馮仁豐 | 臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果互換性（5）
更新時(shí)間：2022/4/13 20:19:20 瀏覽次數(shù)：3381
五、互換性問(wèn)題的復(fù)雜性
參考物質(zhì)和新鮮病人樣品中銅藍(lán)蛋白間，在各個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)間沒(méi)有互換性。這是沒(méi)有對(duì)參考物質(zhì)ERM-DA470k/IFCC確定銅藍(lán)蛋白定值的根本原因。綜合目前對(duì)互換性問(wèn)題的理解，大致上可以認(rèn)識(shí)下述各點(diǎn)：
1、至今出現(xiàn)互換性問(wèn)題的分析物（平時(shí)稱為檢驗(yàn)項(xiàng)目），其實(shí)都是一個(gè)大家族。也許我們連真正被檢測(cè)的那個(gè)分析物分子及其結(jié)構(gòu)完全不了解。追求溯源性的重要原則是，必須在參考物質(zhì)和新鮮病人樣品中被檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)的是相同的被測(cè)量（Measurand）。可惜，我們對(duì)許多許多分析物的被測(cè)量是什么還不知道，何談溯源性！因此，明確分析物的被測(cè)量是實(shí)現(xiàn)互換性、一致性、乃至溯源性是第一個(gè)大事。
2、按照溯源性分類(lèi)要求，一級(jí)參考物質(zhì)應(yīng)該是純物質(zhì)，二級(jí)參考物質(zhì)是含有基質(zhì)的物質(zhì)。為了獲取參考物質(zhì)，必須對(duì)樣品進(jìn)行各種分離、純化手段。任何對(duì)原始樣品的處理、提取，都是對(duì)原先樣品中分析物的破壞或損害。因此，即使得到了某個(gè)參考物質(zhì)，極有可能本身已經(jīng)喪失了原先的分析物的分子結(jié)構(gòu)，至少被修飾或丟失了始終在一起的某個(gè)分子或片段。
所以，也許只有小分子物質(zhì)的純化產(chǎn)物可以是原先在天然樣品中的那個(gè)分析物分子。可是，今天在追求溯源性的大多是免疫方法為檢測(cè)手段的較大或大型分子。有了抗體就會(huì)建立免疫方法進(jìn)行檢測(cè)。期望形成參考物質(zhì)時(shí)，不斷實(shí)踐才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的復(fù)雜性。肌鈣蛋白I的參考體系的困難。就是一個(gè)示例。
3、為了關(guān)注檢測(cè)樣品中的基質(zhì)狀態(tài)，二級(jí)參考物質(zhì)以諸如血清等為基礎(chǔ)，添加部分分析物（被部分純化的某分析物、或純分析物、或來(lái)自動(dòng)物來(lái)源的某些物質(zhì)），也加入防腐劑（如：疊氮鈉）等；最后被冷凍干燥。為了使這樣的參考物質(zhì)在凍融時(shí)不會(huì)出現(xiàn)渾濁，事先去除血清中的a脂蛋白；可是又引入了更多的處理和去除更多原血清中的成分。所有這些，使制備的參考物質(zhì)與新鮮病人血清間產(chǎn)生了許多尚不了解的差異。這些差異不僅是被檢測(cè)分子的差異，更是非分析物組成的基質(zhì)差異。凡此種種，使這樣的參考物質(zhì)與新鮮病人血清的互換性遭遇了嚴(yán)重問(wèn)題。
4、任何一個(gè)物質(zhì)不穩(wěn)定是絕對(duì)的，穩(wěn)定是相對(duì)的。剛剛制備的參考物質(zhì)在發(fā)布時(shí)非常完美，與新鮮病人血清間呈現(xiàn)出良好的互換性，使許多檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)新鮮病人樣品的檢測(cè)結(jié)果間實(shí)現(xiàn)了一致性，也許會(huì)確實(shí)被某些組織確認(rèn)它的溯源性�？墒请S著參考物質(zhì)的存放時(shí)間延長(zhǎng)，分析物分子或參考物質(zhì)基質(zhì)二者或任一個(gè)可能發(fā)生微小變化，會(huì)出現(xiàn)原先互換性變化、分析物定值的變化等。
