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結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）是經(jīng)典致病菌，引起肺結(jié)核和肺外感染。結(jié)核病是目前全球感染性疾病死亡的主要原因。

（一）結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacterium tuberculosis complex，MTBC）

該菌是細(xì)長(zhǎng)、直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長(zhǎng)約1~4 μm，寬約0.3~0.6 μm，抗酸染色陽性，可致結(jié)核病。結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群包括MTB、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、卡內(nèi)蒂分枝桿菌和田鼠分枝桿菌等。非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）是指分枝桿菌屬中除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌以外的菌種。

（二）涂片顯微鏡檢查

用于涂片顯微鏡檢查的臨床標(biāo)本，包括但不限于呼吸道標(biāo)本（痰、咽喉拭子、支氣管肺泡灌洗液、支氣管毛刷等）、胸腔積液、腹腔積液、尿液、腦脊液、胃液、膿液（分泌物、穿刺液等）、穿刺物、病理組織、糞便等。對(duì)于痰標(biāo)本，采用5%次氯酸鈉液化后離心濃縮，沉淀物涂片染色可有效增加陽性率，對(duì)于未采用分子生物學(xué)或培養(yǎng)等手段的實(shí)驗(yàn)室非常重要。對(duì)于體液標(biāo)本，含有的MTBC的數(shù)量很少，涂片本身價(jià)值非常有限，一般推薦濃縮后涂片。但是濃縮過程存在生物安全風(fēng)險(xiǎn)，且MTBC的比重與水相近，有一部分MTBC會(huì)存在于上清液中，離心未必有效提高檢出率。因此在實(shí)驗(yàn)室有條件時(shí)應(yīng)盡可能采用更靈敏的手段進(jìn)行MTBC檢測(cè)。目前較為實(shí)際的方法是，對(duì)肉眼所見清亮的體液標(biāo)本，優(yōu)選細(xì)胞離心甩片機(jī)濃縮制片，也可使用普通離心機(jī)。對(duì)于腦脊液，標(biāo)本量充足時(shí)建議至少用5 ml標(biāo)本。當(dāng)標(biāo)本混濁、血性或膿性，可直接涂片不離心。濃縮的標(biāo)本在進(jìn)行半定量報(bào)告時(shí)，建議備注為“濃縮標(biāo)本”。胸腔積液時(shí)，優(yōu)選胸腔活檢組織用于MTBC微生物學(xué)檢查。

1.萋-尼抗酸染色和顯微鏡檢查：該方法采用萋-尼抗酸染色液對(duì)臨床標(biāo)本涂片染色后，用普通光學(xué)顯微鏡或發(fā)光二極管顯微鏡進(jìn)行觀察。

2.熒光染色和顯微鏡檢查：該方法利用金胺“O”染料對(duì)抗酸桿菌進(jìn)行染色。該方法閱片時(shí)間較短，一般為1~3 min，可減輕工作強(qiáng)度。熒光染色后的標(biāo)本要立即觀察，否則應(yīng)將玻片標(biāo)本置于2~8 ℃黑暗中以減少淬滅對(duì)結(jié)果的影響。結(jié)果分級(jí)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)見表1。

涂片鏡檢具有操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)迅速、對(duì)硬件設(shè)施要求不高等優(yōu)點(diǎn)，適合基層開展。但該方法敏感度較低，特別是兒童、艾滋病與肺外結(jié)核病患者［6, 7］。Tan等［8］以BD MGIT液體培養(yǎng)和/或Xpert MTB/RIF分子生物學(xué)方法作為MTBC檢測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)估了自動(dòng)涂片顯微鏡檢查技術(shù)（自動(dòng)系統(tǒng)）的敏感度和特異度。結(jié)果自動(dòng)系統(tǒng)檢出率為28.2%（150/496），明顯高于人工涂片鏡檢21.1%（111/496，P<0.01）。190份陽性標(biāo)本中，自動(dòng)系統(tǒng)檢出140份陽性，敏感度為73.7%，明顯高于人工涂片鏡檢55.3%（P<0.01）。

