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針對 "醫(yī)療資源存在總量不足、布局不合理、服務(wù)質(zhì)量不高"的弊端，在昨日(1月19日)李克強(qiáng)總理主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議上，決策層開出"藥方"。

會上，曾多次研討的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》獲得通過，旨在以優(yōu)化資源配置促進(jìn)服務(wù)升級。

更為關(guān)鍵的是，隨著全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院綜合改革帷幕的拉開，國務(wù)院明確表示，將梯度設(shè)置各級各類公立醫(yī)院，大力發(fā)展社會辦醫(yī)，增添醫(yī)療服務(wù)發(fā)展活力，加大資源調(diào)整力度，合理控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備配置。

嚴(yán)控公立醫(yī)院無序擴(kuò)張

國務(wù)院常務(wù)會議認(rèn)為，"我國醫(yī)療資源存在總量不足、布局不合理、服務(wù)質(zhì)量不高等問題，必須通過改革辦法、市場力量，統(tǒng)籌不同區(qū)域、類型和層級的醫(yī)療資源，優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局，提高服務(wù)效率、水平和可及性，為人民群眾創(chuàng)造更多健康紅利。"

公開資料顯示，2004年~2013年，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)年增長率為1.5%，醫(yī)務(wù)人員的年增長為4.9%，床位數(shù)增速為7.34%。但同期全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次由39.91億人次增至73.14億人次，將近翻倍，年均增速為6.96%。住院人數(shù)由6657萬人增至1.91億人，幾乎翻了2倍，年均增速為12.42%。

從上述數(shù)據(jù)可見，醫(yī)療資源增長落后于患者需求非常明顯。換句話說，我國醫(yī)療資源總量不足，質(zhì)量有待提高，而且資源分布結(jié)構(gòu)不合理。而公立醫(yī)院無序的規(guī)模擴(kuò)張也值得關(guān)注。

據(jù)衛(wèi)計委相關(guān)人士透露，2010年，在全國縣級醫(yī)院中，擁有1000張床位的醫(yī)院為45家，到2012年這一數(shù)字變?yōu)?12家。公立醫(yī)院的擴(kuò)張主要表現(xiàn)在床位規(guī)模和大型設(shè)備配置的增加。

事實(shí)上，"無序擴(kuò)張只是一種現(xiàn)象"，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，在很大程度上與利益機(jī)制有關(guān)。公立醫(yī)院長期以來沒有建立起合理的補(bǔ)償機(jī)制，正是改革各方需要解決的問題。

衛(wèi)計委此前預(yù)估，到2020年中國居民平均就診次數(shù)將達(dá)到5.5~6次，住院率將達(dá)到14~16%，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求不斷增長之間的矛盾將進(jìn)一步加劇。而隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)、老齡化程度的加劇以及生育政策的調(diào)整，部分地區(qū)醫(yī)療資源不足的問題將日益凸顯。

據(jù)悉，下一步，國務(wù)院層面的考慮是，在政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的基礎(chǔ)上，分級設(shè)置各類公立醫(yī)院，縣級原則上設(shè)一個縣辦綜合性醫(yī)院和一個中醫(yī)類醫(yī)院，地市級和省級按人口規(guī)模合理設(shè)置地市辦和省辦的綜合性醫(yī)院。科學(xué)布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，合理確定公立醫(yī)院床位數(shù)、大型設(shè)備配置等，支持社會辦醫(yī)院擴(kuò)大床位規(guī)模。同時，將大力發(fā)展社會辦醫(yī)，鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)，放寬中外合資、合作辦醫(yī)條件。

在醫(yī)療資源總體布局上，在不同屬地層級實(shí)行資源梯度配置，地市級及以下，基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生按照人口規(guī)模和服務(wù)半徑均優(yōu)化布局，省級和國家級分區(qū)域、按需求重點(diǎn)布局。在首都經(jīng)濟(jì)圈、長三角、珠三角等具備一體化發(fā)展條件的地區(qū)，未來將探索打破行政區(qū)劃的限制，跨區(qū)域統(tǒng)籌設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

實(shí)際上，上述公立醫(yī)院改革的思路，來源于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》(以下簡《規(guī)劃》)。

