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摘要：本研究旨在剖析不同性別、年齡居民促甲狀腺激素（TSH）水平及其與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)。通過(guò)多階段整群隨機(jī)抽樣法，于 2015 年 9 - 12 月在江蘇省句容市選取常住居民開(kāi)展基線調(diào)查，共 10703 人納入分析，計(jì)算三種切點(diǎn)值（4.5、7.0、10.0 mU/L）下 TSH 異常升高比例。隨訪至 2023 年 8 月，收集并核實(shí)新發(fā)冠心病信息，按年齡和性別對(duì) TSH 水平進(jìn)行五分位數(shù)分組，采用多因素 Cox 回歸模型探究其與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。結(jié)果顯示研究對(duì)象年齡中位數(shù)為 61.1（51.8，67.9）歲，男性 4168 名（38.94%）。不同性別 TSH 異常升高比例隨年齡增長(zhǎng)而上升（P 趨勢(shì)均＜0.05），且女性高于男性。排除基線患冠心病的 206 例后，對(duì) 10497 名對(duì)象隨訪（7.33±1.49）年，新發(fā)冠心病 350 例，累積發(fā)病率 3.34%，TSH 五分位數(shù) Q1 - Q5 組累積發(fā)病率依次為 3.62%、3.32%、3.56%、3.28%、2.57%。多因素 Cox 回歸模型表明，與 TSH Q1 組相比，Q5 組冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最低（HR = 0.704，95% CI：0.498 - 0.994）；60 歲人群中 TSH Q5 組與發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)（HR = 0.484，95% CI：0.243 - 0.965），且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨 TSH 升高呈降低趨勢(shì)（P 趨勢(shì) = 0.008）。結(jié)論為 TSH 水平隨年齡增長(zhǎng)而升高且女性高于男性，60 歲人群中 TSH 水平較高者冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低。

關(guān)鍵詞：冠心病；促甲狀腺激素；關(guān)聯(lián)分析；前瞻性隊(duì)列研究

一、對(duì)象

1. 抽樣方法：2015 年 9 - 12 月，采用多階段整群隨機(jī)抽樣法，從江蘇省句容市 16 個(gè)城鎮(zhèn)抽取當(dāng)?shù)爻Ｗ【用�。首先按概率比例�?guī)模抽樣，從 16 個(gè)鎮(zhèn) 176 個(gè)行政村中抽取 130 個(gè)行政村；再?gòu)某槿〉男姓�村中用隨機(jī)數(shù)字法抽取 2 個(gè)村民（居民）組；然后從抽取的村民（居民）組中隨機(jī)抽出 50 個(gè)家庭戶作為被調(diào)查家庭戶；最后利用 KISH 表在各戶中隨機(jī)抽取 1 名年滿 18 歲的居民。

   
   

   
   

2. 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

• 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲且過(guò)去 1 年在當(dāng)?shù)鼐幼〕?6 個(gè)月。

• 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有急性或嚴(yán)重疾病不能配合調(diào)查者，以及拒絕參加研究的居民。最終 10703 名研究對(duì)象納入分析。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2015111），研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

二、數(shù)據(jù)收集

1. 問(wèn)卷調(diào)查：由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)并考核通過(guò)的調(diào)查員一對(duì)一當(dāng)面進(jìn)行，內(nèi)容涵蓋人口學(xué)特征、生活行為方式、疾病史、用藥史和家族史等信息。

2. 體格檢查：依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行身體測(cè)量和檢查，用校準(zhǔn)儀器測(cè)量身高、體重并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。使用歐姆龍（大連）有限公司的 HEM - 7207 型電子血壓計(jì)測(cè)量血壓，要求研究對(duì)象休息 5 分鐘后測(cè)量，共測(cè) 3 次，每 2 次間隔 30 秒，取平均值。

3. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：采集參與者禁食 8 小時(shí)后的空腹靜脈血樣，冷鏈運(yùn)輸至實(shí)驗(yàn)室，用瑞士羅氏診斷有限公司的 cobas® 6000 型全自動(dòng)生化免疫分析儀采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè) TSH。