在ERM-DA470k/IFCC證書(shū)內(nèi)，白蛋白的確認(rèn)值和有關(guān)的不確定度分別為37.2 g/L和1.2g/L。這個(gè)參考物質(zhì)由診斷廠商用于直接為他們的方法校準(zhǔn)品定值。但是，這個(gè)轉(zhuǎn)換正確度的工作，為了不中斷計(jì)量溯源性鏈，只有在展示了物質(zhì)的互換性下方可實(shí)施。近期的工作顯示了，被檢測(cè)白蛋白，ERM-DA470k/IFCC檢測(cè)白蛋白與天然人血清，使用透射比濁和散射比濁檢測(cè)具有相同表現(xiàn)，確認(rèn)這個(gè)物質(zhì)是可互換的。
我們?cè)u(píng)價(jià)了Roche的Tina-quant的白蛋白第二代免疫透射比濁檢測(cè)產(chǎn)品性能為示例，在Roche Cobas c501分析儀上，使用兩個(gè)不同批號(hào)的試劑，相隔5個(gè)月，在兩個(gè)相同的實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)ERM-DA470k/IFCC的白蛋白濃度。十分驚訝的是，檢測(cè)ERM-DA470k/IFCC得到的值明顯低于預(yù)期值，實(shí)驗(yàn)均值的均值（34.9 g/L）和靶值（37.2g/L）的平均偏移為-6.2%。
互換性還與常規(guī)方法-參考方法關(guān)聯(lián)，這個(gè)示例強(qiáng)烈地說(shuō)明：在實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)的溯源性中，即使有了被確認(rèn)的參考物資，但是，這樣的參考物質(zhì)在常規(guī)檢測(cè)中，與諸如白蛋白的染料結(jié)合方法（BCG、BCP）一起使用時(shí)，這些方法的反應(yīng)原理都不清楚下，又使參考物質(zhì)與病人新鮮標(biāo)本間不具有互換性了！如果實(shí)現(xiàn)互換性，該參考物質(zhì)被常規(guī)方法檢測(cè)的白蛋白值與白蛋白批準(zhǔn)值（37.2 g/L)應(yīng)該一樣，可惜現(xiàn)在差了2.3 g/L！沒(méi)有互換性。還是被測(cè)量的不同。
結(jié)論：依據(jù)生物變異的指標(biāo)，無(wú)論BCG還是BCP的白蛋白方法僅因變異系數(shù)值均不具有滿意性能。CLIA指標(biāo)僅考慮不精密度，看來(lái)在目前現(xiàn)狀下較合適；因?yàn)槿鄙傺灏椎鞍椎膮f(xié)同參考物質(zhì)和參考物質(zhì)。由此，現(xiàn)今認(rèn)識(shí)常規(guī)的染料結(jié)合方法的BCG或BCG白蛋白檢測(cè)具有溯源性，根本是虛假的。
六、互換性依然是問(wèn)題
被仰望的參考物質(zhì)，曾經(jīng)在大家的心目中是最神圣的，它應(yīng)該是正確性的象征。
可是隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)自然的深入了解，現(xiàn)在也對(duì)參考物質(zhì)的可靠性在逐漸認(rèn)識(shí)。這不是什么倒退，而正是使我們的認(rèn)識(shí)更加貼近真實(shí)。實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)驗(yàn)室大家期望的夢(mèng)，在任何時(shí)候、任何地方、使用任何方法（檢測(cè)系統(tǒng)），可以對(duì)相同的病人樣品得到相同的結(jié)果，這是我們的愿望。
為了這個(gè)夢(mèng)，我們的前輩為此做了許多的努力。面對(duì)新的認(rèn)識(shí)，臨床實(shí)驗(yàn)室的人不會(huì)知難而退，相反會(huì)更加激勵(lì)我們共同努力，克服每一個(gè)難關(guān)�？傆幸惶煳覀儠�(huì)實(shí)現(xiàn)我們的理想的！
我一直認(rèn)為，如果我們?cè)谌魏螘r(shí)候始終以新鮮病人樣品為我們實(shí)驗(yàn)的對(duì)象，始終以方法學(xué)比較作為度量是否實(shí)現(xiàn)可比性，去度量使用的校準(zhǔn)品或控制品是否與病人樣品間具有互換性，我相信我們的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可比性一定會(huì)不斷改善。這也是這位Dr. Miller那篇社論的真實(shí)含義。由衷希望我們的臨床實(shí)驗(yàn)室同仁不斷刻苦學(xué)習(xí)和實(shí)踐，使我國(guó)的臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量不斷改善。
