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近日，2024年醫(yī)保基金監(jiān)管趨勢交流會暨藍(lán)皮書發(fā)布會在京召開。會議正式發(fā)布醫(yī)�；�金監(jiān)管藍(lán)皮書《中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2023—2024）》。

會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，今年1至9月，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金160.6億元。

相較以往，本次國家飛檢范圍再度擴(kuò)大。被檢城市數(shù)由以往的每年每省1個增加為2個，其中各省省會城市必查；被檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)是往年平均水平的3倍左右，檢查對象從以公立醫(yī)院為主轉(zhuǎn)向公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、零售藥店全覆蓋。

據(jù)國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，截至9月，國家飛檢共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)到185家，查實欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。

針對違規(guī)行為的曝光力度也顯著提高，近幾月國家醫(yī)保局官網(wǎng)已陸續(xù)通報多起飛檢揪出的欺詐騙保案例，公布了相關(guān)醫(yī)院名稱和具體違規(guī)行為，震懾力全面升級。

此外，社會監(jiān)督對飛檢能效起到強(qiáng)力補(bǔ)充。新版飛檢方案中明確，國家醫(yī)保局可以根據(jù)工作需要或舉報線索、大數(shù)據(jù)篩查疑點等，直接確定被檢城市、被檢機(jī)構(gòu)。

目前獎勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金的行為正在多地展開。以福建為例，把所有違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為的舉報納入獎勵范圍，對符合條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬等。

精準(zhǔn)打擊、提前防范

隨著數(shù)字化工具應(yīng)用普及，各部門聯(lián)合檢查、信息互通工作機(jī)制得以搭建。今年3月最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合召開新聞發(fā)布會，其中提到國家醫(yī)保局大力支持公安機(jī)關(guān)偵查打擊工作，充分利用醫(yī)保監(jiān)管和大數(shù)據(jù)資源，向公安機(jī)關(guān)推送醫(yī)保異常數(shù)據(jù)；公安機(jī)關(guān)整合公安大數(shù)據(jù)和異常醫(yī)保數(shù)據(jù)分析挖掘線索，提高了發(fā)現(xiàn)打擊能力。

根據(jù)國家醫(yī)保局此前披露的數(shù)據(jù)，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國32個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保部門上線運行，覆蓋全國9成以上的統(tǒng)籌地區(qū)。

目前大數(shù)據(jù)已貫穿醫(yī)保基金使用的全環(huán)節(jié)。除了查找問題外，還可作用于風(fēng)險防范，將監(jiān)管端口再度前移。

6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務(wù)》中提出，要探索運用穿透式監(jiān)管，改進(jìn)監(jiān)管效果。

8月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，提出將為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案，采取駕照式計分，并全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動。

隨著數(shù)字化時代來臨，醫(yī)保監(jiān)管已穿透至個人，在全覆蓋的智能監(jiān)管體系下，飛檢的廣度和深度均迎來全面躍升，各類復(fù)雜性、隱蔽性違法違規(guī)問題得以厘清，且依托常態(tài)化監(jiān)管對同類風(fēng)險進(jìn)行提前防范。