，PCT決策算法可助力節(jié)省抗生素管理成本。對于膿毒癥患者，采用PCT決策算法進行的醫(yī)療保健可縮短住院時間，減少抗生素使用量，減少機械通氣天數(shù)，并減少艱難梭菌和抗生素耐藥患者的數(shù)量。PCT指導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)平均可為每位膿毒癥患者節(jié)省25611美元，為下呼吸道感染患者節(jié)省3630美元[17]。
PCT在膿毒癥管理中的成本效益：中國視角
在中國PCT指導(dǎo)抗生素治療的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值同樣值得關(guān)注。隨著按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)和按照病種分值付費(DIP)支付方式改革工作在全國范圍內(nèi)逐步推廣并正式實行，如何科學(xué)降低住院費用，加強成本精細(xì)化管控，成為醫(yī)院管理者關(guān)注的問題。而目前少有基于中國臨床環(huán)境的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究，對PCT指導(dǎo)抗生素治療的經(jīng)濟性進行分析�；谥袊t(yī)療環(huán)境評估使用PCT指導(dǎo)治療膿毒癥的經(jīng)濟性，為促進醫(yī)院抗菌藥物合理化使用和成本精細(xì)化管理提供經(jīng)濟學(xué)證據(jù)至關(guān)重要[18]。
1. 減少醫(yī)療資源使用：與常規(guī)治療相比，PCT指導(dǎo)治療減少總住院時間、ICU住院時間、抗生素治療天數(shù)、機械通氣天數(shù)和抗生素耐藥率(表1)[18-21]。
2. 節(jié)省醫(yī)療成本：直接醫(yī)療成本包括抗菌藥物費用，住院費用，因感染耐藥菌增加的費用，機械通氣及各項檢查檢驗費用等。而與常規(guī)治療相比，使用PCT指導(dǎo)治療每年可為醫(yī)院在治療膿毒癥中節(jié)省2553840元(表2)[18]。
總結(jié)
PCT作為一種新型指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用于臨床，與其他傳統(tǒng)標(biāo)志物相比，其有更廣泛的前景。PCT可作為膿毒癥或膿毒性休克早期診斷的血清標(biāo)志物之一，并較傳統(tǒng)的血清標(biāo)志物靈敏度高、特異性好。動態(tài)監(jiān)測血漿PCT濃度的變化，準(zhǔn)確反映感染的存在，并對指導(dǎo)膿毒癥的抗生素治療有重要意義。動態(tài)監(jiān)測PCT可使抗生素療程明顯縮短，有利于改善病情和預(yù)后，避免抗生素濫用，減少抗生素耐藥性及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。通過動態(tài)監(jiān)測PCT水平可評估病情，減少住院時間，降低醫(yī)療費用，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[22]。
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