從衛(wèi)計委參與《規(guī)劃》制定的人士處獲悉，《規(guī)劃》覆蓋的時間跨度從2015年延續(xù)到2020年，發(fā)展思路應(yīng)立足于，在宏觀調(diào)控下，適度有序發(fā)展，重在調(diào)整結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)整合，促進(jìn)均衡，最終達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目的。

國務(wù)院常務(wù)會議指出，下一步，還將優(yōu)先加強(qiáng)縣級醫(yī)院服務(wù)能力，支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，強(qiáng)化功能布局與分工協(xié)作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)首診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)，分流公立醫(yī)院普通門診。整合疾病預(yù)防控制、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，鼓勵發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療。

在此基礎(chǔ)上，若想深入推動醫(yī)院資源構(gòu)建以及合理優(yōu)化，身處醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系當(dāng)中的醫(yī)生，其改革亦不能忽略。日前，醞釀一年的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，剛經(jīng)五部委聯(lián)合發(fā)布。

上述衛(wèi)計委相關(guān)人士透露，應(yīng)該要健全醫(yī)療衛(wèi)生人員的社會保障體系，逐漸讓醫(yī)務(wù)人員從單位人變成社會人，讓醫(yī)生的自由流動有強(qiáng)大的保證。

據(jù)悉，目前，相關(guān)部門正在制定醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，各地探索的形式有年薪制、薪酬總額控制、全員預(yù)算管理等。除了薪酬制度的探索，有關(guān)部委還在研究推行編制備案制度，即從身份管理逐漸走向崗位管理，定崗不定人，能進(jìn)能出、能上能下。

此外，2015年公立醫(yī)院院長、醫(yī)生的評價也將發(fā)生變化。評價院長的最核心指標(biāo)是看他對政府意志的實(shí)現(xiàn)程度，要看醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度。

細(xì)化來看，"一定要擯棄拿技術(shù)性工作來單獨(dú)評價醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。以前，一個醫(yī)生從技術(shù)層面評價、從治愈醫(yī)學(xué)層面評價、從生物醫(yī)學(xué)層面評價，就是博導(dǎo)、就是好醫(yī)生。以后，這個理念必須要深刻變革。"

2015年后，全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院院長要逐步推行聘用制、職業(yè)化和現(xiàn)代化。而評價公立醫(yī)院的最核心標(biāo)準(zhǔn)是公益性的程度，老百姓的滿意度，以及醫(yī)療費(fèi)用的控制。

每千人欲配一名鄉(xiāng)村醫(yī)生

國務(wù)院層面開始深入推動鄉(xiāng)村醫(yī)生改革。身處基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的鄉(xiāng)村醫(yī)生，就是推進(jìn)分級診療制度改革中的重要一環(huán)。

但長期以來，專業(yè)知識不夠完備、薪酬激勵制度不夠完善等因素制約著鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍整體素質(zhì)的提升，也阻礙醫(yī)療資源下沉至基層的步伐。

李克強(qiáng)在會議上強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)村醫(yī)生的重要性，確定原則上按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)在全國配備鄉(xiāng)村醫(yī)生。他表示要讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位真正變得"有吸引力"，要千方百計提高他們的待遇，讓有能力的村醫(yī)樂意留在鄉(xiāng)村。

在偏遠(yuǎn)山區(qū)村醫(yī)發(fā)揮的作用，城市公立醫(yī)院替代不了

討論研究加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)時，李克強(qiáng)說，這既符合"預(yù)防為主"的醫(yī)療衛(wèi)生方針，也更方便農(nóng)村居民就近、便宜就醫(yī)。

"2009年，我們統(tǒng)計的村醫(yī)數(shù)量只有100萬，現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到130萬，這充分說明農(nóng)村居民對村醫(yī)有巨大的需求。"李克強(qiáng)說，"我到一些地區(qū)考察時看到，有些上千人的村莊就一個村醫(yī)，村民們對村醫(yī)甚至有點(diǎn)"奉若神明"。有些村醫(yī)看上去年紀(jì)并不大，但村民們一律以尊稱稱呼。"

