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2015年2月，WHO發(fā)布報告，認(rèn)為目前全球的流感形勢可以由一系列必須密切監(jiān)測的發(fā)展趨勢得到說明。這些趨勢包括：共流行和交換遺傳物質(zhì)的動物流感病毒種類增加，從而產(chǎn)生新的病毒株；中國H7N9感染病例數(shù)的增加；以及埃及最近人類H5N1病例的爆發(fā)高潮。H3N2季節(jié)性流感病毒的變異，影響到了目前疫苗賦予的預(yù)防作用，因而也特別值得關(guān)注。

1 野禽和家禽中的病毒

病毒檢測和表征的工具問世以來，現(xiàn)在流行于野禽和家禽中的流感病毒的多樣性和地域分布是前所未有的。這在全球范圍內(nèi)需要關(guān)注。

H5和H7亞型病毒是最令人擔(dān)憂的，因為他們可以迅速地從一種導(dǎo)致禽類輕微癥狀的形式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N導(dǎo)致家禽種群嚴(yán)重疾病和死亡的形式，從而形成毀滅性的大爆發(fā)，對家禽產(chǎn)業(yè)和農(nóng)民生計造成巨大損失。

自2014年伊始以來，世界動物衛(wèi)生組織（OIE）已被報告了41起禽類H5和H7疫情的爆發(fā)，涉及7種不同的病毒，范圍波及非洲、美洲、亞洲、澳洲、歐洲和中東地區(qū)的20個國家。其中一些病毒是僅在過去幾年中才出現(xiàn)并流行于野禽和家禽中的新型病毒。

一些報告于OIE的病毒爆發(fā)僅涉及野禽。這些報告顯示出，自2003年底始于亞洲的高致病性H5N1禽流感的大規(guī)模爆發(fā)后，監(jiān)測和實驗室檢測已經(jīng)得到了加強和改進。

野禽中高致病性禽流感病毒的檢測標(biāo)志著需要在家禽養(yǎng)殖場密切關(guān)注。人們知道，對該疾病免疫的遷徙水鳥，會沿著數(shù)條飛行路線迅速將禽流感病毒傳播到跨越大洲的新地域。這些遷徙水鳥隨后混入當(dāng)?shù)氐囊扒莺图仪荩�并使之感染�?/p>

2 H7N9:人類感染的流行病學(xué)未變化

世界上首三例H7N9禽流感病毒感染是由中國2013年3月31日報告的。中國當(dāng)局的調(diào)查確定，最早疑似病例的癥狀出現(xiàn)在2月中旬。該事件也被標(biāo)記為該H7N9亞型已首次在人類、家禽或任何其他動物中檢測到。

迄今為止，602例H7N9病例和227例死亡的報道，絕大多數(shù)在中國大陸。這個總數(shù)包括由臺北疾病控制中心報告的4例和中國香港特區(qū)衛(wèi)生防護中心報告的13例。馬來西亞在2014年報告了一例在中國旅客中發(fā)現(xiàn)的感染，加拿大在2015年報告了兩例從中國返程的旅客感染。

2013年期間的流行病學(xué)模式顯示，3月和4月呈急劇飆升，隨后的夏季只報告了兩例。4月份一些省份官方關(guān)閉了活家禽市場可能對這種下降做出了貢獻。第二波感染來得較為緩慢，發(fā)生在10月。

2014年模式的季節(jié)性與2013年類似，但高峰期出現(xiàn)在更早的1月份，且高峰期病例數(shù)更多，同時整個春季的發(fā)病數(shù)比2013年有所增加。同樣，夏天發(fā)病情況幾乎停止，11月再逐漸增加。2015年1月病例數(shù)開始增加，但并不像2014年同期那樣急劇。

類似于H5N1，H7N9病毒也能導(dǎo)致人類嚴(yán)重的疾病。但是，與H5N1不同的是，H7N9不會引起禽類的疾病或死亡。因此，在感染的鳥類中發(fā)現(xiàn)不了疾病癥狀，就讓人們忽略了在人類中釋放加強監(jiān)測的預(yù)警信號。因此，人類病例的發(fā)現(xiàn)引發(fā)人們在禽類中去搜尋病毒。

正如觀察到的那樣，被報告的相當(dāng)一部分人類病例直接暴露于活家禽或活家禽市場等受污染的環(huán)境中。此外，仔細(xì)研究發(fā)現(xiàn)，暴露于活家禽或活家禽市場是H7N9感染的危險因素。

