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我國(guó)是全球乙型肝炎負(fù)擔(dān)最大的國(guó)家，據(jù) Polaris  Observatory Collaborators 公布數(shù)據(jù)顯示，2022年我國(guó)HBV感染者達(dá)7974萬(wàn)人。我國(guó)HBV感染者診斷率和治療率分別為24%和15%，與WHO提出的“至2030年肝炎病毒診斷率和治療率分別達(dá)到90%和80%”仍有較大差距。

擴(kuò)大篩查、全人群治療對(duì)于實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療，并在2030年達(dá)到消除病毒性肝炎的目標(biāo)至關(guān)重要。2022年我國(guó)發(fā)布最新《慢性乙型肝炎防治指南》，建議放寬治療適應(yīng)證，以擴(kuò)大治療、提高治療覆蓋率。

為進(jìn)一步簡(jiǎn)化抗病毒治療適應(yīng)證，細(xì)化免疫耐受期、特殊人群等患者的治療，指導(dǎo)《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》未覆蓋人群的臨床管理，我國(guó)感染病和肝炎疾病領(lǐng)域相關(guān)專家基于國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南、最新研究證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，專門撰寫《乙型病毒性肝炎全人群管理專家共識(shí)》，旨在實(shí)現(xiàn)乙型病毒性肝炎(乙型肝炎)的擴(kuò)大篩查、應(yīng)治盡治，全程管理、降本增效等目的。

現(xiàn)將指南推薦意見匯總?cè)缦拢?

1、乙型病毒性肝炎擴(kuò)大篩查策略

推薦意見1：建議未接種乙肝疫苗的普通人群進(jìn)行HBV感染的篩查；對(duì)任何有HBV檢測(cè)意愿的人進(jìn)行檢測(cè)；所有計(jì)劃接受免疫抑制治療的患者均應(yīng)接受篩查(A1)。主要篩查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三項(xiàng)(B1)。

2、乙型肝炎全人群抗病毒治療策略

推薦意見2：建議對(duì)HBsAg陽(yáng)性或不確定母親所生兒童，于接種第3劑乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月時(shí)進(jìn)行HBsAg和抗-HBs檢測(cè)。若HBsAg陰性、抗-HBs<10 mIU/ml，可按0、1、6個(gè)月免疫程序再接種3劑乙型肝炎疫苗；若HBsAg陽(yáng)性，為免疫失敗，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)(A1)。

推薦意見3：對(duì)于乙型肝炎相關(guān)進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，無(wú)論年齡大小，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，但需考慮長(zhǎng)期治療的安全性及耐藥問(wèn)題�！�1歲兒童可考慮普通干擾素(IFN)α治療；≥2歲兒童可選用恩替卡韋(ETV)或富馬酸替諾福韋(TDF)治療；≥5歲兒童可選用聚乙二醇干擾素α(PegIFNα)-2a；≥12歲兒童可選用丙酚替諾福韋(TAF)治療(A1)。

推薦意見4：對(duì)于HBV DNA陽(yáng)性，ALT<1xULN的患兒需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)或進(jìn)行肝組織學(xué)評(píng)估，如有肝病進(jìn)展的表現(xiàn)或肝臟組織學(xué)分級(jí)G≥1，建議抗病毒治療(B1)；對(duì)于年齡1~7歲的患兒，即使缺少肝臟病理學(xué)檢查結(jié)果，在充分溝通及知情同意的前提下，也可考慮抗病毒治療。使用的抗病毒藥物和方案參照兒童進(jìn)展期慢性乙型肝炎(CHB)(C1)。

推薦意見5：對(duì)于年齡≤30歲乙肝患者，血清HBV DNA陽(yáng)性，如滿足以下任一條件：

(1) 有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史；

(2) 無(wú)創(chuàng)或肝組織學(xué)檢查提示肝臟存在明顯炎癥(G≥2)或纖維化(F≥2)；

(3) HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)(如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等)；則進(jìn)行抗病毒治療(A1)。

否則，間隔≥3個(gè)月后，連續(xù)檢測(cè)3次ALT高于治療閾值等肝病進(jìn)展表現(xiàn)，則進(jìn)行抗病毒治療(B1)。對(duì)于ALT>30 U/L的男性患者和ALT>19 U/L的女性患者，建議抗病毒治療(A1)。

推薦意見6：對(duì)于年齡>30歲者，只要血清HBV DNA陽(yáng)性，無(wú)論ALT水平高低，均推薦抗病毒治療，具體建議參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》(A1)。對(duì)于臨床確診為代償期或失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無(wú)論其ALT和HBVDNA水平及HBeAg陽(yáng)性與否，均建議抗病毒治療(A1)。

推薦意見7：乙型肝炎患者經(jīng)ETV、TDF或TAF治療48周，或乙型肝炎肝硬化患者治療24周，若HBV DNA仍可檢出(HBV DNA>20 IU/ml)，排除依從性和檢測(cè)誤差后，可調(diào)整NAs治療(應(yīng)用ETV 者換用TDF或TAF，應(yīng)用TDF或TAF者換用ETV，或兩種藥物聯(lián)合使用)(B1)，如無(wú)IFN使用禁忌證，患者也可聯(lián)合PegIFN-α治療(B1)。

