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借大政之勢，醫(yī)院托管再度踏入了醫(yī)改舞臺的聚光燈下。作為促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的一種模式，新醫(yī)改以來，醫(yī)院托管重新在越來越多的地區(qū)得以探索和實踐，并逐漸形成新一波風潮。
在省級層面，日前，國內(nèi)首部以醫(yī)院托管為主題的文件——《關于規(guī)范公立醫(yī)院托管工作的通知》，由遼寧省衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱"遼寧省衛(wèi)計委"）發(fā)布。該委體改處負責人向《中國醫(yī)院院長》記者表示，文件初衷在于促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，以及構(gòu)筑分級診療格局。
無獨有偶，浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會等5部門于今年7月底制定的全國首份省級"分級診療試點工作實施方案"，也以"托管"這種"緊密合作辦醫(yī)模式"為鋪墊。2013年夏天，浙江省政府曾出臺關于"優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉"的文件，在全國首次明確醫(yī)院托管激勵機制，包括托管費的最低比例。
業(yè)界共知，醫(yī)院托管早已不是新鮮事物。世紀交替之前，上一輪的醫(yī)院"托管潮"就在上海等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集地萌生、蔓延，后又日漸冷卻。其中雖不乏個別成功案例，但其整體呈現(xiàn)出來的困頓與糾結(jié)，卻仍映射著當下正在進行中的托管實踐。
以新醫(yī)改為節(jié)點，前后兩輪醫(yī)院托管潮落潮起�；厮輧奢喭泄艿漠愅�，找尋其中的亮點與疑點，無疑有助于照亮醫(yī)院托管的未來歷程。
"潮起"滬上
托管醫(yī)院最早"潮起"滬上，由著名三甲醫(yī)院挑頭，之后各生力軍加入，在2004年左右掀起一陣熱潮，而后蔓延至全國各地。
上海最早的"托管"實踐，即上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（以下簡稱"仁濟醫(yī)院"）對上海嘉定區(qū)中心醫(yī)院的"托管"，時間是1997年。
1997年1月，《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（以下簡稱《決定》）發(fā)布，這是迄今為止有關衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的唯一《決定》。而這份文件的指導方向、基調(diào)與"托管"潮起不無干系。"到2010年，在全國建立起適應社會主義市場經(jīng)濟體制和人民健康需求的、比較完善的衛(wèi)生體系……"這是《決定》中確定的衛(wèi)生工作奮斗目標。
"市場導向"無疑左右了當時衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)院發(fā)展的方向。即便時間過去了近15年，回憶起"做托管"的初衷，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院（以下簡稱"瑞金醫(yī)院"）副院長胡翊群仍不時提到"市場"二字。
瑞金醫(yī)院的"托管"，起始于1999年。當時的胡翊群，初誕醫(yī)院管理"滋味"，"符合當時的醫(yī)改方向"，是他彼時對"托管"的判斷。
1999年至2000年底，短短一年多時間內(nèi)，瑞金醫(yī)院陸續(xù)托管了盧灣區(qū)中心醫(yī)院、閔行區(qū)中心醫(yī)院以及上海行政區(qū)劃外的臺州市中心醫(yī)院。胡翊群介紹說，托管這三家醫(yī)院，當時瑞金醫(yī)院確定的方針是"以市場為導向，以自愿為原則"。
這兩句的內(nèi)涵是相互融合的，意味著"托管"必須最大程度地滿足雙方的發(fā)展需求。從瑞金醫(yī)院角度出發(fā)，"我們希望通過托管使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源在各級醫(yī)療機構(gòu)得以發(fā)散，擴充瑞金醫(yī)院的品牌影響力。"
