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患者為60歲男性，因“頭暈伴雙耳聽(tīng)力下降2月”入院，經(jīng)積極給予止暈對(duì)癥治療后效果欠佳。入院后完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)患者血液粘稠，外周血涂片示紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列，球蛋白明顯偏高。進(jìn)一步完善免疫球蛋白六項(xiàng)、蛋白電泳、免疫固定電泳提示有M帶，IgM-κ型；骨髓檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告：符合淋巴細(xì)胞增殖性疾病，不排除華氏巨球蛋白血癥；骨髓活檢：結(jié)合免疫組化，符合B細(xì)胞淋巴瘤，考慮淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤；流式細(xì)胞：送檢標(biāo)本可見(jiàn)約5.3%的CD5-和CD10-的成熟單克隆B細(xì)胞和約6.0%單克隆漿細(xì)胞，且伴免疫表型異常；MYD88基因L265P突變陽(yáng)性�；颊吣壳翱紤]診斷“華氏巨球蛋白血癥”，經(jīng)血漿置換后患者目前頭暈、聽(tīng)力減退較前好轉(zhuǎn)，告知患者及家屬病情及預(yù)后，擬行“硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松（VCD方案）。

患者：男，60歲；主訴：頭暈伴雙耳聽(tīng)力下降2月；查體：36.2℃，血壓124/90mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大、左側(cè)瞳孔直徑3（mm），右側(cè)瞳孔直徑3（mm），左側(cè)瞳孔對(duì)光反射+，右側(cè)瞳孔對(duì)光反射+，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，咽反射正常，頸軟，四肢肌力V，四肢肌張力正常，四肢感覺(jué)正常、雙側(cè)腱反射正常，病理征陰性，雙耳聽(tīng)力減退，閉目難立征陽(yáng)性。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)家族性遺傳病史。

患者此次以“頭暈伴雙耳聽(tīng)力下降2月”入院，否認(rèn)高血壓病，糖尿病，有吸煙史，神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙耳聽(tīng)力減退，軀干共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。頭顱CT未見(jiàn)異常。診斷：耳源性眩暈；突發(fā)性耳聾；積極完善肝腎功、電解質(zhì)、血凝、血脂、血球等相關(guān)檢查，同時(shí)完善動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖、頭顱核磁等相關(guān)輔助檢查，暫給予止暈等對(duì)癥治療。

實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)患者血液粘稠，外周血涂片示紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列，球蛋白明顯偏高。進(jìn)一步完善免疫球蛋白六項(xiàng)、蛋白電泳、免疫固定電泳提示有M帶，IgM-κ型；結(jié)合患者眩暈、聽(tīng)力減退，考慮患者漿細(xì)胞腫瘤可能性大，目前已給予止暈對(duì)癥治療，效果欠佳。

聯(lián)系轉(zhuǎn)入血液科，繼續(xù)完善相關(guān)檢查。患者轉(zhuǎn)科后進(jìn)一步完善骨髓穿刺+骨髓活檢，骨髓檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告：符合淋巴細(xì)胞增殖性疾病，不排除華氏巨球蛋白血癥，請(qǐng)結(jié)合臨床其他檢查（淋巴細(xì)胞占44%可見(jiàn)漿樣分化淋巴細(xì)胞）；骨髓活檢：結(jié)合免疫組化，符合B細(xì)胞淋巴瘤，考慮淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤；流式細(xì)胞：送檢標(biāo)本可見(jiàn)約5.3%的CD5-和CD10-的成熟單克隆B細(xì)胞和約6.0%單克隆漿細(xì)胞，且免疫表型為CD19+、CD20+、CD5-、CD10-，胞內(nèi)免疫球蛋白kappa輕鏈限制性表達(dá)。

另可見(jiàn)漿細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)約6.0%，其免疫表型為CD38+dim、CD138+dim、CD56-、CD117+部分，胞內(nèi)免疫球蛋白kappa輕鏈限制性表達(dá)，提示為單克隆漿細(xì)胞；MYD88基因L265P突變陽(yáng)性。