三、指標(biāo)定義

吸煙：1 年中有 3 個(gè)月每周至少吸 20 根煙。

飲酒：1 年中有 6 個(gè)月每周至少喝 2 次酒。

高血壓：依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南 2018 年修訂版》，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，或自我報(bào)告高血壓診斷，或正在服用降壓藥物。

糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或自我報(bào)告糖尿病診斷，或正在接受降糖治療。

血脂異常：定義為總膽固醇（TC）≥5.2 mmol/L、甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL - C）≥3.4 mmol/L 或高密度脂蛋白膽固醇（HDL - C）＜1.04 mmol/L，或有血脂異常診斷史，或正在服用降脂藥物。

體力活動(dòng)指數(shù)（PAI）：為個(gè)體 1 天內(nèi)總耗能與基礎(chǔ)代謝耗能的比值，用代謝當(dāng)量（MET）量化。

TSH 升高：根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《亞臨床甲狀腺疾�。嚎茖W(xué)綜述和診斷管理指南》與既往文獻(xiàn)報(bào)道，將 TSH≥4.5 mU/L 定義為輕度升高，≥7.0 mU/L 為中度升高，≥10.0 mU/L 為重度升高。

年齡分組：依據(jù)世界衛(wèi)生組織《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》和既往文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合本研究年齡數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)，在保證各組樣本量且能充分調(diào)整年齡混雜效應(yīng)影響的前提下，將研究對(duì)象按年齡≤45 歲、46 - 75 歲、≥76 歲且每 5 歲間隔進(jìn)行分組。

四、隨訪和結(jié)局

隨訪至2023年8月。冠心病發(fā)病信息來(lái)自當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心慢性病發(fā)病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和健康檔案，記錄并核實(shí)新發(fā)事件。冠心病診斷依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果及《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》 ^［ 22 ］ 標(biāo)準(zhǔn)。

五、質(zhì)量控制

預(yù)調(diào)查：正式開(kāi)展工作前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況完善工作流程。

人員培訓(xùn)：編寫(xiě)工作手冊(cè)并制定統(tǒng)一培訓(xùn)方案，調(diào)查員經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和考核合格后上崗。

問(wèn)卷審核：所有問(wèn)卷實(shí)行監(jiān)測(cè)點(diǎn) 100% 初審，督導(dǎo)員 100% 復(fù)審，最后進(jìn)行 5% 抽樣終審，對(duì)數(shù)據(jù)缺失、異常值及邏輯問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)控。

數(shù)據(jù)錄入：采用 Epidata 3.1 雙人錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

疾病核查：對(duì)于新發(fā)冠心病患者，落實(shí)到其所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，開(kāi)展疾病信息準(zhǔn)確性核查，無(wú)誤后定義為新發(fā)冠心病。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R 4.2.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均為非正態(tài)分布，以 M（ Q ₁， Q ₃）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ ²檢驗(yàn)。計(jì)算3種切點(diǎn)值（4.5、7.0、10.0 mU/L）定義的不同年齡組和性別人群TSH升高的比例以及不同百分位數(shù)TSH水平。在不同年齡組和性別中分別按照TSH水平五分位數(shù)進(jìn)行分組，將連續(xù)變量離散化，簡(jiǎn)化分析問(wèn)題來(lái)檢驗(yàn)差異，同時(shí)盡可能減少數(shù)據(jù)本身的信息損失。合并后獲得總?cè)巳褐心挲g和性別的特異性五分位數(shù)分組，以此來(lái)校正年齡和性別混雜效應(yīng)的影響。采用多因素Cox回歸模型分析TSH與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)，并按照年齡性別分別進(jìn)行亞組分析；由于血脂異常是冠心病最主要危險(xiǎn)因素之一，因此對(duì)血脂異常也進(jìn)行亞組分析。將連續(xù)變量TSH五分位數(shù)分組后轉(zhuǎn)化為等級(jí)變量，納入Cox回歸分析中，進(jìn)行趨勢(shì)性檢驗(yàn) ^［ 23 ］ 。敏感性分析排除接受甲狀腺疾病治療，以及服用降壓藥、降糖藥、降脂藥的對(duì)象。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

