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糖尿病是世界范圍的流行病，中國是當(dāng)今世紀(jì)糖尿病患者最多的國家之一。隨著對糖尿病認(rèn)識的深入，糖尿病診療水平也逐年升高。按照慣例，美國糖尿病協(xié)會（ADA）每年都會更新糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合最新或最受關(guān)注的糖尿病治療進(jìn)展，對去年的版本略作修訂。ADA近日更新《2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》，全文共14個章節(jié)，對糖尿病診療的各個方面均作了推薦。本文介紹其主要的更新要點(diǎn)，并重點(diǎn)評價冠心病風(fēng)險管理部分的血脂管理推薦。

糖尿病的篩查建議：

無癥狀成人，如超重或肥胖[體重指數(shù)（BMI）≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2] 且合并≥1個其他糖尿病危險因素者，應(yīng)考慮從任何年齡開始篩查2型糖尿病。對所有患者，尤其超重或肥胖者，應(yīng)從45歲開始篩查。亞裔美國人BMI篩查切點(diǎn)降至≥23kg/m2， 與我國眾多臨床研究結(jié)果一致，中國人在低BMI水平下即出現(xiàn)內(nèi)臟脂肪增多、胰島素抵抗等糖尿病風(fēng)險增加。

糖尿病基礎(chǔ)治療：

包括糖尿病教育、營養(yǎng)、體力活動、戒煙、心理治療和免疫接種。ADA對此更新頗具新 意：如鼓勵包括糖尿病患者在內(nèi)的所有個體限制久坐時間，以不超過90分鐘為宜；建議戒煙，但明確指出不支持電子煙替代吸煙或促進(jìn)戒煙；更新對老年糖尿病患者免疫接種的建議，推薦年齡≥65歲未接種者，應(yīng)接種肺炎球菌結(jié)合疫苗13（PCV13），初次接種后6～12個月再接種肺炎球菌多糖疫苗23（PPSV23）；年齡≥65歲但既往曾接種PPSV23者，應(yīng)在12個月后接種PCV13。ADA新診療標(biāo)準(zhǔn)極為重視老年糖尿病患者呼吸道疾病的預(yù)防，但鑒于疫苗接種在我國老年人中應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)資料有限，建議應(yīng)繼續(xù)積累完善相關(guān)數(shù)據(jù)，再考慮應(yīng)用事宜。

血糖控制目標(biāo)：

血糖控制目標(biāo)問題備受關(guān)注，根據(jù)實(shí)際平均血糖水平和糖化血紅蛋白（HbA1c）關(guān)系的新證據(jù)，ADA將餐前血糖控制目標(biāo)值由原來的70～130mg/dl修訂為80～130mg/dl，HbA1c目標(biāo)仍為7.0%。此外，新標(biāo)準(zhǔn)肯定動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）在血糖控制達(dá)標(biāo)中的作用，就如何成功實(shí)施CGM提供了更多指導(dǎo)意見，指出處方CGM時，需加強(qiáng)糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，以獲得最佳的CGM實(shí)施和持續(xù)使用。

降糖策略：

降糖策略歷來為臨床醫(yī)生所重視及借鑒，本次診療標(biāo)準(zhǔn)對此也作了更新。二甲雙胍仍為治療性生活方式后推薦的一線藥物，若治療3個月左右HbA1c未達(dá)標(biāo)，則考慮在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)用以下6種降糖藥之一：磺脲類、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑或基礎(chǔ)胰島素（根據(jù)患者具體情況、藥物特性、降糖幅度、用藥史和給藥途徑選擇，無先后推薦次序）。對HbA1c≥9.0%的患者，考慮開始兩藥聯(lián)合治療；當(dāng)血糖≥300~350mg/dl和（或）HbA1c≥10%~12%，尤其出現(xiàn)癥狀或存在明顯代謝異常（體重減輕、酮癥）時，考慮開始藥物聯(lián)合胰島素治療，首選基礎(chǔ)胰島素＋餐時胰島素方案。

顯然，ADA新標(biāo)準(zhǔn)部分借鑒了AACE根據(jù)HbA1c水平建議單藥/兩藥/三藥起始治療方法，更具臨床實(shí)用性。與最新發(fā)布的英國NICE指南過分注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)而忽視藥物降糖效果相比，ADA對降糖策略的推薦更利于患者血糖管理。但是，其推薦的除二甲雙胍外的6種降糖藥中未包括α-糖苷酶抑制劑，可能與其對象以西方人及西式飲食為主密切相關(guān)，有異于我國具體情況。