實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者血液粘稠并有沙粒樣顆粒，血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查無(wú)法測(cè)出結(jié)果，生化項(xiàng)目也無(wú)法測(cè)出結(jié)果。讓患者到檢驗(yàn)科采血，末梢采血后立即制備血涂片；靜脈采血后血樣還是粘稠并有沙粒樣顆粒，立即上機(jī)檢測(cè)還是不能糾正。考慮有冷凝集，用37℃水浴箱孵育30分鐘和血漿置換的方法也都無(wú)法糾正，最后采用希森美康XN9000系列的預(yù)稀釋模式進(jìn)行處理，測(cè)出結(jié)果。發(fā)現(xiàn)患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白減低，推片復(fù)檢，紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列(圖1)。

圖1 血細(xì)胞分析結(jié)果及紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列（瑞吉染色，1000倍）

生化血清樣本37℃水浴箱孵育30分鐘后立即上機(jī)檢測(cè)測(cè)出結(jié)果。球蛋白明顯偏高，血鈣降低。球蛋白高考慮可能多發(fā)性骨髓瘤，此病一般血鈣高。本患者血鈣低考慮可能是低白蛋白影響。血鈣幾乎全部存在于血漿中，分為離子鈣和結(jié)合鈣。大部分結(jié)合鈣以血清白蛋白(ALB)為載體，故血鈣受血清ALB影響較大。

臨床上實(shí)際測(cè)定的是血清總鈣，故未考慮到ALB對(duì)血鈣的影響。若血清ALB明顯降低，結(jié)合鈣相對(duì)減少，以致血清總鈣量出現(xiàn)降低。但因發(fā)揮生理作用的離子鈣不減少，不出現(xiàn)低血鈣癥狀，所以要用校正公式測(cè)血鈣�；颊咝Ｕ�后血鈣為2.19mmol/L。

立即聯(lián)系臨床醫(yī)生，患者高粘滯血癥明顯，紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列，球蛋白高，考慮漿細(xì)胞腫瘤疾病可能性大，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能是由于漿細(xì)胞腫瘤所致，建議加做免疫球蛋白六項(xiàng)、蛋白電泳、免疫固定。電泳提示有M帶，IgM-κ型（圖2）。

圖2 免疫固定電泳結(jié)果

一般多發(fā)性骨髓瘤患者高粘滯血癥不會(huì)這么嚴(yán)重，且M帶為IgM-κ型，筆者考慮會(huì)不會(huì)是華氏巨球蛋白血癥，約25%的華氏巨球蛋白血癥患者無(wú)明顯癥狀，有癥狀的患者，包括淋巴結(jié)、肝脾腫大，由于IgM升高，使血液粘滯性顯著升高，引起的頭暈頭痛等癥狀，臨床表現(xiàn)以周圍神經(jīng)病最為常見(jiàn)。

查閱資料Sia試驗(yàn)為巨球蛋白血癥的快速篩選試驗(yàn)，將患者血清滴入蒸餾水的試管中，立刻出現(xiàn)沉淀。第一管對(duì)照：蒸餾水；第二管正常對(duì)照：蒸餾水+正常患者血清；第三管試驗(yàn)管：蒸餾水+患者血清。實(shí)驗(yàn)結(jié)果示：對(duì)照及正常對(duì)照管均無(wú)沉淀，患者血清加入蒸餾水中立即出現(xiàn)沉淀（圖3）。

聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科主管醫(yī)生，患者可能華氏巨球蛋白血癥，血液粘稠度高，隨時(shí)可能發(fā)生血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，建議立即轉(zhuǎn)入血液科繼續(xù)完善相關(guān)檢查，明確診斷，規(guī)范治療。

圖3 sia試驗(yàn)及生化結(jié)果

轉(zhuǎn)入血液科完善相關(guān)檢查后：骨髓檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告：符合淋巴細(xì)胞增殖性疾病，不排除華氏巨球蛋白血癥，請(qǐng)結(jié)合臨床其他檢查（淋巴細(xì)胞占44%可見(jiàn)漿樣分化淋巴細(xì)胞）圖4；骨髓活檢：結(jié)合免疫組化，符合B細(xì)胞淋巴瘤，考慮淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤；流式細(xì)胞：送檢標(biāo)本可見(jiàn)約5.3%的CD5-和CD10-的成熟單克隆B細(xì)胞和約6.0%單克隆漿細(xì)胞，且免疫表型為CD19+、CD20+、CD5-、CD10-，胞內(nèi)免疫球蛋白kappa輕鏈限制性表達(dá)。另可見(jiàn)漿細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)約6.0%，其免疫表型為CD38+dim、CD138+dim、CD56-、CD117+部分，胞內(nèi)免疫球蛋白kappa輕鏈限制性表達(dá)，提示為單克隆漿細(xì)胞；MYD88基因L265P突變陽(yáng)性。