所有的證據(jù)表明，盡管H7N9病毒比H5N1病毒更容易從禽類傳播給人類，但H7N9病毒不容易從一個人傳播到另一個人身上。

在一小部分人群中，人傳人的微小可能性不能完全排除。然而，所有可能的傳播鏈已經(jīng)很短，沒有證據(jù)表明可以蔓延到更廣泛的群體中。

大約有36%的報告病例已經(jīng)死亡。目前尚不知道是否存在大量正在發(fā)生的無癥狀或輕癥病例。無癥狀及輕癥病例的存在會降低因這種感染死亡的百分比。

3 H5病毒：目前對人類健康最明顯的威脅

高致病性H5N1禽流感病毒，自2003年以來幾乎持續(xù)造成亞洲的家禽疫情，現(xiàn)在也在一些國家中流行，仍然是人類健康最需要關(guān)注的動物流感病毒。從2003年底到2015年1月，已有16個國家向世衛(wèi)組織報告了777例實驗室確認(rèn)的人類H5N1病毒感染。這些病例中，有428例（55.1％）已經(jīng)死亡。

在過去的兩年中，除了H5N1，已經(jīng)新檢測到H5N2、H5N3、H5N6、H5N8病毒株，所有這些病毒目前都流行于世界各地。在中國，H5N1、H5N2、H5N6和H5N8，與H7N9和H9N2目前在禽類中共流行。

H9N2一直是這些共流行病毒中的一個重要角色，因為它是H5N1和H7N9病毒內(nèi)部基因的"供體"。在過去的四個月中，2例H9N2感染發(fā)生在中國。這兩例的感染程度較輕，患者完全康復(fù)。

病毒學(xué)家將最近新出現(xiàn)病毒的擴增解釋為共流行流感病毒正在迅速交換遺傳物質(zhì)，形成新病毒株的跡象。 H5亞型的病毒已證明有很強的能力來促成這些所謂的"重組"事件。

流感病毒的基因組可以清晰地劃分為八種獨立的基因，而當(dāng)禽類或哺乳動物共感染不同的病毒時，它們就可以像洗牌那樣進行混合。人們已知的有18 種HA（白細(xì)胞凝集素）亞型和11種 NA（神經(jīng)氨酸酶）亞型，流感病毒可以不斷改造自己，形成多不勝數(shù)的可能組合。這一切似乎正在加速發(fā)生。

例如，最近在加拿大家禽和美國野禽中檢測到的H5N2病毒就與亞洲流行的H5N1病毒基因不同。這些病毒的基因已經(jīng)與歐亞的H5N8病毒混合，有可能隨同來自北美的流感病毒在2014年底引入到太平洋遷徙路線中。

這些新病毒感染人類的潛能鮮為人知，但一些單獨的人類感染已有發(fā)現(xiàn)。例如，高致病性H5N6病毒，一種新的重組病毒，于2014年3月首次在中國的家禽市場中檢測到。老撾人民民主共和國也在3月份報告了在家禽中的首次暴發(fā)，隨后是4月份越南的報告。遺傳研究表明，H5N6病毒是通過基因交換從流行于鴨子中的H5N1病毒和H6N6病毒中產(chǎn)生出來的。

中國發(fā)現(xiàn)了世界上第一例H5N6人類感染，該例患者在2014年4月死亡，接著第二例嚴(yán)重的人類感染在2014年12月發(fā)現(xiàn)。2015年2月9日報告了第三例H5N6感染，該例患者也已經(jīng)死亡。

如此多新型病毒的出現(xiàn)已經(jīng)創(chuàng)造出一個多樣性高的病毒基因庫，而這個基因庫又由于H5和H9N2病毒傾向與其他病毒交換基因而處于活動狀態(tài)。因此，即使目前無法預(yù)測對動物和人類健康造成的后果，但可能兇多吉少。

4 埃及的H5N1感染

始于2014年11月并持續(xù)至2015年1月和2月的埃及H5N1人類感染數(shù)的突增激起了人們的關(guān)注。從11月初到2月23日，埃及報告108例感染和35例死亡。這段期間的感染數(shù)超過了自2003年底人類H5N1病毒感染再次出現(xiàn)以來任何國家每年報告的總數(shù)。

根據(jù)糧農(nóng)組織（FAO），2015年1月28日至2月7日，埃及的27個省份中有20個共發(fā)現(xiàn)76起高致病性H5N1禽流感病毒爆發(fā)。這些疫情中，大部分（66起）發(fā)生在家禽中。

雖然所有流感病毒隨時間而進化，但初步實驗室調(diào)查還未發(fā)現(xiàn)從患者或動物體內(nèi)分離得到的病毒與之前流行病毒存在主要的基因變化，因而人們無法用病毒的進化來解釋人類病例的突增。