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到在預(yù)期用作溯源性鏈的校準(zhǔn)品中，參考物質(zhì)互換性的重要性。ISO 17511實(shí)施了為校準(zhǔn)品和控制品定值在計(jì)量上的溯源性，并聲明在溯源性鏈上的每一步校準(zhǔn)品的互換性。校準(zhǔn)可溯源至較高等級(jí)參考物質(zhì)或參考檢測(cè)程序的目的，是為了使檢測(cè)相同被測(cè)量的不同常規(guī)臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)程序?qū)颊邩悠诽峁┑韧慕Y(jié)果。不幸的是，ISO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病人樣品的最后結(jié)果溯源性要求很模糊。因此，常規(guī)檢測(cè)程序的產(chǎn)品校準(zhǔn)品可溯源至無(wú)互換性的參考物質(zhì)敘述的情況，造成不同常規(guī)程序間患者樣品缺少一致性。ISO 17511近期正在修訂，我們期望（鼓勵(lì)）工作組為確保在不同常規(guī)檢測(cè)程序間患者樣品結(jié)果具有可比性，要仔細(xì)地實(shí)施必要的溯源性要求。
所有參考物質(zhì)的提供者，無(wú)論是預(yù)期作為通用校準(zhǔn)品、還是去評(píng)估室間質(zhì)量評(píng)估/能力驗(yàn)證試驗(yàn)的結(jié)果一致性，必須負(fù)責(zé)確保該物質(zhì)與有代表性的臨床患者樣品是可互換的。從實(shí)用觀點(diǎn)，不可能去評(píng)價(jià)整個(gè)世界上使用的每個(gè)檢測(cè)程序的互換性。合適的方式是對(duì)給定的被測(cè)量通常使用的程序和技術(shù)評(píng)價(jià)它們的互換性。我們稱贊WHO認(rèn)識(shí)到參考物質(zhì)互換性的重要性，以確保參考物質(zhì)適應(yīng)它們的預(yù)期用途，我們期望在未來(lái)進(jìn)行互換性的評(píng)價(jià)，并更新它們的參考物質(zhì)。JCTLM工作組1的質(zhì)量手冊(cè)已經(jīng)添加了要求，包括參考物質(zhì)互換性的評(píng)估，被考慮列在數(shù)據(jù)庫(kù)。AACC已經(jīng)形成國(guó)際臨床實(shí)驗(yàn)室結(jié)果一致性共同體（International Consortium for Hamonization of Clinical Laboratory Results）。這個(gè)新計(jì)劃實(shí)施了2010年的國(guó)際討論會(huì)上被證實(shí)的需求，去組織全球的努力推動(dòng)一致性檢測(cè)結(jié)果。
自從我們2006年的社論提出互換性的重要性以來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)它鼓勵(lì)臨床實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)已經(jīng)采取正面的步驟，研究不顧參考物質(zhì)這個(gè)互換性重要性質(zhì)，使病人樣品結(jié)果不當(dāng)?shù)目杀刃詥?wèn)題。這將需要一些時(shí)間，去實(shí)施所有與提供和確認(rèn)可互換的參考物質(zhì)有關(guān)的技術(shù)挑戰(zhàn)。正如Zegers等已經(jīng)展示了，參考物質(zhì)的互換性是實(shí)現(xiàn)病人結(jié)果可比性的基礎(chǔ)要求。
上述兩個(gè)示例都是參考物質(zhì)。2006年是針對(duì)肌鈣蛋白I的參考物質(zhì)。2013年是針對(duì)1993年建立的ERM470參考物質(zhì)。是2008年再制備一批時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的。前者似乎可以是一級(jí)參考物質(zhì)，即可稱量確定物質(zhì)的量；后者是具有人血清為基質(zhì)的二級(jí)參考物質(zhì)。以往似乎從來(lái)沒(méi)有考慮互換性的問(wèn)題。但隨著人們 對(duì)自然科學(xué)深入認(rèn)識(shí)下，越來(lái)越體會(huì)到互換性的重要性。我們必須要認(rèn)真學(xué)習(xí)！
掃描下載
掃描關(guān)注
掃描關(guān)注
掃描關(guān)注
掃描關(guān)注