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2型糖尿病（T2DM）是動脈粥樣硬化性心血管疾�。ˋSCVD）的主要危險因素之一。高血糖可通過損傷血管促進ASCVD發(fā)生、發(fā)展和惡化。將T2DM及糖尿病前期與ASCVD進行共病管理，在確診糖代謝異常早期即對患者進行綜合干預(yù)，將有效減少ASCVD的發(fā)生率、致死率與致殘率。

近日，由我國內(nèi)分泌代謝病學(xué)、心血管病學(xué)和流行病學(xué)等多學(xué)科專家撰寫的《中國成人2型糖尿病及糖尿病前期患者動脈粥樣硬化性心血管疾病預(yù)防與管理專家共識（2023）》于《中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）》發(fā)表，就生活方式、體重、血糖、血壓和血脂等因素的管理、抗血小板藥物的應(yīng)用、常見合并癥的管理給出了詳細的推薦建議。 

本共識刊于：中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）2023，6: e1000139(2023‑05‑16). 

作者：中國心血管代謝聯(lián)盟

有關(guān)生活方式管理的7項建議

總體而言，在糖尿病前期和T2DM人群中，進行膳食、戒煙、限酒、定期體力活動和睡眠等多方面的綜合生活方式管理與心血管和微血管并發(fā)癥、癌癥和死亡風(fēng)險的降低顯著相關(guān)。

1.優(yōu)先選擇低血糖生成指數(shù)碳水化合物（如全谷物）。增加膳食纖維攝入。用不飽和脂肪代替飽和脂肪、避免攝入反式脂肪酸。

2.不推薦常規(guī)服用維生素或礦物質(zhì)補充劑來控制血糖或改善T2DM患者的心血管風(fēng)險。有微量營養(yǎng)素缺乏的患者，可根據(jù)營養(yǎng)狀況適量補充。

3.每日食鹽攝入量不超過5 g。

4.不吸煙和戒煙，不飲酒或限酒（酒精量：男性<25 g/d，女性<15 g/d，每周不超過2次）。

5.每周至少應(yīng)進行150 min中等強度有氧運動或75 min劇烈有氧運動（可組合）。

6.推薦每日睡眠時長6~8 h。

7.推薦綜合生活方式管理。

有關(guān)體重管理的5項建議

1. 每年至少檢測一次身高、體重以計算體重指數(shù)（BMI），并測量腰圍，評估體重變化趨勢。

2. 體重管理目標(biāo)：BMI≥24 kg/m^2的糖尿病前期或T2DM患者應(yīng)減重，建議每天保持500~700 kcal的能量負平衡，一般將減重目標(biāo)定為當(dāng)前體重的10%以上。

3. 飲食管理和運動等生活方式干預(yù)是體重管理的基礎(chǔ)。

4. 對于生活方式干預(yù)后體重仍不達標(biāo)者，可進一步聯(lián)合使用具有減重作用的胰高糖素樣肽‑1受體（GLP‑1R）激動劑（限T2DM患者）或奧利司他。

5. BMI≥32.5kg/m^2且經(jīng)過非手術(shù)治療未能達到持續(xù)減重和改善并發(fā)癥效果（包括高血糖）的T2DM患者，推薦代謝手術(shù)治療；對BMI在27.5~32.4 kg/m^2且經(jīng)過非手術(shù)治療未達到上述效果的T2DM患者，亦可考慮將代謝手術(shù)作為一種治療選擇；對經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖、BMI在25.0~27.4 kg/m^2，且至少符合2項代謝綜合征組分的T2DM患者，考慮手術(shù)治療前需嚴(yán)格評估風(fēng)險獲益比，慎重決定。

糖尿病前期及2型糖尿病血糖管理的8項建議

一、糖尿病前期和T2DM的篩查

以空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗及HbA1c檢測對T2DM高危人群每年進行糖尿病篩查。高危人群指：（1）有糖尿病前期史；（2）年齡≥40歲；（3）BMI≥24 kg/m^2和（或）中心型肥胖；（4）一級親屬有糖尿病史；（5）缺乏體力活動者；（6）有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史的女性；（7）有多囊卵巢綜合征病史的女性；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血壓史或正在接受降壓治療者；（10）高密度脂蛋白膽固醇（HDL‑C）<0.90 mmol/L和（或）甘油三酯>2.22 mmol/L，或正在接受調(diào)脂藥治療者；（11）有ASCVD病史；（12）有類固醇類藥物使用史；（13）長期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療；（14）中國糖尿病風(fēng)險評分總分≥25分。