此外，涂片鏡檢的缺點(diǎn)還包括：不能區(qū)分菌體的死活，無法開展后續(xù)的藥物敏感性試驗(yàn)；只能檢測(cè)標(biāo)本中是否存在分枝桿菌，不能區(qū)分MTB和NTM，檢測(cè)結(jié)果陽性還需進(jìn)一步明確。我國“MTB分離株”中最后鑒定為NTM的比例約22.9%［9］。很多NTM可呈現(xiàn)一定程度的抗酸性，其他如紅球菌屬、諾卡菌屬、米克戴德軍團(tuán)菌、隱孢子蟲屬的包囊、等孢子蟲、環(huán)孢子蟲和微孢子菌屬孢子，也有某些程度的抗酸性�！�10%的快生長(zhǎng)分枝桿菌有抗酸性但不被熒光素著色。因此，對(duì)于有肺結(jié)核癥狀和體征的患者，建議采用快速分子生物學(xué)方法（如Xpert MTB/RIF等）作為涂片的替代方法用于結(jié)核病及耐藥結(jié)核病患者病原學(xué)檢查的首選方法。

（2）免疫學(xué)診斷試驗(yàn)：

如結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（tuberculin skin test，TST）、結(jié)核抗體檢測(cè)與γ-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon-γ release assay，IGRA）；

（3）分子生物學(xué)方法。

其中，培養(yǎng)與分子生物學(xué)方法可用于結(jié)核病確診。

【治療原則】

1．貫徹抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（以下簡(jiǎn)稱化療）的“十字方針”（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程）：

（1）早期：應(yīng)盡可能早發(fā)現(xiàn)和早治療。

（2）聯(lián)合：聯(lián)合應(yīng)用多種抗結(jié)核病藥物，提高殺菌力，防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

（3）適量：劑量適當(dāng)，減少不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

（4）規(guī)則：按照化療方案，按時(shí)、規(guī)范服藥。

（5）全程：必須教育患者堅(jiān)持完成全療程治療。

2．化療方案的制訂與調(diào)整用藥的基本原則： 

（1）按照患者不同的病變類型選用國際和國內(nèi)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

（2）對(duì)獲得性耐藥患者的化療方案中，至少包含有2種或2種以上患者未曾用過或病原菌對(duì)之敏感的藥物。

（3）切忌中途單一換藥或加藥，亦不可隨意延長(zhǎng)或縮短療程。掌握好停藥或換藥的原則。

（4）治療過程中偶爾出現(xiàn)一過性耐藥，無須改變正在執(zhí)行的化療方案。

（5）合并人類免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。

3. 痰結(jié)核分枝桿菌陽性的肺結(jié)核病患者是治療的主要對(duì)象，痰菌陰性但病灶活動(dòng)者亦應(yīng)予以治療。

【病原治療】

1．一般分為強(qiáng)化治療階段（強(qiáng)化期）和鞏固治療階段（鞏固期），標(biāo)準(zhǔn)短程化療（療程6～9個(gè)月）方案中強(qiáng)化階段以3～4種藥物聯(lián)合應(yīng)用8～12周，鞏固階段以2～3種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2．初治菌陽/或菌陰結(jié)核推薦治療方案：2HRZE/4HR（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。強(qiáng)化期使用HRZE方案治療2個(gè)月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月。療程一般6個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

3．復(fù)治結(jié)核推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或 3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強(qiáng)化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強(qiáng)化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。療程一般8個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

4．耐多藥結(jié)核推薦治療方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對(duì)氨基水楊酸，Cs:環(huán)絲氨酸）。

注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6個(gè)月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18個(gè)月（括號(hào)內(nèi)為可替代藥品）。療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

來源：檢驗(yàn)知識(shí)搬運(yùn)工