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對抗CRE，

抗生素體外聯(lián)合藥敏試驗知多少？

什么是CRE?

CRE指的是碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌(carbapenem-resistant Enterobacterales，CRE)。這類細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南、厄他培南或多利培南任何一種碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，或者只要臨床上證實產(chǎn)生碳青霉烯酶，都定義為CRE。但對于天然對亞胺培南敏感性降低的細(xì)菌(如摩根菌屬、變形桿菌屬和普羅威登菌屬等)需觀察美羅培南、厄他培南或多利培南的抗生素敏感性結(jié)果，如果耐藥則定義為CRE^[1]。在臨床上，對CRE的治療通常需要聯(lián)合用藥^[2]，臨床醫(yī)生期望微生物實驗室能提供聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果。

什么是體外聯(lián)合藥敏試驗？

體外聯(lián)合藥物敏感性試驗是指在臨床微生物實驗室通過不同的體外試驗方法，可以判斷兩種及兩種以上抗菌藥物是否有協(xié)同作用，為臨床聯(lián)合使用抗菌藥物提供參考^[3]。

抗生素體外聯(lián)合藥敏試驗有哪些方法？

目前，臨床常用體外聯(lián)合藥物敏感性試驗方法有棋盤微量肉湯稀釋法（標(biāo)準(zhǔn)方法）、瓊脂稀釋法、聯(lián)合時間-殺菌曲線（TKA）法、E-test法和紙片擴(kuò)散法。E-test法又分為E-test優(yōu)加法和E-test交叉法，紙片擴(kuò)散法又分為紙片優(yōu)加法和改良紙片優(yōu)加法^[4]。

什么時候進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗？

在明確為致病菌后，常規(guī)藥敏試驗結(jié)果顯示該病原體對所有測試的抗菌藥物均耐藥，或?qū)τ谔厥饣颊�，僅有的少量體外敏感的抗生素、但因為各種原因不能使用時，臨床微生物實驗室需開展聯(lián)合藥敏試驗滿足臨床醫(yī)生的特殊治療方案需求（圖1）。

圖1.體外抗生素聯(lián)合藥敏時機(jī)及流程。

哪些體外抗生素聯(lián)合藥敏試驗比較容易執(zhí)行？

對于普通的臨床微生物實驗室，因其E-test法和紙片擴(kuò)散法操作相對簡單，結(jié)果容易解讀，比較容易執(zhí)行。但要明確的是該兩種常規(guī)微生物實驗室容易執(zhí)行的方法不是標(biāo)準(zhǔn)方法。

怎樣判讀E-test法和紙片法聯(lián)合藥敏試驗的結(jié)果?

E-test法聯(lián)合藥敏結(jié)果的判讀

采用部分抑菌濃度（fractional inhibitory concentration，F(xiàn)IC）指數(shù)判斷結(jié)果，F(xiàn)IC指數(shù)=聯(lián)合使用時抗菌藥物A的MIC/單獨使用時抗菌藥物A的MIC+聯(lián)合使用時抗菌藥物B的MIC/單獨使用時抗菌藥物B的MIC，以FIC指數(shù)≤0.5為協(xié)同作用，0.5<FIC指數(shù)≤1為相加作用，1<FIC指數(shù)≤2為無關(guān)作用，F(xiàn)IC指數(shù)>2為拮抗作用(圖2)。

圖2.E-test優(yōu)加法判斷聯(lián)合藥敏結(jié)果示意圖（圖片來源于參考文獻(xiàn)3）。

紙片法聯(lián)合藥敏試驗的判讀

經(jīng)過孵育后根據(jù)兩紙片間的抑菌圈擴(kuò)大或縮小等現(xiàn)象，判斷兩藥是否存在協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗現(xiàn)象(圖3、4)。

圖3.兩種抗菌藥物紙片交界處出現(xiàn)抑菌圈為相加作用；兩種抗菌藥物抑菌圈連接處出現(xiàn)截斷面為拮抗作用；兩種抗菌藥物抑菌圈直徑相較于單獨使用無變化為無相關(guān)作用（圖片來自于參考文獻(xiàn)4）。

圖4.碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌頭孢他啶阿維巴坦和氨曲南使用紙片法聯(lián)合藥敏試驗呈現(xiàn)協(xié)同作用。

聯(lián)合藥敏試驗的報告該如何報告？

對于標(biāo)準(zhǔn)方法檢測的抗生素聯(lián)合藥敏試驗，抗生素體外聯(lián)合藥敏試驗報告上可以明確報告抗生素A與抗生素B具有協(xié)同/相加/無關(guān)作用，但對于采用非標(biāo)準(zhǔn)方法檢測的抗生素聯(lián)合藥敏試驗，抗生素體外聯(lián)合藥敏試驗報告只能報告抗生素A與抗生素B可能具有協(xié)同/相加/無關(guān)作用。

參考文獻(xiàn)：

1.馬嘉悅, 徐新秀, 宋曉蕊, 等.  碳青霉烯耐藥腸桿菌目細(xì)菌的分子流行特征及臨床治療 [J] . 國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志, 2023, 50(4) : 275-281.

2.中國碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診治與防控專家共識編寫組, 中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學(xué)會細(xì)菌感染與耐藥防控專業(yè)委員會. 中國碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診治與防控專家共識 [J] . 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 101(36) : 2850-2860. 

3.鄧勁, 劉雅, 吳思穎等. 抗菌藥物體外聯(lián)合藥物敏感性試驗方法[J]. 檢驗醫(yī)學(xué), 2023, 38(4): 385-393.

4.丁麗，陳佰義，李閔等. 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌聯(lián)合藥敏試驗及報告專家共識[J].中國感染與化療雜志, 2023, 23(1) :80-90.