圖4 骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)（瑞吉染色，1000倍)

患者于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈及雙耳耳鳴及聽(tīng)力下降，每于坐起時(shí)出現(xiàn)頭暈，持續(xù)數(shù)秒鐘緩解，平躺時(shí)頭暈癥狀緩解，整日臥床，站立時(shí)行走不穩(wěn)，頭暈同時(shí)伴有耳鳴及聽(tīng)力下降，右耳聽(tīng)力下降明顯。就診外院，給予銀杏葉注射液及鹽酸倍他司汀注射液靜點(diǎn)，癥狀未緩解，病程中自2021年10月20日至2022年1月20日出現(xiàn)發(fā)作性神志不清，持續(xù)時(shí)間約3分鐘緩解，此次為進(jìn)一步明確診斷，就診我院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙耳聽(tīng)力減退，軀干共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。頭顱CT未見(jiàn)異常。診斷：耳源性眩暈；突發(fā)性耳聾。

從檢驗(yàn)結(jié)果診斷

外周血涂片示紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列，球蛋白明顯偏高，校正后血鈣為2.19mmol/L。進(jìn)一步完善免疫球蛋白六項(xiàng)、蛋白電泳、免疫固定電泳提示有M帶，IgM-κ型。

其他輔助檢查協(xié)助診斷

患者既往否認(rèn)高血壓病史，入院后監(jiān)測(cè)血壓正常范圍。給予止暈對(duì)癥治療，效果欠佳。頭顱CT平掃（雙源） 腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常。建議結(jié)合病史、必要時(shí)完善MRI進(jìn)一步檢查、隨診。兩側(cè)上頜竇囊腫。腹部常規(guī)超聲檢查(肝膽胰脾腎）：1、肝內(nèi)鈣化灶，2、膽囊壁毛糙。心臟彩色多普勒超聲檢查：室間隔及左室后壁稍厚，主動(dòng)脈瓣微少量反流，二尖瓣微少量反流，左心收縮功能正常。頸部血管（頸動(dòng)脈+椎動(dòng)脈+鎖骨下動(dòng)脈）：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙，雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)異常，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈未見(jiàn)異常。

轉(zhuǎn)入血液科完善相關(guān)檢查明確診斷

患者轉(zhuǎn)入血液科后完善相關(guān)檢查，骨髓檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告：符合淋巴細(xì)胞增殖性疾病，不排除華氏巨球蛋白血癥；骨髓活檢：結(jié)合免疫組化，符合B細(xì)胞淋巴瘤，考慮淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤；流式細(xì)胞：送檢標(biāo)本可見(jiàn)約5.3%的CD5-和CD10-的成熟單克隆B細(xì)胞和約6.0%單克隆漿細(xì)胞，且伴免疫表型異常；MYD88基因L265P突變陽(yáng)性。綜合以上結(jié)果診斷為“華氏巨球蛋白血癥”。

根據(jù)患者為60歲男性，頭暈伴雙耳聽(tīng)力下降2月，經(jīng)積極給予止暈對(duì)癥治療后效果欠佳。入院后完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)患者血液粘稠，外周血涂片示紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列，球蛋白明顯偏高（由于血清ALB明顯降低，結(jié)合鈣相對(duì)減少，以致血清總鈣量出現(xiàn)降低，經(jīng)校正后血鈣2.19mmol/L）。進(jìn)一步完善免疫球蛋白六項(xiàng)、蛋白電泳、免疫固定電泳提示有M帶，IgM-κ型。

M蛋白常發(fā)生于以下疾�。�

(1)多發(fā)性骨髓瘤：該病是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞異常增生的一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其特征表現(xiàn)為惡性漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)克隆性異常增殖，血清中出現(xiàn)過(guò)量的單克隆免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin）或其多肽鏈亞單位，即M成分（monoclonal component）或M蛋白（monoclonal protein），臨床上以溶骨性骨病、貧血、腎功能損害、高鈣血癥為特征。