二、糖尿病前期的T2DM預(yù)防

1.改善生活方式是基礎(chǔ)。

2.二甲雙胍應(yīng)作為首選預(yù)防用藥。若二甲雙胍不耐受、治療無效，或存在使用禁忌時，可考慮使用阿卡波糖。

3.合并冠心病的糖尿病前期人群，可考慮使用阿卡波糖。

4. 有近期卒中病史且伴胰島素抵抗的糖尿病前期人群，可考慮使用吡格列酮以降低卒中和心肌梗死風(fēng)險。

三、T2DM的血糖管理

1.血糖控制目標(biāo)：（1）建議非妊娠患者HbA1c控制在<7.0%；對于體弱者，可考慮將HbA1c控制在<7.5%；對于病程較長、預(yù)期壽命有限以及年老或體弱的成年T2DM患者，應(yīng)考慮將HbA1c控制在<8.0%。（2）建議餐前毛細血管血糖控制在4.4~7.0mmol/L，餐后毛細血管血糖峰值（通常在進餐開始后1~2h）控制在<10.0mmol/L。

2.生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。

3.藥物治療：（1）伴有 ASCVD 或心血管疾病（CVD）高危人群建議優(yōu)先使用經(jīng)證實有心血管獲益的 GLP‑1R 激動劑和（或）SGLT2抑制劑，若同時合并心力衰竭或慢性腎臟病，建議優(yōu)先使用SGLT2抑制劑；（2）對于沒有GLP‑1R激動劑和（或）SGLT2抑制劑強適應(yīng)證的T2DM患者，二甲雙胍可以作為常規(guī)的一線降糖藥物；（3）二甲雙胍與GLP‑1R激動劑、SGLT2抑制劑聯(lián)合使用是合理的；（4）其他降糖藥物可根據(jù)血糖控制的需求個體化地應(yīng)用；（5）如果患者處于嚴(yán)重高血糖狀態(tài)（如HbA1c>10%或血糖水平>16.7 mmol/L，伴有明顯高血糖相關(guān)癥狀）或明顯分解代謝狀態(tài)（體重明顯減輕），則應(yīng)考慮啟用胰島素治療。

有關(guān)血壓管理的8項建議

一、血壓管理危險分層

對糖尿病前期、T2DM合并高血壓患者進行心血管風(fēng)險分層，需綜合考慮其他心血管危險因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥，具體分層方法詳見《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》。

二、降壓目標(biāo)

1.對于合并高血壓患者，應(yīng)根據(jù)患者實際情況，個體化確定患者的血壓目標(biāo)：糖尿病前期合并高血壓患者推薦血壓控制目標(biāo)為<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；能耐受者、伴有微量白蛋白尿者和部分高危及以上的患者可進一步降至<130/80 mmHg。T2DM合并高血壓的患者，推薦血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg。

2.糖尿病合并妊娠者，建議血壓控制目標(biāo)為≤135/85 mmHg。

三、降壓方案

1.對于糖尿病前期合并高血壓的中�；颊撸�在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍≥140/90 mmHg時，應(yīng)啟動藥物治療。

2.對于糖尿病前期合并高血壓的高危和極高�；颊撸�立即啟動降壓治療。

3.T2DM合并血壓持續(xù)≥130/80 mmHg的患者，在能耐受的情況下，可將血壓降至低于此水平。

4.降壓藥物的選擇：（1）推薦起始使用腎素‑血管緊張素‑醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑［血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）］用于治療T2DM合并高血壓，尤其是伴有微量白蛋白尿、白蛋白尿、慢性腎臟�。–KD）、左心室肥大、冠心病及心力衰竭時。

（2）當(dāng)診室血壓≥160/100 mmHg 或高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg 及以上，以及高危患者或單藥未達標(biāo)的患者，應(yīng)啟動2種降壓藥物的聯(lián)合方案。優(yōu)先推薦RAAS阻滯劑聯(lián)合鈣通道阻滯劑或者利尿劑降壓，對伴有心率增快（靜息心率>80次/min）或者合并冠心病和心力衰竭者，可考慮加用β受體阻滯劑。在2種藥物聯(lián)合方案中，優(yōu)先推薦單片固定復(fù)方制劑。

（3）如血壓仍不能控制達標(biāo)，可考慮三聯(lián)藥物治療，最佳的三藥聯(lián)合方案為RAAS阻滯劑（ARNI或ACEI/ARB）+鈣通道阻滯劑+利尿劑。