被籠罩在當時醫(yī)療衛(wèi)生領域"市場競爭"的氛圍中，"不主動，則被動"，即便如瑞金醫(yī)院這樣的百年名院也是"不甘示弱"的。
當然，"托管"有風險，原因在于被托管的醫(yī)院通常都處于困境之中。"而瑞金醫(yī)院需要找尋到這幾家醫(yī)院可能有的出路，即發(fā)展?jié)摿Α?胡翊群還詳細介紹了當時這幾家醫(yī)院所面臨的"危"與"機"。
盧灣區(qū)中心醫(yī)院是區(qū)衛(wèi)生局直屬的一家二級醫(yī)院。1998年底，醫(yī)院完成了院區(qū)重建，各新體建筑紛紛落成后，醫(yī)院面臨體量與人力資源的不匹配；加之上海當時的市政工程建設導致該區(qū)居民大幅外遷，醫(yī)院病源告急。
胡翊群對雙方的契合點如是描述："學科無特色也是該醫(yī)院發(fā)展的瓶頸之一，這一點正是符合瑞金醫(yī)院學科的長遠規(guī)劃需求。而盧灣區(qū)中心醫(yī)院體量的增大，服務能力的增強，在與我院地緣相近的基礎上，很好地彌補了瑞金醫(yī)院的自有體量不足。"
不具備地緣優(yōu)勢的臺州市中心醫(yī)院成為瑞金醫(yī)院托管的第三家醫(yī)院，則另有一番背景。由政府控股、社會資本入股創(chuàng)建的臺州市中心醫(yī)院，其股份制的創(chuàng)新吸引了瑞金醫(yī)院管理層。時任院長的李宏為第一次受邀實地考察時曾評價，"機制靈活的臺州市中心醫(yī)院‘像是沙漠中的一個綠洲的雛形’。"
抱著這樣的憧憬，瑞金醫(yī)院期待通過托管，至少使醫(yī)院的品牌影響力得以遠播。"臺州距離上海5個多小時車程，給具體的業(yè)務開展帶來一些困難，但我們的動力也是很足的，當時簽訂了時限為10年的托管協(xié)議。"胡翊群介紹，"盧灣區(qū)中心醫(yī)院首期托管時限僅為5年。"
社會化托管邏輯
作為區(qū)域內(nèi)知名度較高的公立三級醫(yī)院，瑞金醫(yī)院的"托管"在當時具備一定的規(guī)模效應，但還未能卷起潮涌。正如在上海發(fā)起首例托管的時任仁濟醫(yī)院院長范關榮所言，"公立醫(yī)院精力畢竟有限。"
"2000年左右，仁濟醫(yī)院領導層都一致看好‘托管’，但又深感醫(yī)院自身的精力有限，于是決定成立專門的管理公司。"上海仁濟醫(yī)療集團（以下簡稱"仁濟醫(yī)療"）副總裁顧偉民講述了"托管"造就仁濟醫(yī)療的契機，"在范關榮的主導下，仁濟醫(yī)院管理層達成共識，以市場化、企業(yè)化的管理方式，運用商業(yè)的工具，做實托管業(yè)務，促進一批醫(yī)院的發(fā)展。"
于是有著著名公立醫(yī)院背景，又有社會資本做"引擎"的仁濟醫(yī)療，"戮力"托管領域，帶起潮涌。
2003年底，經(jīng)歷了"SARS"期間的沉寂與沉淀，仁濟醫(yī)療甫一成立，就在一年內(nèi)陸續(xù)托管了五六家不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。此后，至2008年，仁濟醫(yī)療與第一批被托管醫(yī)院簽署的協(xié)議到期之前，這家公司曾同時托管著20多家醫(yī)院。
與此同時，在全國其他各省區(qū)，"托管"醫(yī)院也屢試不鮮。其中尤為引人注目的是，一批具備醫(yī)院管理相關背景的社會資本紛紛涉水此業(yè)務。于是，這一輪的托管，呈現(xiàn)出主體多元化的特征。
武漢九鼎醫(yī)院管理顧問有限公司一位高管回憶，"2003年左右，許多二級醫(yī)院甚至更小的醫(yī)院被民營資本辦公司托管，后來轉(zhuǎn)制的也不少。"
仍以上海為例，2002年左右，原復旦大學附屬華山醫(yī)院院長陳公白"瞅準時機"，在上海注冊成立了藍十字醫(yī)院管理投資有限公司（以下簡稱"藍十字公司"）。2003年，藍十字公司與上海浦南醫(yī)院簽訂了正式托管合同，拿下該醫(yī)院托管權。一時間，這種"國有民營、委托管理"的新模式得以廣泛傳播與熱議。
首輪"托管"退潮
也正是這種備受關注的模式，最先昭告了第一輪"托管"即將收尾。2008年，隨著約定的5年托管協(xié)議到期，被托管醫(yī)院隸屬的政府方，紛紛選擇了放棄續(xù)約。
不續(xù)約，卻不是因為托管做得不好。以藍十字公司的托管為例，"托管以后，醫(yī)院和管理公司之間實現(xiàn)了比較密切的配合，醫(yī)院效益有了較明顯的改善。"《經(jīng)濟觀察報》曾報道。