骨髓增生活躍或明顯活躍，瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)10%以上，可多達(dá)80%。骨髓活檢可提高檢出率。聯(lián)合檢測(cè)CD38、CD138、CD45、CD19、CD56可區(qū)分骨髓瘤細(xì)胞和其他細(xì)胞。此病人骨髓骨髓細(xì)胞形態(tài)及免疫表型不支持此病。

(2)華氏巨球蛋白血癥：該病起源于B細(xì)胞，是血液病中一種罕見(jiàn)的腫瘤，占B細(xì)胞淋巴瘤的1%-2%^[1]。其主要特征為骨髓中有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)外周血清中IgM呈單克隆性增高。華氏巨球蛋白血癥早是由淋巴樣漿細(xì)胞惡性增生，合成分泌大量單克隆巨球蛋白IgM所致的較為少見(jiàn)的疾病。

據(jù)臨床上研究，90%的患者檢測(cè)出MYD88L265p基因突變，可能為該疾病的致病原因，但還需進(jìn)一步深入研究�；颊叨酁槔夏昴行裕�約25%的華氏巨球蛋白血癥患者無(wú)明顯癥狀，有癥狀的患者，包括淋巴結(jié)、肝脾腫大，由于IgM升高，使血液粘滯性顯著升高，引起的頭暈頭痛等癥狀^[2]。

腫瘤浸潤(rùn)器官引起一系列病癥，包括貧血，多數(shù)患者伴有全血細(xì)胞減少，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞增高，血小板減少現(xiàn)象。其診斷滿足兩個(gè)條件;（1）骨髓中出現(xiàn)小淋巴結(jié)細(xì)胞，表現(xiàn)為漿細(xì)胞樣和（或）漿細(xì)胞的分化特征;（2）外周血中有單克隆IgM升高^[3]。

MYD88L265P突變的患者具有更高的血清IgM水平，更低的IgA、IgG水平和更重的骨髓侵犯^[4-5]。因此,NF-KB通路成為WM治療的潛在靶點(diǎn)。蛋白酶體抑制劑硼替佐米通過(guò)抑制NF-KB及其抗凋亡的靶基因發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)^[6]，使多發(fā)性骨髓瘤的療效得到大幅提高^[7]。

本病與多發(fā)性骨髓瘤IgM型的鑒別要點(diǎn) ①多發(fā)性骨髓瘤的骨髓中是骨髓瘤細(xì)胞(原始或幼稚漿細(xì)胞)浸潤(rùn)，而本病的骨髓中是淋巴樣漿細(xì)胞浸潤(rùn)。②溶骨性病變?cè)诙喟l(fā)性骨髓瘤常見(jiàn)，而在本病少見(jiàn)(僅2%左右)。③腎功能損害在多發(fā)性骨髓瘤常見(jiàn)，而在本病少見(jiàn)。在上述3點(diǎn)中第①點(diǎn)最為關(guān)鍵。綜合患者各項(xiàng)檢查報(bào)告診斷為“華氏巨球蛋白血癥”。

從檢驗(yàn)的角度來(lái)看，患者血液粘稠并有沙粒樣顆粒，血細(xì)胞分析無(wú)法測(cè)出結(jié)果，經(jīng)過(guò)孵育和血漿置換仍無(wú)法糾正。聯(lián)系醫(yī)生將患者帶至檢驗(yàn)科靜脈重新采血，采血后發(fā)現(xiàn)血液流動(dòng)性差、粘稠，有沙粒樣顆粒，立即上機(jī)檢測(cè)仍然無(wú)法改善，又給患者進(jìn)行末梢采血涂片。

采用儀器預(yù)稀釋模式進(jìn)行樣本檢測(cè)，結(jié)果示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白減低。血涂片示紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列。查看將患者生化結(jié)果球蛋白明顯偏高，考慮漿細(xì)胞中流可能性大，立即與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)系加做免疫球蛋白六項(xiàng)、蛋白電泳、免疫固定電泳，檢測(cè)后提示有M帶，IgM-κ型。由于MM常伴有肝、脾大，骨痛、骨質(zhì)疏松和病理性骨折，腎功能損害等，且IgM型較少見(jiàn)。