埃及衛(wèi)生和農(nóng)業(yè)官員對這種疾病有著豐富的經(jīng)驗。在他們看來，這段時期H5N1在禽類間更廣泛的流行，再加上人們對相關(guān)的健康風(fēng)險缺乏了解而大量進行家禽的小規(guī)模飼養(yǎng)，是這個新增病例高峰最可能的解釋。

這個觀察，反過來警示著人們需要迫切展開農(nóng)業(yè)調(diào)查，以查明并減少這種病毒嚴(yán)重污染的來源。其次，則是需要應(yīng)對無論合法還是非法的家禽行業(yè)會將病毒引入到新國家的非�，F(xiàn)實的風(fēng)險。發(fā)現(xiàn)的病例中包含有輕度感染，這表明在人類的一方進行監(jiān)測是相當(dāng)不錯的應(yīng)對手段。

2月10日，埃及當(dāng)局向WHO報告了一例3歲男童的H9N2感染。這例感染較輕，男孩也出院痊愈。然而，H9N2與H5N1交叉感染是需要引起人們關(guān)注的重點。

5 季節(jié)性流感疫苗的預(yù)防作用正在減退

WHO召集專家以決定應(yīng)對每年2月北半球季節(jié)性流感的疫苗成分。這樣做可以使工廠在流感季節(jié)開始前（通常在十月或十一月）有足夠的時間來生產(chǎn)出數(shù)量足夠的疫苗。

自2014年2月，H3N2的基因組成和抗性，以及北美和歐洲流行的主要季節(jié)性病毒已經(jīng)發(fā)生了顯著改變。這一變化使大部分流行于流感季節(jié)的病毒躲避了被設(shè)計用來針對一種較老病毒的疫苗的預(yù)防作用，因為它們已具有明顯不同的特點。

結(jié)果目前在美國，季節(jié)性流感疫苗在減少流感感染相關(guān)就醫(yī)風(fēng)險的有效性的中期評估（在所有年齡組中）只有23%。這個預(yù)防比例低于正常，但對流行病毒性狀發(fā)生顯著變化的季節(jié)來說，這并未超出預(yù)期。因A型流感病毒快速發(fā)生無法預(yù)測的變化而導(dǎo)致季節(jié)性疫苗預(yù)防作用顯著降低的季節(jié)比較少見，在過去的25年中只有四次。

自2004-2005年流感季節(jié)以來，美國的研究人員已經(jīng)開展了疫苗有效性的年度評估。在美國，疫苗估算的有效性介于10％至60％之間，在大多數(shù)年份中為40％-60％。這個狀況要求生產(chǎn)出更好的疫苗。

6 全球?qū)α鞲写罅餍械姆纻錉顟B(tài)

在許多層面上，全球?qū)α鞲写罅餍械臏?zhǔn)備比以往任何時候都要更充分。

人們通過在人類和動物種群中加強病毒學(xué)監(jiān)測，支持預(yù)警信號的釋放。例如，在2014年，112個國家的142個實驗室在WHO全球流感監(jiān)測和應(yīng)對系統(tǒng)中測試了超過190萬的臨床標(biāo)本。通過對流感病毒的動蕩保持密切關(guān)注，這些實驗室成為了對可能引起大流行的病毒進行靈敏檢測的早期預(yù)警系統(tǒng)。

現(xiàn)在，更多的國家實驗室配備了設(shè)施和人員，這些實驗室經(jīng)過培訓(xùn)，以進行病毒的早期檢測、隔離和表征�；�于WHO體系內(nèi)實驗室的支持，WHO為世界上任何地方的相關(guān)實驗室免費提供季節(jié)性病毒以及H5/H7亞型病毒的診斷試劑和檢測試劑盒。

在2009年H1N1流感大流行期間，WHO及其合作實驗室能夠在引起國際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件發(fā)生7天內(nèi)開始運送診斷試劑盒。該機制實現(xiàn)了對事件的快速響應(yīng)，并將成為下一次不可避免的大流行爆發(fā)時的一種可行經(jīng)驗。

經(jīng)歷過人類病例禽流感的國家較為了解這種疾病，通常具備可以實現(xiàn)的快速檢測、追蹤可能感染源、監(jiān)視與感染病例密切接觸者、以及發(fā)現(xiàn)人-人傳播任何證據(jù)的相關(guān)機制。

WHO通過其全球流感監(jiān)測和應(yīng)對系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，密切監(jiān)測具有流行潛力流感病毒的出現(xiàn)和進化，評估相關(guān)風(fēng)險，并開發(fā)以防范大流行為目的的候選疫苗。