"浦東新區(qū)政府認為大環(huán)境是‘政府主導醫(yī)改’，對藍十字公司之于該區(qū)浦南醫(yī)院產(chǎn)權的期待不認可。該公司長時間的資金投入，未能獲得預期的回報。"媒體報道，2008年，雙方合作以不愉快告終。
2008年，新醫(yī)改方案的發(fā)布及方向幾有定論。2007年3月，時任衛(wèi)生部部長的高強公開表示，"沒有人說過，《決定》確定的三項改革（其中包括醫(yī)療機構(gòu)改革）是市場化的改革。"而事實上，"市場"方向被明確否定，此前經(jīng)歷了不短時間的醞釀。
2005年，國務院發(fā)展研究中心研究員葛延風發(fā)布評估報告，稱"醫(yī)改基本不成功"。一時間輿論嘩然，諸多學者、智庫及公眾繼而開始了不間斷地反思。2007年，"新醫(yī)改"被正式提上日程。
這就意味著，一開始就沾染著"市場"色彩的托管實踐，最晚在2007年即遭遇了方向上的"迷茫"，命運多舛已成定局。
"我們對被托管醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院的產(chǎn)權沒有企圖。"仁濟醫(yī)療副總裁顧偉民日前坦言，"涉及產(chǎn)權改制，都是具有一定的政治風險性的，我們十分理解地方政府的立場。"
即便有不涉及敏感問題的默契，但此前"托管"的固有邏輯仍遭遇到挑戰(zhàn)。體現(xiàn)為，外部環(huán)境的變化太快，雙方的契合點逐步偏離。
"新農(nóng)合啟動之后，原本有病不治的農(nóng)村居民，都有了就醫(yī)的需求，許多二級醫(yī)院的日子好過了。"仁濟醫(yī)療副總裁顧偉民回首2008年的情景，"加之幾年的托管，已經(jīng)讓這些被托管醫(yī)院逐步走出了困境。"
2009年，仁濟醫(yī)療簽署的第一批托管協(xié)議密集到期，其中得以延續(xù)的很少。以最早一年內(nèi)托管的幾家醫(yī)院為例，續(xù)約的只有1家。仁濟醫(yī)療官網(wǎng)資料顯示，2010年后，公司業(yè)務轉(zhuǎn)而走向"自營"醫(yī)院。"在托管方面逐步淡化了"，采訪中顧偉民予以確認。
2007年，瑞金醫(yī)院與臺州市中心醫(yī)院的托管關系也戛然而止，選擇在托管協(xié)議并未到期時中止，瑞金醫(yī)院也頗無奈，"對方已經(jīng)開始在地方構(gòu)建新的對外合作模式，這明顯違背了協(xié)議內(nèi)容。"胡翊群解釋道，"臺州市政府后來開始對該醫(yī)院資產(chǎn)進行全盤接收，股份制不復存在之后，醫(yī)院的話語權漸漸由當?shù)匦l(wèi)生局掌控。"
由于衛(wèi)生局并未參與此前雙方醫(yī)院的協(xié)議磋商及簽署，因此對此前的托管持"不太認同"的態(tài)度在既定的行政邏輯之內(nèi)。"在政府的支持與引導下，2007年，我們?nèi)娼庸芰伺_州市中心醫(yī)院。"臺州本土的公立醫(yī)院集團——恩澤醫(yī)療中心（集團）主任陳海嘯向本刊記者介紹。
"本土化"占去上風，瑞金醫(yī)院的"托管"在臺州"折翅"。"我們對托管的期待是全面融合。"2008年，時任瑞金醫(yī)院副院長的黃波向媒體表示。實現(xiàn)融合卻并不容易，此后，瑞金醫(yī)院托管的公立醫(yī)院數(shù)量只減未增。
"周圍構(gòu)建托管關系的醫(yī)院很多，但做個一兩年后不了了之的，比比皆是。"鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局黨委委員、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫在回憶他所感知到的"托管"退潮時如是說。
覽珍首輪"托管"
政策方向的變化，新農(nóng)合的牽動，決定了第一輪托管"退潮"。而正是"潮退了，才知道誰在裸泳。"弄潮過程中的個中細節(jié)，仍然值得我們深究。
瑞金醫(yī)院托管盧灣區(qū)中心醫(yī)院、武漢市第八人民醫(yī)院托管江岸區(qū)人民醫(yī)院、仁濟醫(yī)療托管溫州蒼南縣人民醫(yī)院等"托管"案例，都可謂是這一輪"退潮"后，突顯出的"珍貝"。