而華氏巨球蛋白血癥是血液中呈現(xiàn)大量單克隆巨球蛋白(IgM)為特征的B淋巴細(xì)胞的惡性疾病，溶骨病變少見(jiàn)。由于IgM升高，使血液粘滯性顯著升高，引起的頭暈頭痛等癥狀。查閱資料簡(jiǎn)單進(jìn)行sia試驗(yàn)進(jìn)行初步鑒別，sia試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮華氏巨球蛋白血癥可能性大。建議患者轉(zhuǎn)入血液科完善檢查，明確診斷對(duì)癥治療。

骨髓檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告：符合淋巴細(xì)胞增殖性疾病，不排除華氏巨球蛋白血癥；骨髓活檢：結(jié)合免疫組化，符合B細(xì)胞淋巴瘤，考慮淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤；流式細(xì)胞：送檢標(biāo)本可見(jiàn)約5.3%的CD5-和CD10-的成熟單克隆B細(xì)胞和約6.0%單克隆漿細(xì)胞，且伴免疫表型異常；MYD88基因L265P突變陽(yáng)性。綜合以上結(jié)果診斷為“華氏巨球蛋白血癥”。

檢驗(yàn)醫(yī)師可以通過(guò)一些細(xì)微的影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素進(jìn)行分析，找到解決方案。并通過(guò)對(duì)臨檢、生化等多項(xiàng)目綜合分析，建議臨床加做部分項(xiàng)目以查清病因。最終為疾病的診斷提供確鑿而完整的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，為病人爭(zhēng)取了寶貴的治療時(shí)機(jī)。

從臨床角度來(lái)看，該患者初診為耳源性眩暈；突發(fā)性耳聾，經(jīng)積極給予止暈對(duì)癥治療后效果欠佳。檢驗(yàn)科醫(yī)生打電話溝通患者血液樣本粘稠，并建議加做蛋白電泳等項(xiàng)目。從小線索一步步檢查發(fā)現(xiàn)患者頭暈、聽(tīng)力下降是由血液系統(tǒng)疾病累及所致，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)科處理，在血液科明確病因后，經(jīng)血漿置換后患者頭暈、聽(tīng)力減退較前好轉(zhuǎn)，并行“硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松（VCD方案），治療有效。檢驗(yàn)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科三個(gè)科室積極溝通，在很短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者有了初步診斷，再進(jìn)一步用骨髓、免疫分型、基因檢測(cè)明確，從而達(dá)到疾病的確診和治療，達(dá)到了早診斷、早治療的目的。本案例中檢驗(yàn)科的工作也得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正需要這種多學(xué)科之間的協(xié)助，才能共同解決更多的問(wèn)題。

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 馬雅靜  主任技師

華氏巨球蛋白血癥(WM)是血液中呈現(xiàn)大量單克隆巨球蛋白(IgM)為特征的B淋巴細(xì)胞的惡性病。約占巨球蛋白血癥的25%。WHO將其作為淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤。老年人多見(jiàn)，中位年齡65歲，男性多于女性。早期缺乏特異性臨床癥狀，僅有乏力、疲勞、體重減輕等表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，可表現(xiàn)為肝脾淋巴結(jié)腫大、高粘滯血癥、冷球蛋白血癥、冷凝集素血癥、周圍神經(jīng)病變、原發(fā)性淀粉樣變。疾病進(jìn)展緩慢，易誤診、漏診。本案例從一管未測(cè)出結(jié)果的血樣本為線索，積極查找原因。結(jié)合生化檢測(cè)異常結(jié)果，主動(dòng)給臨床醫(yī)生提出進(jìn)一步檢查的建議，查閱文獻(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單鑒別試驗(yàn)，考慮為華氏巨球蛋白血癥。與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生溝通建議患者轉(zhuǎn)科查找病因，為臨床進(jìn)一步明確診斷提供幫助，彰顯出扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

檢驗(yàn)人員在工作中應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，不斷提升自己的知識(shí)儲(chǔ)備和工作能力，積極與臨床溝通交流，協(xié)助臨床做出正確、全面的診斷。此案例充分體現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)室檢查在臨床診斷中的重要性，為如何開(kāi)展檢驗(yàn)和臨床溝通，提高臨床診斷準(zhǔn)確性和效率提供了新思路。

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