推薦意見8：妊娠期乙型肝炎患者的抗病毒治療主要推薦使用TDF(A1)，應(yīng)用TDF治療者，母乳喂養(yǎng)不是禁忌證(C2)，具體建議可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。如患者準(zhǔn)備近期妊娠，或妊娠期間有抗病毒指征時(shí)，在充分溝通并知情同意后，可以使用TDF治療(B1)；如妊娠合并腎功能不全，可考慮使用TAF治療(B2)。

推薦意見9：對(duì)于所有確診HCC患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc(A1)。HBsAg陽(yáng)性的HCC患者，無(wú)論HBV DNA水平，建議立即應(yīng)用ETV、TDF或TAF進(jìn)行抗病毒治療(A1)。對(duì)于HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性，需開展化療/靶免治療的患者，建議抗病毒治療(A1)。

推薦意見10：HBV相關(guān)急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg陽(yáng)性建議應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(A1)。

推薦意見11：接受化療、靶向治療和免疫抑制劑治療者，在治療前均應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA(A1)。對(duì)于HBsAg和/或HBV DNA 陽(yáng)性者，在開始化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療前至少1周應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(A1)。對(duì)于HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性患者，若使用B淋巴細(xì)胞單克隆抗體或進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，或伴進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化，在開始化學(xué)治療、靶向藥物及免疫抑制劑治療的同時(shí)建議應(yīng)用ETV、TDF或TAF抗病毒治療(B1)。

推薦意見12：進(jìn)行肝、腎、心、肺等實(shí)體器官移植和骨髓移植的HBV感染患者，若HBsAg陽(yáng)性，建議在肝移植前開始應(yīng)用ETV、TDF或TAF進(jìn)行抗病毒治療(A1)。HBsAg陰性患者，接受HBsAg陽(yáng)性或者HBsAg陰性但抗-HBc陽(yáng)性移植物時(shí)，應(yīng)當(dāng)接受長(zhǎng)期抗病毒治療以預(yù)防病毒再激活(A1)。

推薦意見13：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕性疾病在確診時(shí)，以及自身免疫性肝病等在免疫抑制(如糖皮質(zhì)激素、生物制劑、靶向藥物)治療前，均應(yīng)篩查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA(A1)。根據(jù)篩查結(jié)果決定是否進(jìn)行抗病毒治療，具體建議可參照腫瘤化療、靶向治療和免疫抑制劑治療人群。對(duì)于這類患者，無(wú)論是否進(jìn)行免疫抑制(如糖皮質(zhì)激素、生物制劑、靶向藥物)治療，在充分知情和患者同意情況下，建議抗病毒治療。

推薦意見14：所有HBsAg陽(yáng)性者初次評(píng)估時(shí)需檢測(cè)是否合并HCV與HIV感染(B1)；HCV與HIV感染者治療前同樣需檢測(cè)HBsAg以了解有無(wú)合并HBV 感染(B1)。對(duì)于合并HCV感染者的抗病毒治療，具體建議參照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。對(duì)于合并HIV感染者，不論CD4+T淋巴細(xì)胞水平如何，只要無(wú)抗HIV暫緩治療的指征，均建議盡早啟動(dòng)ART；建議選擇對(duì)HIV和HBV均有效的抗病毒藥物組合，推薦基于TAF或TDF的聯(lián)合方案(A1)。

推薦意見15：建議在排除其他因素后，采用最靈敏的檢測(cè)試劑<10ⅠU動(dòng)態(tài)檢測(cè)，或采用替諾福韋聯(lián)合ETV進(jìn)行診斷性治療，并進(jìn)一步排查其他原因引起的肝損傷。

推薦意見16：對(duì)于初治患者，合并腎功能異常/骨骼疾病，或存在高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，優(yōu)選TAF或ETV，避免使用TDF(A1)。對(duì)于TDF經(jīng)治患者，發(fā)生腎功能異常/骨骼疾病，或存在高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議改用TAF或ETV(A1)。

推薦意見17：應(yīng)篩查代謝綜合征，包括肥胖、糖尿病、高血壓和血脂異常，并在CHB患者中給予最佳管理(C1)。其中血脂的常規(guī)篩查指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(A1)；篩查頻次可參考《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》，<40歲成年人每2～5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次(C1)。對(duì)于合并代謝綜合征的患者，若存在肝臟損傷高風(fēng)險(xiǎn)，且HBV DNA陽(yáng)性者，建議積極抗病毒治療(C1)。

3、乙型肝炎全程隨訪管理策略

推薦意見18：慢性HBV攜帶狀態(tài)和非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)患者，在進(jìn)行抗病毒治療過(guò)程中，應(yīng)在基線及隨訪過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，HBV DNA 建議高靈敏檢測(cè)方法。詳見表2(A1)。

*內(nèi)容來(lái)源：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)感染科醫(yī)師分會(huì)，國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心. 乙型病毒性肝炎全人群管理專家共識(shí)(2023)［J］.中華臨床感染病雜志,2024,17(1):1-13.