一、基線時(shí)3種切點(diǎn)值定義下TSH升高情況

10703 名研究對(duì)象年齡 61.1（51.8，67.9）歲，男性 4168 名（38.94%），女性 6535 名（61.06%）。在三種切點(diǎn)值定義下，不同性別 TSH 異常升高比例均隨年齡增長(zhǎng)而增加（均 P 趨勢(shì)＜0.05），且女性 TSH 異常升高比例高于男性（表 1）。

二、基線不同百分位數(shù)TSH水平

隨年齡增加，不同百分位數(shù) TSH 水平均呈增高趨勢(shì)，且女性不同百分位數(shù) TSH 水平均高于男性（表 2）。

三、TSH五分位數(shù)組冠心病發(fā)病情況及TSH與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

排除基線患冠心病 206 例后，對(duì) 10497 名研究對(duì)象隨訪（7.33±1.49）年，新發(fā)冠心病 350 例，累積發(fā)病率 3.34%，TSH 五分位數(shù) Q1 - Q5 組累積發(fā)病率分別為 3.62%、3.32%、3.56%、3.28%、2.57%。多因素 Cox 回歸模型分析結(jié)果顯示，調(diào)整年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、BMI 和 PAI 后，在總?cè)巳汉?60 歲人群中，與 TSH Q1 組相比，Q5 組冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最低（HR = 0.704，95% CI：0.498 - 0.994）；在 60 歲人群中，TSH Q5 組與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低存在關(guān)聯(lián)（HR = 0.484，95% CI：0.243 - 0.965），且冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨 TSH 升高呈降低趨勢(shì)（P 趨勢(shì) = 0.008）（表 3）。

四、排除用藥的敏感性分析

多因素 Cox 回歸模型分析結(jié)果顯示，僅排除治療甲狀腺疾病的研究對(duì)象，在總?cè)巳褐�，與 Q1 組相比，Q5 組冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最低（HR = 0.692，95% CI：0.489 - 0.979；HR = 0.442，95% CI：0.217 - 0.899），結(jié)果與前述一致。在女性中，TSH Q5 組與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低存在關(guān)聯(lián)（HR = 0.606，95% CI：0.376 - 0.979）。進(jìn)一步排除服用降壓藥、降糖藥、降脂藥物和治療甲狀腺疾病藥物的研究對(duì)象后，在總?cè)巳�、女性人群中，關(guān)聯(lián)的效應(yīng)值大小均與未排除前一致，但關(guān)聯(lián)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR = 0.662，95% CI：0.386 - 1.136；HR = 0.508，95% CI：0.239 - 1.081）；在 60 歲人群中，TSH Q5 組與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR = 0.635，95% CI：0.263 - 1.533）。

不同年齡和性別 TSH 水平存在差異，分析 TSH 與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)時(shí)，應(yīng)考慮年齡和性別的混雜效應(yīng)影響。TSH 是甲狀腺功能維持或紊亂的敏感指標(biāo)，甲狀腺激素代謝對(duì)心肌和血管生理有重要影響，其代謝異常可誘發(fā)心血管危險(xiǎn)，以 TSH 異常升高為特征的亞臨床甲狀腺功能減退可能與心血管疾病發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果提示 60 歲人群當(dāng) TSH 水平相對(duì)較低時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)。此外，對(duì)于 TSH 升高的干預(yù)應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、癥狀、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及其他合并癥作出個(gè)體化診療決策。

利益沖突 所有作者聲明不存在利益沖突

引用本文：劉佳慧, 謝涵坤, 劉宇, 等. 不同性別年齡居民促甲狀腺激素水平及其與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2024, 104(46): 4197-4203. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240624-01399.

通信作者：沈沖，Email：sc@njmu.edu.cn；唐偉，Email：drtangwei@njmu.edu.cn.

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