（4）如已使用3種藥物進行聯(lián)合降壓治療后血壓仍難以控制，可加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑或α受體阻滯劑，并應(yīng)篩查繼發(fā)性高血壓，同時需評估降壓藥物治療方案的合理性（藥物的種類與劑量）及患者服藥依從性。

5.對于無明確心血管并發(fā)癥的糖尿病前期患者，若無明確交感神經(jīng)激活的表現(xiàn)（如靜息心率>80次/min），慎用β受體阻滯劑或噻嗪類利尿劑。

6.使用RAAS阻滯劑（ARNI或ACEI/ARB）時，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血鉀水平和腎小球濾過率。

有關(guān)血脂管理的9項建議

T2DM患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非T2DM患者，其主要表現(xiàn)為增高的甘油三酯、輕度升高的低密度脂蛋白膽固醇（LDL‑C），含載脂蛋白B（apoB）殘粒升高，以及低HDL‑C水平。

一、膽固醇管理

1.糖尿病前期和T2DM患者心血管疾病的危險分層：（1）由于糖尿病前期僅輕度增加CVD風(fēng)險，糖尿病前期人群參照普通人群進行危險分層；（2）根據(jù)T2DM病程長短、是否合并ASCVD及主要靶器官損害，將T2DM患者分為高危、極高危和超高危組，分類方法見下表。

2.糖尿病前期和T2DM患者LDL‑C控制目標(biāo)：（1）建議糖尿病前期和T2DM患者根據(jù)心血管疾病危險分層確定LDL‑C控制目標(biāo)值；（2）對于低危患者，LDL‑C控制目標(biāo)為<3.4 mmol/L；（3）對于中/高�；颊�，LDL‑C控制目標(biāo)為<2.6 mmol/L；（4）對于極高�；颊�，LDL‑C控制目標(biāo)為<1.8 mmol/L且較治療前降幅>50%；（5）對于超高�；颊�，建議LDL‑C盡快降至<1.4 mmol/L且較治療前降幅>50%。

3.糖尿病前期和 T2DM 患者的降膽固醇治療方案：（1）推薦40歲及以上的T2DM患者，無論基線膽固醇水平如何，均使用他汀類藥物進行ASCVD一級預(yù)防；（2）中等強度他汀類藥物應(yīng)作為降膽固醇治療的基礎(chǔ)用藥；（3）單用他汀類藥物治療后LDL‑C 不達標(biāo)者，建議聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑和（或）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK9）抑制劑；（4）他汀類藥物不耐受者，建議使用膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9 抑制劑；（5）他汀類藥物禁用于妊娠期婦女。

二、甘油三酯管理

1.對于輕‑中度高甘油三酯血癥患者，推薦控制生活方式相關(guān)因素（肥胖和代謝綜合征）和其他影響因素（T2DM、慢性肝病、慢性腎病、腎病綜合征和甲狀腺功能降低）。

2.對于重度高甘油三酯血癥患者，建議篩查導(dǎo)致甘油三酯升高的可能影響因素并予以降甘油三酯藥物（如貝特類）治療以降低胰腺炎風(fēng)險。

3.對于合并ASCVD或者心血管危險因素且他汀治療后LDL‑C達標(biāo)的高甘油三酯患者，可考慮加用二十碳五烯酸乙酯以進一步降低心血管疾病風(fēng)險。

三、脂蛋白（a）管理

1.成年人終生至少檢測一次脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］水平。

2. Lp（a）水平與ASCVD疾病風(fēng)險具有正相關(guān)性，對于中國患者，Lp（a）>30 mg/dl者ASCVD風(fēng)險顯著增加。

3.對于Lp（a）升高的患者，強化生活方式干預(yù)、LDL‑C及其他危險因素控制是基礎(chǔ)。

有關(guān)抗血小板藥物治療的6項建議

1.對于ASCVD高危患者，需在全面評估獲益和出血風(fēng)險的基礎(chǔ)上謹慎考慮阿司匹林的使用，不推薦阿司匹林用于40歲以下和70歲以上患者的一級預(yù)防。

2.無充分證據(jù)表明將P2Y12受體拮抗劑、吲哚布芬、西洛他唑及雙嘧達莫用于T2DM患者ASCVD的一級預(yù)防有顯著的臨床凈獲益。

3.建議小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）用于ASCVD合并T2DM患者的二級預(yù)防，若不耐受則使用氯吡格雷、替格瑞洛、吲哚布芬或西洛他唑（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后）替代。