冠心病風(fēng)險管理：

冠心病等大血管并發(fā)癥防治是糖尿病治療的主要目標(biāo)之一，也是本次ADA診療標(biāo)準(zhǔn)主要更新亮點(diǎn)。ADA首次明確了糖尿病患者調(diào)脂治療的立場和觀點(diǎn)，即以心血管風(fēng)險因素而非低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平作為是否起始他汀治療及治療強(qiáng)度的依據(jù)。ADA新診療標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病人群按年齡分層：①年齡<40歲者，如無除糖尿病外的心血管風(fēng)險因素，無需使用他汀；若存在額外的心血管危險因素（如基線LDL-C≥100mg/dl、高血壓、吸煙、超重/肥胖），應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療；若存在明確的心血管疾�。–VD）（既往發(fā)生過心血管事件或急性冠狀動脈綜合征），使用高強(qiáng)度他汀治療。②年齡40~75歲者，如無額外心血管危險因素，應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療；若存在心血管危險因素或明確的CVD，應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。③年齡≥75歲者，如無額外心血管危險因素，應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀治療；若存在心血管危險因素，應(yīng)使用中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療；若存在明確的CVD，應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療。

可見，新標(biāo)準(zhǔn)對<40歲及≥75歲的糖尿病患者推薦的他汀強(qiáng)度相對較弱，仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中國的臨床醫(yī)生在實(shí)際工作中需注意一些特殊情況：如我國人群對他汀耐受劑量是否和西方人一樣？對于完全不耐受他汀患者，如何調(diào)脂治療？超高齡及腎臟透析治療患者，應(yīng)如何規(guī)范使用他��？回答這些問題仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是中國人群的證據(jù)。正如紀(jì)立農(nóng)教授指出：中國糖尿病患者的他汀使用率不盡人意，優(yōu)化降脂治療臨床決策路徑以使更多糖尿病患者從他汀治療中獲益尤為重要。這可能也是ADA新診療標(biāo)準(zhǔn)帶給我們的啟示。

ADA對于CVD另一重要風(fēng)險——高血壓控制，也更新了建議，將血壓控制水平放寬到140/90mmHg。建議血壓＞120/80mmHg的患者改變生活方式以降低血壓，治療性生活方式包括超重者減重、減少鈉攝入和增加鉀攝入、中等量酒精攝入及增加體力活動等。血壓≥140/90mmHg者，除接受生活方式干預(yù)外，還應(yīng)立即接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。

妊娠期糖尿病（GDM）管理：

GDM管理為新增章節(jié)，該章節(jié)對糖尿病妊娠和GDM兩種狀況均提出針對性建議，頗有實(shí)用價值：糖尿病女性如未使用可靠避孕措施，應(yīng)避免潛在致畸藥物（如ACEI、他汀等）；擬妊娠前應(yīng)行孕前咨詢達(dá)到嚴(yán)格血糖控制，以降低先天異常風(fēng)險，強(qiáng)調(diào)糖尿病女性孕前HbA1c達(dá)到＜7%；孕早期應(yīng)進(jìn)行基線眼科檢查，之后根據(jù)視網(wǎng)膜病變程度進(jìn)行監(jiān)測；GDM應(yīng)首先進(jìn)行飲食和運(yùn)動治療，必要時加用藥物治療；由于妊娠期紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換變化可降低HbA1c正常水平，因此妊娠期HbA1c目標(biāo)值＜6%；妊娠期常用藥物包括胰島素、二甲雙胍和格列本脲。我國關(guān)于GDM的治療推薦藥物以胰島素及類似物為主，對于口服降糖藥未予推薦。

其他：

對于糖尿病防治的其他重要問題更新包括：對所有足部感覺缺失、足部畸形或有足潰瘍史的患者均應(yīng)在每次隨診時進(jìn)行足部檢查；兒童糖尿病患者HbA1c目標(biāo)<7.5%，該更新已在2014年6月發(fā)布的指南中提出，此次被收入2015年ADA診療標(biāo)準(zhǔn)，但仍鼓勵個體化對待等。

結(jié)語

盡管本文提供了較全面的2015ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)主要更新要點(diǎn)，但臨床醫(yī)生仍有必要細(xì)讀原文，并和其他如CDS、IDF、EASD、AACE、NICE甚至非糖尿病指南比較，由于病人的特殊情況，應(yīng)將個體化治療用到病人身上去，結(jié)合自己的臨床實(shí)際工作和思考，才能更好地理解和應(yīng)用這些知識。