此前在基層調(diào)研考察時，李克強(qiáng)就曾稱贊村醫(yī)讓老鄉(xiāng)"足不出村就能看上病，地方近、花錢少，是老百姓的"健康衛(wèi)士"。李克強(qiáng)在常務(wù)會議上強(qiáng)調(diào)，中國仍將長期處在社會主義初級階段，大力發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生，切合現(xiàn)階段農(nóng)村居民的需求。

總理說："中國如此之大，各地情況千差萬別，在許多偏遠(yuǎn)的山區(qū)、道路交通不方便的地方，村醫(yī)發(fā)揮的作用，城市公立醫(yī)院替代不了。"

因此會議確定：
原則上按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)在全國配備鄉(xiāng)村醫(yī)生。
采取公建民營、政府補(bǔ)助等方式，支持村衛(wèi)生室建設(shè)和設(shè)備購置。
政府將在鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)上多花點(diǎn)錢

針對文件中"規(guī)范開展鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)"的內(nèi)容，李克強(qiáng)指出，要加大力度提高對鄉(xiāng)村醫(yī)生的免費(fèi)培訓(xùn)和脫產(chǎn)進(jìn)修。對大專以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生提供到省市大醫(yī)院培訓(xùn)的機(jī)會。面向村衛(wèi)生室免費(fèi)定向培養(yǎng)3年制中、高職醫(yī)學(xué)生。支持更多在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)入中高等醫(yī)學(xué)院校接受學(xué)歷教育。建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度。

"現(xiàn)在材料里面寫的，培訓(xùn)主要依托縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這個可以再開拓一點(diǎn)，力度再大一點(diǎn)。那些有一定學(xué)歷的村醫(yī)，也可以直接到省市醫(yī)院去培訓(xùn)嘛！"總理說。

李克強(qiáng)概括，鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)在面臨兩大問題，一是整體待遇低、缺乏吸引力；二是自身水平不高、有待進(jìn)一步提高。他強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)對村醫(yī)培訓(xùn)，事實(shí)上是政府提供的必要公共產(chǎn)品和公共服務(wù)。

"我在基層調(diào)研考察時，看到好幾個大專生，畢業(yè)后回到自己家鄉(xiāng)當(dāng)村醫(yī)。他們有這個志向?yàn)楦咐相l(xiāng)親服務(wù)，我們就該多為他們多提供點(diǎn)條件。"李克強(qiáng)說，"政府在這方面多花點(diǎn)錢，我覺得值得！這比一味花錢建大醫(yī)院的效用更高。"

要千方百計提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，解除他們的后顧之憂

去年3月，李克強(qiáng)在內(nèi)蒙古赤峰市考察當(dāng)?shù)匾患掖逍l(wèi)生所時發(fā)現(xiàn)，兩位父子村醫(yī)收入十分微薄，在為村民看病之余還要靠種地補(bǔ)貼家用、維持生計。了解到這一情形非常普遍后，李克強(qiáng)當(dāng)即與隨行的相關(guān)部門負(fù)責(zé)人協(xié)商并在隨后的會上達(dá)成一致意見：將當(dāng)年財政新增的基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)，全部用來補(bǔ)貼村醫(yī)。

總理強(qiáng)調(diào)，發(fā)展村醫(yī)不能采用政府"養(yǎng)人"的辦法，主要應(yīng)該依靠政府購買服務(wù)的方式。一方面，要切實(shí)保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入，另一方面，還要提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老待遇。

"中國有六七億農(nóng)民，其中相當(dāng)大一部分看病主要依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生。那些很偏僻的山村，老鄉(xiāng)們很難走上幾十里地去鎮(zhèn)上看病，主要依靠村醫(yī)。"李克強(qiáng)說，"要千方百計提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，解除他們的后顧之憂！"

會議認(rèn)為，鄉(xiāng)村醫(yī)生是最貼近億萬農(nóng)村居民的健康"守護(hù)人"。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)療技能，關(guān)心他們的生活和成長，對于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和社會公平，讓農(nóng)村居民獲得便捷、價廉、安全的基本醫(yī)療服務(wù)，具有重要意義。