4.在急性冠狀動脈綜合征（ACS）或者冠狀動脈支架置入術(shù)后1年內(nèi)的患者使用雙聯(lián)抗血小板治療（低劑量阿司匹林和P2Y12受體抑制劑）是合理的。

5.對于既往有冠狀動脈介入治療史且存在高缺血和低出血風(fēng)險的T2DM合并慢性冠狀動脈綜合征患者，可考慮長期雙聯(lián)抗血小板治療。

6.對于穩(wěn)定性冠心病和（或）外周動脈疾病且出血風(fēng)險低的患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合低劑量利伐沙班，以預(yù)防肢體和腦血管事件。

有關(guān)并發(fā)癥與合并癥管理的18項建議

一、慢性腎臟病管理

1.對于糖尿病前期或T2DM合并CKD的患者，優(yōu)先選擇具有腎臟獲益的藥物，同時監(jiān)測估算腎小球 濾 過 率（eGFR）、UACR和血鉀水平，并據(jù)此調(diào)整藥物種類和劑量。

2.降糖藥物中，優(yōu)先推薦SGLT2抑制劑以延緩腎病進展［當(dāng) eGFR≥20 ml/min/1.73m^2時］，當(dāng)存在SGLT2抑制劑使用禁忌或不能耐受時，推薦給予有心血管獲益的GLP‑1RA。

3. T2DM合并CKD的患者推薦使用RAAS抑制劑（ACEI/ARB、ARNI）治療，治療過程中出現(xiàn)血肌酐升高>30%時應(yīng)暫停藥物使用。

4.為了改善心血管和腎臟結(jié)局，在合并蛋白尿且eGFR≥25ml/min/1.73m^2時可考慮使用非奈利酮治療，治療前后需監(jiān)測血鉀變化。

二、糖尿病視網(wǎng)膜病變管理

1.對無視網(wǎng)膜病變且血糖控制良好的 T2DM患者，每年進行一次視網(wǎng)膜檢查。若存在視網(wǎng)膜病變，則視情況增加檢查頻率。

2. 強化 T2DM患者血糖、血壓和血脂的綜合管理，積極改善患者微循環(huán)功能障礙，可預(yù)防或延緩T2DM 患者視網(wǎng)膜病變進展、緩解癥狀，但是已經(jīng)有較重病變者不宜強化降糖。

3. 對于合并高甘油三酯血癥的患者，使用非諾貝特可延緩視網(wǎng)膜病變進展。

4. 推薦玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抑制劑作為損傷視力的視網(wǎng)膜黃斑水腫的一線治療，也可用于一部分視網(wǎng)膜增殖性病變患者以替代光凝療法。玻璃體內(nèi)激素治療可以作為第二選擇。

三、心力衰竭管理

1.對于沒有癥狀或者癥狀不典型的心力衰竭高危人群，推薦每年進行心臟超聲和腦鈉肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP/ NT‑proBNP）檢測（診斷界值見表 4），以篩查早期心力衰竭患者。

2.推薦使用SGLT2抑制劑以減少心力衰竭的發(fā)病及住院風(fēng)險。

3.合并射血分數(shù)下降的心力衰竭（HFrEF）患者推薦聯(lián)合使用RAAS抑制劑（優(yōu)先使用ARNI或以ARNI替換ACEI/ARB）、有證據(jù)的β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)受體拮抗劑（非奈利酮優(yōu)先）。

4.合并射血分數(shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF）患者必要時可聯(lián)合使用 ARNI/ACEI/ARB，鹽皮質(zhì)受體拮抗劑和β受體阻滯劑。

5.合并射血分數(shù)保留心力衰竭（HFpEF）患者必要時可聯(lián)合使用鹽皮質(zhì)受體拮抗劑和ARNI。

6.不建議在心力衰竭患者中使用噻唑烷二酮類藥物（包括吡格列酮和羅格列酮）。

四、阻塞性睡眠呼吸暫停管理

1.存在阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)癥狀（如打鼾、白天睡眠時間延長、有呼吸暫停表現(xiàn)等）的T2DM患者應(yīng)積極進行篩查。

2.推薦積極治療睡眠呼吸暫停（包括改善生活方式、持續(xù)性正壓通氣、佩戴口腔矯治器和手術(shù)等），可明顯提高生活質(zhì)量、改善高血壓。

五、非酒精性脂肪性肝病管理

1. T2DM患者應(yīng)該篩查非酒精性脂肪性肝�。∟AFLD），特別是超重肥胖的患者。

2. T2DM合并NAFLD的患者如果有治療NAFLD需要時可選吡格列酮或利拉魯肽。