在經(jīng)歷了首期5年的"托管"后，瑞金醫(yī)院與盧灣區(qū)中心醫(yī)院簽署了無限期托管協(xié)議。"醫(yī)院負債緩解后，每年都主動支付給我們托管費。"胡翊群坦承，"瑞金醫(yī)院也將其當作分院，納入我們的學科統(tǒng)一規(guī)劃中。同時對兩院的功能進行橫向、細致的分工，比如泌尿科，瑞金醫(yī)院以腫瘤相關疾病的診療為主，而盧灣分院以結(jié)石為主，各有側(cè)重。"
"當然，這與地理位置接近不無關系，我們的很多想法比較容易實現(xiàn)。否則，全面融合也有難度。"胡翊群補充道。"融合"之后，"托管"關系更為牢固。但這需要托管方投入不小的精力，嵌進被托管醫(yī)院的實際運營中。
武漢市第八人民醫(yī)院（以下簡稱"第八醫(yī)院"）與江岸區(qū)人民醫(yī)院維系了近10年"托管"關系，就源于第八醫(yī)院早先確定的"深度管理"方針。
"托管合同簽署后，第八醫(yī)院成立托管工作組進駐江岸區(qū)人民醫(yī)院，并接管后者90%的管理崗位，對醫(yī)院原有中層干部就地解聘，重新競聘上崗，大大增強了醫(yī)院管理層的危機感與責任感。" 媒體報道，"一段時間內(nèi)，第八醫(yī)院派駐的管理層在醫(yī)院大堂‘現(xiàn)場辦公’，‘瘋狂’促‘托管落實’。很快，人事、績效、管理等方面的改革措施一一落地。醫(yī)院月營業(yè)額由2004年最初托管時的13萬，節(jié)節(jié)增加到2012年6月的270萬。"
相形之下，盡管仁濟醫(yī)療從自身機制出發(fā)能聚集更多的管理資源，但因為"盤子太大"，而多半顯得"鞭長莫及"，以"打包"輸出品牌、管理、醫(yī)療技術和服務為核心，"不改體制改機制，不當家長當家教"的模式，最終只收獲了比例極低的成功案例。
與公立醫(yī)院作為托管方，"不太計較托管費"不同，仁濟醫(yī)療畢竟是市場化運作的企業(yè)，"義務付出"顯得荒誕。于是，仁濟的模式往往在托管一兩年后就遭遇挑戰(zhàn)。
"即便財務賬目能明顯體現(xiàn)出托管后收入增量，但極少有被托管醫(yī)院支付給我們變動的托管費。"仁濟醫(yī)療前任董事長范關榮曾向媒體介紹這一"尷尬"之處，"盡管這部分的比例非常低，一些地方政府和被托管醫(yī)院還是抵觸，覺得我們分食了他們的利益，甚至有人希望我們就是義務付出。"
仁濟醫(yī)療與被托管醫(yī)院簽署的協(xié)議中，對托管費往往約定為"固定"和"變動"兩個部分。
"固定托管費主要用于支付我們的托管成本，數(shù)額很低，但約定好不受客觀經(jīng)營情況的影響。"顧偉民詳細介紹，"變動的部分主要基于每一年收入相比上一年的增量，相當于是給仁濟醫(yī)療托管取得成績的回報。"
"后來，我們逐步降低了期待，只對固定管理費強制要求。"顧偉民說，"比如溫州蒼南縣人民醫(yī)院，原本經(jīng)營困難，但一直支付給我們固定的托管費。直到目前進入第三輪的托管，隨著效益的好轉(zhuǎn)，才開始支付給我們變動的部分。"
溫州蒼南縣人民醫(yī)院最初在一家鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎上建成，立足一塊新劃分的行政區(qū)域。自2004年，在縣政府主導下，與仁濟醫(yī)療構(gòu)建托管關系以來，實現(xiàn)了從二級乙等醫(yī)院到二級甲等醫(yī)院，再到三級乙等醫(yī)院的跨越，在與鄰省福鼎市"爭搶"病源中一路領先。
"經(jīng)歷了縣政府換屆、衛(wèi)生局領導變動等種種不確定因素，我們已進入第三輪的托管期（一輪為期5年）。蒼南縣政府的契約意識、對醫(yī)療管理現(xiàn)代化的重視令人欽佩。"顧偉民如此評價道。
正如曾參與醫(yī)院對外合作，現(xiàn)任瑞金醫(yī)院宣傳科科長朱凡所言，"托管效果不是托管方一方能決定的，取決于雙方的互動。"蒼南縣政府顯示出的對政府定位的思考與現(xiàn)代的契約意識，在當下仍具有現(xiàn)實意義。
行政接力促再起
相比上一輪醫(yī)改，自2009年啟動的新醫(yī)改更強調(diào)公眾享有醫(yī)療資源的公平性。2005年之后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心網(wǎng)絡的快速建成，提升了衛(wèi)生醫(yī)療資源的可及性；新農(nóng)合的強勁鋪開，快速補給了需方，農(nóng)村居民享有醫(yī)療資源的能力提升。同時，在"補供方"方面，政府也加大對了公立醫(yī)院投入，同時賦予了公立醫(yī)院更多的社會責任。