人們已經(jīng)找到一些方法，可以縮短大流行性病毒的出現(xiàn)和開發(fā)安全有效疫苗之間的時間。制備疫苗技術(shù)的進步使得候選疫苗可在具有大流行潛力病毒發(fā)現(xiàn)的約兩個星期之后生產(chǎn)出來。

監(jiān)管部門已經(jīng)發(fā)展出快速審批程序。在歐洲，使用"模擬"疫苗的先行研究可以大大加快法規(guī)批準(zhǔn)。這些研究使用最近沒有在人群中流行的流感毒株來模擬新型的大流行性病毒。

監(jiān)測的加強、疫苗生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展和審批的支持可以將大流行性病毒的發(fā)現(xiàn)和疫苗上市之間的時間間隔縮短至3-4個月。在WHO的支持下，更多的低收入和中等收入國家如今已有生產(chǎn)疫苗的設(shè)施。據(jù)最近的估計，全球每年流感疫苗的最大生產(chǎn)能力已經(jīng)上升到15億支，大流行的情況下的潛力為62億支。

目前，已經(jīng)有較為可觀的大流行性流感疫苗安全性和免疫原性數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)基于130多個針對H5以及針對H5和其他季節(jié)性流感預(yù)防的疫苗的臨床試驗。

目前已有更多的抗病毒藥物用于治療流感和減少感染的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度，包括帕拉米韋、拉尼米韋，以及奧塞米韋和扎那米韋。

WHO大流行性流感防范框架于2011年5月生效，它提供了機制以確保從多地發(fā)生的流感病毒和相關(guān)生物材料累積的信息和利益得到公平分配，這一框架也通過讓發(fā)展中國家在大流行期間有更多途徑獲取疫苗和其他所需醫(yī)療產(chǎn)品來得到體現(xiàn)。該框架包括規(guī)定生產(chǎn)商在讓一些大流行性流感疫苗撤下生產(chǎn)線的時候，要給予WHO固定比例的疫苗數(shù)量。

說到底，正如2009年H1N1流感大流行期間顯示出的那樣，衛(wèi)生系統(tǒng)的整體響應(yīng)，特別是在發(fā)展中國家，將會就人們在下一次大流行中能夠在何種程度上提供可用疫苗和其他醫(yī)療干預(yù)措施來保護人群產(chǎn)生重大影響。

所需的關(guān)鍵能力，包括足夠的儲備和運送渠道、快速將醫(yī)療服務(wù)延伸至所有年齡段大量人群的能力、一個發(fā)達的實驗室系統(tǒng)，以及足夠數(shù)量的醫(yī)護人員和病床�；�于公眾對衛(wèi)生系統(tǒng)的信心而開展大規(guī)模公眾教育活動的經(jīng)驗，則是另一項重要的資產(chǎn)。然而，大量的發(fā)展中國家都缺乏這種能力。

7 警告：隨時準(zhǔn)備應(yīng)對突發(fā)情況

雖然全世界對下一次大流行已經(jīng)比以往任何時候都有著更充分的準(zhǔn)備，但現(xiàn)有的體系仍然非常脆弱，特別是導(dǎo)致嚴(yán)重疾病的大流行來臨的時候。關(guān)于流感，沒什么是可預(yù)測的，包括下一次大流行可能會出現(xiàn)在哪里，將會是那種病毒。世界是幸運的，因為2009年的大流行相對緩和，但這樣的好運氣是空前的。

WHO及其合作實驗室繼續(xù)幫助各國加強警戒、監(jiān)測和應(yīng)對能力。2007年起，WHO已經(jīng)施行了質(zhì)量保證方案，以保持全球流感病毒實驗室的檢測能力，并且每1年或2年為各國免費提供數(shù)批測試材料。為進一步加強各國抗流感能力的建設(shè)，特別是發(fā)展中國家，2014年通過大流行性流感防范框架，提供了近170萬美元。

病毒學(xué)研究，已經(jīng)發(fā)揮了巨大作用以幫助人們檢測和了解新型病毒、評估其大流行風(fēng)險，并追蹤他們的國際傳播，其步伐必須繼續(xù)加快。

需要更多研發(fā)投入來開發(fā)出更好的疫苗并縮短生產(chǎn)時間。在嚴(yán)重的大流行期間，許多人的生命將在生產(chǎn)疫苗的3?4個月內(nèi)喪失。

流感大流行是目前已知的最具全球性的傳染病事件。這涉及每一個國家的根本利益，需要全球平等團結(jié)來應(yīng)對這一威脅。