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近日，為進一步促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，以支付方式改革賦能公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，上海醫(yī)保支付方式改革賦能公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展大會成功舉行，會上宣布上海按病組付費（DRG）/按病種分值付費（DIP）2.0版分組方案編制完成，新版方案將于明年1月1日啟用，這也標志著上海支付方式改革走進提質(zhì)增效的2.0新時代。

當前，上海已實現(xiàn)DRG/DIP付費全覆蓋，覆蓋開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)520余家。本次大會可以說是上海支付方改革的總結(jié)匯報會，更是上海DRG/DIP2.0的落地動員會。

醫(yī)保支付方式改革是黨中央、國務院對醫(yī)保領(lǐng)域改革發(fā)展的重大決策部署，也是醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展、提升基金使用效率的必然要求。正值DRG/DIP2.0版切換之際，換檔提速出發(fā)，將對醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療行為、患者帶來哪些深遠影響？

從“看人點菜”

回歸“對癥下藥”

上海是國家首批DRG/DIP付費改革雙試點城市及國家支付方式改革綜合示范點。

2019年以來，在市委、市政府堅強領(lǐng)導下，在國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委的有力指導下，上海市醫(yī)保、上海市衛(wèi)健、上海市財政以及申康等多部門全力配合，上海全面實施以健康價值為導向的多元復合支付方式改革。

過去，醫(yī)保實行的是“按項目付費”，即參保人花費多少，醫(yī)保就向醫(yī)院支付多少。據(jù)分析，一方面，這種模式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療的行為，患者花了冤枉錢、吃了不必要的藥。另一方面，隨著醫(yī)療水平發(fā)展，更復雜、精尖的醫(yī)療技術(shù)也確實需要不少醫(yī)療費用。一旦醫(yī)保無法覆蓋這些價格昂貴的治療，“因病返貧、因病致貧”的困境就會出現(xiàn)。

如何發(fā)揮醫(yī)保資金最大保障作用，把浪費的錢省下來，用有限的錢干更多的事，更好地規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長、保障參保人員權(quán)益，通俗地說“該省省，該花花”，這是支付方式改革的核心目的。

當前，醫(yī)保支付主要有DRG和DIP兩種付費方式，他們都是通過科學的聚類方式，將診斷、手術(shù)、年齡等因素打包成組合。據(jù)此，同一類患者、同一種疾病、同一種治療方式，采取相同的價格，引導醫(yī)生從“看人點菜”回歸“對癥下藥”。

上海DRG付費試點

已覆蓋所有三級醫(yī)院

按國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，目前，上海市已全面完成了國家醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃任務，實現(xiàn)了支付改革機構(gòu)、病種及基金全覆蓋，建成了區(qū)域點數(shù)法預算管理下的多元復合醫(yī)保支付新體系。

作為國家首批DRG/DIP付費改革雙試點城市及國家支付方式改革綜合示范點，此前，上海已研究形成并全面實施了DRG/DIP1.0版。市醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹，目前，DRG付費試點已覆蓋所有三級醫(yī)院，突出強化承擔疑難危重癥診療、引領(lǐng)醫(yī)療科學發(fā)展的功能定位；DIP付費覆蓋所有二級以下醫(yī)院，支持分級診療、支撐區(qū)域醫(yī)療中心建設。兩項支付方式的付費病種總體覆蓋率為95.6%，結(jié)算基金覆蓋達92.3%。

通過幾年努力實踐，上海目前在區(qū)域總額預算總體框架下，形成了三級醫(yī)院按DRG付費、二級以下醫(yī)院按DIP付費、中醫(yī)藥優(yōu)勢病種付費、符合精神康復護理等長期住院特點按病種床日付費的“四位一體”多元支付新機制。

與此同時，上海在全國率先創(chuàng)立“基準+增量”的總額預算管理辦法、率先開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費，建立完善具有上海特點的協(xié)商談判機制、月度預撥預付機制、特例單議綠色通道、運行數(shù)據(jù)反饋機制，推出針對新藥、新技術(shù)采取醫(yī)保激勵傾斜舉措等。上海以價值購買為導向深化支付方式改革，取得積極成效，這為進一步深化改革奠定扎實基礎(chǔ)。

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眼下，正值DRG/DIP2.0版切換在即。業(yè)內(nèi)分析認為，相比1.0版，DRG/DIP2.0版對一些核心問題予以細化。

比如，DRG2.0版分組對臨床意見比較集中的問題進行分類分析，重點對重癥醫(yī)學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯(lián)合手術(shù)、復合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善。

記者從上海市醫(yī)保局獲悉，今年7月，國家醫(yī)保局下發(fā)DRG/DIP2.0版，上海全面落實國家要求，并結(jié)合本地實際，細化形成了上海DRG/DIP2.0版。目前，上海的DRG分組1534組、DIP核心分組8802個。

“在本市DRG/DIP2.0版分組方案形成過程中，我們特別注重發(fā)揮專家在支付改革中的決策支持作用，所有分組拆分至42個專業(yè)，全部委托各領(lǐng)域?qū)＜覚?quán)威領(lǐng)銜論證，特別邀請本市13位兩院院士、31位學科主委牽頭投入論證工作�！鄙虾Ｊ嗅t(yī)保局相關(guān)負責人介紹。

下一步，為確保DRG/DIP2.0版有效落地，將重點完善落實幾方面舉措，努力實現(xiàn)“醫(yī)、保、患”多方共贏，具體包括完善月度預撥預付，保障醫(yī)院資金正常周轉(zhuǎn)；暢通特例單議綠色通道，消除醫(yī)院收治復雜危重患者后顧之憂等。

專家分析認為，醫(yī)保支付方式改革是一場持續(xù)的根源性改革，它改變了長期以來按項目付費醫(yī)�！氨粍淤I單”，轉(zhuǎn)為病種付費醫(yī)�！爸鲃舆x擇購買”，對醫(yī)療機構(gòu)運營及醫(yī)務人員行為將帶來根本影響。也因此，這一改革尤其需要醫(yī)療機構(gòu)深度參與，協(xié)同推動政策完善。