"托管"作為促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動的一項措施，出現(xiàn)在了新醫(yī)改方案中。"強基層、保基本、建機制"的新醫(yī)改思路中，首當其沖的"強基層"，更是使"托管"頻頻出現(xiàn)在原衛(wèi)生部一系列文件中。行政驅(qū)動真正接力"托管"，促起再熱。這一輪，托管主體多為區(qū)域內(nèi)實力較強的三級公立醫(yī)院。
在此之前，行政指引下的"幫扶"仍然是提升基層醫(yī)療能力的主要路徑。"我們長期在對一家縣級醫(yī)院進行對口幫扶，但后來，能調(diào)動的只有面臨職稱晉級的醫(yī)生。這家醫(yī)院也逐漸不愿意派年輕醫(yī)生到我院進修，因為進修后往往都另謀高就了。"溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院(以下簡稱"溫醫(yī)一附院")院長陳肖鳴向本刊記者透露，"對口幫扶20年，這家縣醫(yī)院仍然沒有起色，我們也很無奈。"
同樣是這位院長的現(xiàn)身說法，"考慮到我們是區(qū)域內(nèi)僅有的一家省級公立醫(yī)院，2010年后，溫醫(yī)一附院先后托管了4家縣級醫(yī)院。較幫扶來說，托管的效果無疑更好。"
"強基層"之外，政府同時明確了"托管"在清晰各醫(yī)療機構(gòu)定位、規(guī)范就醫(yī)秩序方面的重要作用。
2011年3月，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院啟動對大興區(qū)中醫(yī)院的"托管"。北京市醫(yī)管局局長封國生對此專門發(fā)文，評價"這一合作模式，不僅有利于轉(zhuǎn)變區(qū)政府職能，也有利于發(fā)揮市屬三級醫(yī)院的管理優(yōu)勢、技術優(yōu)勢，同時促進三甲醫(yī)院回歸救治疑難重急癥、加強科研教學的本位"。
仍然在北京，2013年，在北京市醫(yī)管局力促下，北京友誼醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院分別與通州區(qū)、順義區(qū)政府簽訂了15年的托管合同：北京友誼醫(yī)院托管通州區(qū)新華醫(yī)院，北京中醫(yī)醫(yī)院托管順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院。
北京中醫(yī)醫(yī)院院長劉清泉說，"之所以選擇托管順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，是基于對醫(yī)院門診量的統(tǒng)計、順義區(qū)居民占有相當大比重的考慮，托管能使居民就地就醫(yī)。"
"公立醫(yī)院改革試點工作安排"中明確鼓勵"托管"。以四川為例，在省級試點南充市，唯一的三甲醫(yī)院——南充市中心醫(yī)院（以下簡稱"中心醫(yī)院"），自2011年始，就陸續(xù)托管了順慶區(qū)人民醫(yī)院、嘉陵區(qū)人民醫(yī)院。
其中，順慶區(qū)人民醫(yī)院更是直接成為中心醫(yī)院的二院區(qū)，并建立了理事會負責日常經(jīng)營、管理，監(jiān)事會確保國有資產(chǎn)保值增值的新管理模式。中心醫(yī)院院長兼任二院區(qū)理事會理事長，順慶區(qū)財政局副局長兼任二院區(qū)監(jiān)事會監(jiān)事長。經(jīng)理事會推選，中心醫(yī)院大內(nèi)科副主任、心血管病專家王浩宇博士出任院長，并成為順慶區(qū)人民醫(yī)院新的行政法人。
新"托管"案例
"更換法人之后，我說的話好使了。"在遼寧，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱"盛京醫(yī)院"）托管撫順市第二醫(yī)院（以下簡稱"撫順二院"）后，派駐的執(zhí)行院長張曉綱在接受采訪時調(diào)侃道。變更法人是實現(xiàn)管理貫通的第一步，這與上文提及的瑞金醫(yī)院托管做法一致。
管理得以貫通之后，張曉綱了卻了最初幾個月被醫(yī)院700多名職工"應付"的"心累"。緊接著，就是身體力行扭轉(zhuǎn)醫(yī)院"入不敷出"的頹勢。
人事改革方面，撤掉7位專職書記，是第一步。"盛京醫(yī)院幾千員工，才1位專職書記，這里竟然有8位。"張曉綱驚訝于撫順二院的人員臃腫："第二步是精簡行政部門，將原有22個合并為12個，人員由100位減少到61位，富余人員充實到臨床或后勤。"