國務(wù)院總理李克強(qiáng)指出，鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)在面臨兩大問題，一是整體待遇低、缺乏吸引力；二是自身水平不高、有待進(jìn)一步提高。加強(qiáng)村醫(yī)培訓(xùn)，事實(shí)上是政府提供的必要公共產(chǎn)品和公共服務(wù)。
　　

對此，國務(wù)院常務(wù)會議決定，將2015年財政新增基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)，通過政府購買服務(wù)方式，全部用于補(bǔ)貼村醫(yī)。下一步，一是原則上按照每千服務(wù)人口不少于一名的標(biāo)準(zhǔn)在全國配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取公建民營、政府補(bǔ)助等方式，支持村衛(wèi)生室建設(shè)和設(shè)備購置。

針對鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍專業(yè)素質(zhì)有待提高的現(xiàn)狀，國家層面將致力扶持開展免費(fèi)培訓(xùn)和脫產(chǎn)進(jìn)修，建立鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師制度。

具體到服務(wù)模式上，國務(wù)院常務(wù)會議明確，將探索實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)模式，并按規(guī)定收取費(fèi)用。財政根據(jù)核定任務(wù)量和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核結(jié)果等給予補(bǔ)助。

在此基礎(chǔ)上，國務(wù)院常務(wù)會議明確表態(tài)，將 "拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展空間"，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)先聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生，到村衛(wèi)生室工作的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生優(yōu)先參加住院醫(yī)師培訓(xùn)。

國務(wù)院此舉有望為整體提升基層鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)以及從業(yè)環(huán)境掃清障礙，并進(jìn)一步對2015年新醫(yī)改重頭戲之一，分級診療制度的建立打下基礎(chǔ)。目前，全國全面實(shí)施分級診療制度的地方仍然不多，很多體制機(jī)制問題尚未得到有效解決，分級診療推行了多年，但一直未形成規(guī)模。

一位公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，推動醫(yī)療資源下沉至基層，除了提升基層醫(yī)療人才的水平，還要突破藥品銜接問題，"社區(qū)藥品零差率目錄應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大，今后與大醫(yī)院對接分級轉(zhuǎn)診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不受定點(diǎn)限制，醫(yī)療費(fèi)用能納入醫(yī)保報銷范圍，才能為分級診療的真正推動掃清阻礙。"

目前，醫(yī)改已進(jìn)入攻堅(jiān)克難的階段。2015年，一旦開始大規(guī)模推行分級診療，就會引發(fā)多方利益體的博弈。大醫(yī)院改革已經(jīng)開始，接下來的基層醫(yī)療服務(wù)單位改革將是難點(diǎn)。

會議通過《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》明確重點(diǎn)任務(wù)

除了對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的重視，會議指出，當(dāng)前我國已建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，要繼續(xù)深化改革，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，盡可能讓群眾少花錢、更方便，有效預(yù)防和治療疾病。會議通過《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，明確了以下重點(diǎn)任務(wù)。

一是分級設(shè)置各類公立醫(yī)院，縣級原則上設(shè)1個縣辦綜合性醫(yī)院和1個中醫(yī)類醫(yī)院，地市級和省級按人口規(guī)模合理設(shè)置地市辦和省辦的綜合性醫(yī)院。在京津冀、長三角、珠三角等地區(qū)探索建立跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

二是大力發(fā)展社會辦醫(yī)。鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)。放寬中外合資、合作辦醫(yī)條件。

三是科學(xué)布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，合理確定公立醫(yī)院床位數(shù)、大型設(shè)備配置等，支持社會辦醫(yī)院擴(kuò)大床位規(guī)模。優(yōu)先加強(qiáng)縣級醫(yī)院服務(wù)能力，支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

四是強(qiáng)化功能布局與分工協(xié)作，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)首診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)，分流公立醫(yī)院普通門診。整合疾病預(yù)防控制、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。堅(jiān)持中西醫(yī)并重，鼓勵發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療。

五是加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)療服務(wù)和藥品價格，改革醫(yī)保支付方式，實(shí)行政事分開、管辦分離，讓醫(yī)療服務(wù)更好為群眾除患解憂。