行政人員精簡后，業(yè)務部門的改革開始啟動。首先，根據(jù)利用率，重新調(diào)整各科室在新啟用住院樓的病床數(shù)。"原來的分法是一個科室一層樓，各60張病床，這是極不合理的。比如手外科，空床率達到80%。"張曉綱介紹，經(jīng)過縮減4個外科的病床，增加神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科病床后，2013年底，醫(yī)院500張病床的使用率倍增至101%，而年初才48%。
其次，改變過去護理人員"定編定崗"的工作模式為分組、分區(qū)域、定任務的靈活工作模式。"托管后，我們新設了2個病房，才新增14位護士。根據(jù)盛京醫(yī)院郭啟勇院長的建議，新人招聘、正式上崗的時間還考慮到了病床使用的‘淡旺季’。"張曉綱感慨大院院長在成本管控上的精細，"每個科室做了人力資源分析后，執(zhí)行院長需要重新調(diào)配人員。之后，郭院長親自再配一次，確保最精簡。"
"盡管有負債的壓力，但撫順二院目前已經(jīng)實現(xiàn)了‘扭虧為盈’，月收入超過了支出，并能支付每月貸款。"張曉綱介紹，兩院轉(zhuǎn)診體系、技術支援機制、電子病歷對接的逐步完善，將為醫(yī)院的未來發(fā)展再添羽翼。
撫順二院所輻射的撫順市望花區(qū)40多萬的人口，正是張曉綱對30年的"托管"前景充滿信心的底氣所在。比照同事?lián)螆?zhí)行院長的兩家位于大連和盤錦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的新院，他更看好自己執(zhí)掌的醫(yī)院。
我國城鎮(zhèn)化進程不斷加速，新醫(yī)改以來，各省、區(qū)、直轄市紛紛修訂衛(wèi)生資源配置標準，"20萬以上人口的縣(市、區(qū))應建立1所二級甲等以上醫(yī)院"成為普遍提法。
政府支持下，一批醫(yī)院在新區(qū)建立。而面臨人力資源的掣肘、管理經(jīng)驗的缺失，地方政府想到了"托管"。這也使得這一輪的"托管"，面臨托管老院與新院的不同情況。
"有些新院，建筑體量很大，光硬件的運營和維護成本，一年就得兩三千萬。托管這樣的醫(yī)院是存在風險的。"某三甲醫(yī)院院長向本刊記者表示，"有幾家新區(qū)醫(yī)院，地方政府甚至明言要移交給我們，但我們不敢接。"
前文中，中心醫(yī)院托管的第二家醫(yī)院即為新區(qū)醫(yī)院。"醫(yī)院投入運營之前，我們即與嘉陵區(qū)人民政府簽訂了托管協(xié)議，參與了運營籌備工作。"李光明院長表示，"考慮到新區(qū)醫(yī)院短期內(nèi)資源使用效率有限，我們將感染科和中醫(yī)科搬遷了過來，緩解了中心醫(yī)院體量緊張的困境。"
李光明還介紹，"下一步將再搬遷部分精品科室，既能增強該院實力，又能緩解中心醫(yī)院體量緊張的困境。"兩院間僅20分鐘的車程，使得這種資源調(diào)配得以實現(xiàn)。
無論是托管老院還是新院，醫(yī)院的運營成本、風險，都成為托管主體權衡的主要因素。時至當下，在2011年就已經(jīng)開始實施托管的三甲公立醫(yī)院管理者，已經(jīng)開始考慮投入與回報機制的問題。
機制厘清正當時
遼寧省2011年啟動的"托管"實踐，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱"醫(yī)大附院"）托管鞍山市鐵西醫(yī)院，經(jīng)過三年，成效顯現(xiàn)。"醫(yī)大附院日前提出，希望能明晰自身的投入與收益機制。"遼寧省衛(wèi)計委相關人士透露，目前雙方正就此協(xié)商，地方政府和行政主管部門也參與其中。
托管有投入，在效益顯現(xiàn)之后，要求回報更是理所應當。但顯然，面臨被托管方的最初困境，行政牽引下，作為托管方的公立醫(yī)院，"往往沒有直接談回報。"
中心醫(yī)院與兩家托管醫(yī)院約定的托管時限為10年，約定"托管協(xié)議到期之時，若被托管醫(yī)院不再續(xù)約，則退還10年間中心醫(yī)院投入的資金、設備等，并將收入增長部分的一半支付給中心醫(yī)院。"對于協(xié)議期間的回報，沒有涉及。
溫醫(yī)一附院目前托管4家縣醫(yī)院，與地方政府或其隸屬的衛(wèi)生行政主管部門簽訂的托管協(xié)議均為10年。院長陳肖鳴表示，"我們沒有明確談過托管回報，縣醫(yī)院收入本身就不高，其業(yè)務收入3%的托管費對我們來說意義不大。"
陳肖鳴所言"被托管醫(yī)院收入3%的托管費"源自浙江省人民政府2013年發(fā)布的《關于推進城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉實施意見的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》"鼓勵市級三級甲等醫(yī)院與縣級醫(yī)院建立全面托管式合作辦醫(yī)模式"。同時明確激勵機制，"經(jīng)雙方協(xié)商，城市醫(yī)院可按不低于托管醫(yī)院業(yè)務總收入3%的比例收取托管費用，該費用由委托方支付。為調(diào)動派駐的管理和專業(yè)技術人員積極性，派出單位在內(nèi)部分配中應向派駐人員予以適當傾斜，派駐單位也可根據(jù)考核結(jié)果給予適當補助。"
文件內(nèi)容的確切中了"托管"長期以來面臨的實際操作性問題。"瑞金醫(yī)院派駐到區(qū)縣醫(yī)院的人員，只能與該醫(yī)院同崗人員拿一樣的薪酬，這顯然是不合理的。于是瑞金醫(yī)院會支付給這些員工補助，確保與其勞動量相稱。"瑞金醫(yī)院宣傳科科長朱凡在采訪中表示。
仁濟醫(yī)療顧偉民也提到，"公司派駐到被托管醫(yī)院的管理人員，如果從該院支取的薪水高于其他管理者，后者就會有抵觸情緒。所以通常是，派駐員工按當?shù)氐臉藴暑I取薪水，然后從仁濟醫(yī)療拿一部分補貼。"
顯然，這些"補助"、"補貼"都構(gòu)成了托管方"看得見"的成本。同時，"看不見"的成本更是在暗中侵蝕著托管方的積極性。
"政府鼓勵我們做托管，但我們派了執(zhí)行院長和一些管理人員過去之后，原來的院長做不了了，他們會很不高興。而且有些醫(yī)院，舊體制滲透得太厲害，管起來非常累。"浙江某家省級三甲綜合醫(yī)院的院長向本刊抱怨，他們托管的一家縣醫(yī)院職工為應對考勤打卡制度，居然每人制作數(shù)個指膜，相互代替打卡。
他解釋說："2010年左右，我們醫(yī)院的人力資源相對豐富，派駐到被托管醫(yī)院不太會影響本院運營。但后來，隨著醫(yī)院自有體量增加，加上住院醫(yī)師規(guī)培等影響，醫(yī)院能調(diào)配的人員越來越有限。"2013年后，該院受省內(nèi)另兩家地方政府所托實施的"托管"，沒有像以往一樣派駐執(zhí)行院長和大批員工。
作為衛(wèi)生行政主管部門，顯然不希望"托管"走向松弛。遼寧省衛(wèi)計委日前發(fā)布《關于規(guī)范公立醫(yī)院托管工作的通知》，直言"托管仍存在操作、運行缺乏制度保障和監(jiān)管以及長效機制有待建立等問題。"
遼寧省衛(wèi)計委體制改革處計立群在接受采訪時表示，"政府應履行好在公立醫(yī)院托管前的評估職責，托管進行中的監(jiān)督責任。"
文件明確，"對有托管意向的醫(yī)院要由所屬衛(wèi)生行政部門評估受托醫(yī)院（指實施托管行為的主體醫(yī)院）的資格、水平，以確保受托醫(yī)院有能力實現(xiàn)托管。省級醫(yī)院托管基層醫(yī)院要報省衛(wèi)生計生委審核同意后實施。"
遼寧省衛(wèi)計委希望"確定公立醫(yī)院托管要堅持穩(wěn)妥操作、有序推進、規(guī)范發(fā)展的原則。"在回應記者關于省衛(wèi)計委對托管費的設想時，計立群表示："我們傾向于托管醫(yī)院與被托管醫(yī)院雙方協(xié)商確定后，報當?shù)卣托l(wèi)生行政部門同意。"
牽涉醫(yī)院及所屬地方政府利益，將"托管費"置于協(xié)商機制下，或許也是中國式解決路徑。
"托管"之于診療體系
從微觀細節(jié)跨越至宏觀前景，上文提及的浙江、遼寧發(fā)布的這兩份文件，應該說前所未有地涉及了托管的原則、機制、政府責任及相關期待。"期待"中，都包含了"促進分級診療"。
"托管"究竟能多大程度上促進分級診療呢？或許最早一批實施托管的瑞金醫(yī)院更有發(fā)言權。"新醫(yī)改以后，我們在市政府的倡導下，正在做瑞金-盧灣的醫(yī)聯(lián)體，應該說成效顯著。" 胡翊群總結(jié)到。
胡翊群所指的醫(yī)聯(lián)體，是指瑞金醫(yī)院、盧灣區(qū)中心醫(yī)院及盧灣區(qū)下轄4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心所構(gòu)筑的以學科為紐帶的三級醫(yī)療共同體。胡翊群表示，"地理位置接近的天然優(yōu)勢，使得我們有精力真正把資源在區(qū)域內(nèi)做好配置，切實促進社區(qū)首診。"
瑞金醫(yī)院宣傳科科長朱凡介紹，目前瑞金-盧灣醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的日均門診量達到了2000人次。
"較低的掛號費、零差價的藥品是吸引居民到社區(qū)就醫(yī)的一個原因，"胡翊群表示，"更重要的原因在于，瑞金醫(yī)院對4個社區(qū)衛(wèi)生服務中心在疾病特色方面做了差異化定位，同時選派相應專家定期到基層出診。"
藥品方面，上海市政府對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院藥品特許"基藥以外可增加50個品種"。"瑞金醫(yī)院會根據(jù)各院主攻疾病確定這50個品種，比如這家社區(qū)醫(yī)院的特色是內(nèi)分泌和消化，那我們會相應為其挑選50種藥品。"胡翊群介紹說。
區(qū)域內(nèi)的分級診療在"托管"的基礎上，初見雛形。足見，在公立醫(yī)院有精力、有動力的基礎上，通過托管，繼而構(gòu)筑起分工明確、功能齊備的診療體系，是可行的。
在回答記者關于瑞金醫(yī)院是否還會實施"托管"的問題時，胡翊群強調(diào)，"今后如果做托管，首要考慮將是有利于醫(yī)院和醫(yī)生的利益，而不會像過去單純?yōu)榱酸t(yī)院品牌的擴散。"
"看今后醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)細則的情況，如果能保證我們高水平的專家和醫(yī)療團隊，能有額外的勞動收入；如果能在合理契約下，獲得一定比例的托管后的收益，促進瑞金醫(yī)院自身發(fā)展；醫(yī)院將重啟‘托管’。"胡翊群字字鏗鏘。
如瑞金醫(yī)院對盧灣區(qū)中心醫(yī)院的15年托管，結(jié)合醫(yī)療服務的特殊性，"托管"應該是長期的。國際經(jīng)驗也顯示，"托管"是改革公立醫(yī)院效率與效益雙低下的長效利器。類似于我國不涉及醫(yī)院產(chǎn)權的"托管"，新加坡和日本的經(jīng)驗值得借鑒。
為提高醫(yī)療服務水平和服務效率，并有效地控制醫(yī)療費用開支，從1985年起，新加坡以國立大學醫(yī)院為試點開始改革醫(yī)院的管理模式，重組國有醫(yī)院。
以此為背景，醫(yī)院資產(chǎn)的所有者仍是衛(wèi)生部，衛(wèi)生部將國有醫(yī)療機構(gòu)進行重組，組建了東、西部兩大醫(yī)院集團，將東西部兩大集團按《公司法》設立新加坡保健服務私人有限公司（SHS）和國立健保集團私人有限公司（NHG），醫(yī)院集團與衛(wèi)生部就臨床指標、醫(yī)院指標、臨床服務類型、津貼服務、人員培訓等內(nèi)容與政府簽訂協(xié)議，接受監(jiān)督。
值得一提的是，新加坡政府通常都會在交予管理公司之前，協(xié)助醫(yī)院改善硬件設施，強化基礎設施落地。同時向醫(yī)院提供年度財政撥款，并向患者提供政府津貼。
同樣為了削減政府在醫(yī)療費用上的開支，日本的醫(yī)療機構(gòu)改革中，政府根據(jù)業(yè)務的重要性對大批中間層的公立醫(yī)院，或引入民間資本，采取民營化運營；或由政府提供資金支持，維持產(chǎn)權不變，委托民間機構(gòu)來運營。
正如業(yè)內(nèi)專家所言，"醫(yī)院托管作為一種醫(yī)院所有權和經(jīng)營權分離的實現(xiàn)形式，對于建立政事分開、管辦分開、屬地化和全行業(yè)管理的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動醫(yī)療服務體制改革，消除公立醫(yī)院普遍存在的管理體制落后、運行體制僵化等現(xiàn)象具有積極作用。"
我國的醫(yī)院托管，應市場需求而生，由最初的托管主體多元化發(fā)展至日漸單一化。個中原因，有政策影響，更有自身能力所限。新醫(yī)改啟動以來，在醫(yī)療衛(wèi)生領域，有關政府定位與市場作用的討論一直在進行。醫(yī)院托管邁向何方，也正需要明確政府與市場的優(yōu)勢與互動。
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