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心血管疾病(cardiovasculardisease)是威脅人類健康的"頭號殺手"。據(jù)世界心臟聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，在全世界范圍內(nèi)，每死亡3人，就有1人的死因是心血管病。心血管疾病的死亡率遠(yuǎn)高于包括癌癥、艾滋病在內(nèi)的其他疾病。

心血管疾病是累及心臟及其血管的一大類疾病，由于該類疾病所累及器官的特異性，因此某些心血管疾�。ㄈ纾杭毙孕募」Ｈ�）發(fā)病如果得不到及時治療，常為致死性的，且發(fā)病急，因此醫(yī)生需和時間賽跑，早診斷、早治療是挽救病人生命的關(guān)鍵。臨床指南要求病人入院到醫(yī)生得到病人心臟標(biāo)志物的檢測結(jié)果的時間（veinto-brain time）不超過30分鐘，從病人入院到醫(yī)生啟動溶栓治療不超過60~90分鐘，從而降低病死率。

床旁檢測(Pointof care testing,POCT)的出現(xiàn)順應(yīng)了現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)高效快節(jié)奏的工作方式，縮短了臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時間，使醫(yī)生和病人能夠及時獲得檢測結(jié)果，為病人能夠得到及時治療贏得時間。因此現(xiàn)在提倡心臟標(biāo)志物的床旁檢測。

心臟標(biāo)志物的應(yīng)用現(xiàn)狀
目前用于急性心肌梗塞（Acutemyocardial infarction ,AMI）診斷最常用的三個指標(biāo)：心肌肌鈣蛋白（cardiactroponins，cTn）、肌酸激酶MB(creatinekinase MB, CK-MB)和肌紅蛋白（myoglobin，Mb）。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會（European Society ofCardiology， ESC）/美國心臟病基金學(xué)院（American College of Cardiology Foundation，ACC）建議，心肌壞死診斷的生化標(biāo)準(zhǔn)為（1）在發(fā)病24小時內(nèi)至少檢測出一次cTnT或cTnI的最大值超過正常參考上限的99%可信區(qū)間；或（2）CK-MB連續(xù)兩次超過正常參考上限的99%可信區(qū)間，或者發(fā)病24小時內(nèi)至少有一次CK-MB的最大值超過兩倍正常參考上限的99%可信區(qū)間。診斷標(biāo)準(zhǔn)中建議cTn是首選指標(biāo)，其次是CK-MB。

另外，很多診斷標(biāo)準(zhǔn)通過24小時內(nèi)動態(tài)檢測心臟標(biāo)志物和ECG來排除AMI，現(xiàn)在AHC/ACC的試行標(biāo)準(zhǔn)指出"心肌損害的生化指標(biāo)應(yīng)該在所有符合急性冠狀動脈綜合征癥狀的病人發(fā)作時進(jìn)行檢測……并且cTn是首選指標(biāo)"，標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步指出："如果疼痛發(fā)作的6小時內(nèi)cTn為陰性，應(yīng)該在病情發(fā)作的6-12小時再進(jìn)行取樣進(jìn)行檢測（例如：9小時）。具有ACS癥狀、cTn升高、心電圖ST段不抬高，為ST段不抬高的心肌梗死（non-STsegment-elevation myocardial infarction，NSTEMI）。有癥狀、cTn陰性，為不穩(wěn)定心絞痛（unstable angina）。

心臟標(biāo)志物床旁檢測現(xiàn)狀
CK-MB、cTn和Mb是心肌壞死的標(biāo)志物，這三種指標(biāo)的釋放動力學(xué)不同，因此具有不同的臨床使用價值。Mb為小分子物質(zhì)（相對分子量17000~18000），當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生損傷時，Mb是最早進(jìn)入血液的生化指標(biāo)，其擴(kuò)散入血的速度比CK-MB或cTnI/cTnT更快。由于其釋放早、清除快，Mb是用于心肌損傷的最佳早期標(biāo)志物。但由于其窗口時間最短，僅為3~4天，故該指標(biāo)不能用于回顧性分析。它還被用作接受溶栓或者血管成形術(shù)病人冠脈灌注的指標(biāo)。但該指標(biāo)在骨骼肌中的含量豐富，因此其用于心肌損害診斷特異性較差。心肌壞死后第二個入血的指標(biāo)是CK-MB，其對心肌壞死的診斷敏感性高，特別是動態(tài)檢測，1995年CK-MB被認(rèn)為是AMI的診斷指標(biāo)。骨骼肌損傷時也有CK-MB的增高，因此其特異性也較差。CK-MB的動態(tài)檢測常用來監(jiān)測有無再梗塞。第三個出現(xiàn)的標(biāo)志物是cTn，由于其優(yōu)異的特異性和敏感性，被認(rèn)為是診斷AMI的生化"金標(biāo)準(zhǔn)"。cTnI和cTnT是心肌特有的，正常情況下其不存在于外周血中。與CK-MB相似，在心肌細(xì)胞發(fā)生損傷后4小時可測得其升高。然而cTn的檢測窗口期長（4小時~14天），其峰濃度大小與梗塞面積大小相關(guān)。cTnI和cTnT的細(xì)胞分布和功能不一樣，且釋放機(jī)制不同，但二者的臨床診斷效能相似。

在AMI早期或者晚期單獨(dú)檢測一個標(biāo)志物可能會漏診，因此現(xiàn)在提倡動態(tài)檢測和多個指標(biāo)聯(lián)合檢測。例如：ESC/ACC建議，由于病人從發(fā)病到就診時間不同，應(yīng)該對ACS疑是病人進(jìn)行早期標(biāo)志物（如：Mb）和確切標(biāo)志物（如：cTnI/cTnT）的檢測。

POCT已被成功地用于ACS和AMI的診斷流程。與CLT對比， POCT縮短了心臟標(biāo)志物的檢驗(yàn)回報(bào)時間3.5~8倍。Altinier等報(bào)道，POCT的應(yīng)用使cTn的檢測回報(bào)時間從82.5分鐘縮短至17分鐘。POCT的應(yīng)用使得ACS或AMI病人能夠得到早診斷，從而改善其預(yù)后。

用于心臟標(biāo)志物床旁檢測的設(shè)備及技術(shù)
目前，至少有兩種定性和八種定量的快速全血床旁檢測儀器被批準(zhǔn)用于以下的標(biāo)志物檢測：Mb、cTn、CK-MB、總CK和BNP。所有這些床旁檢測都是基于免疫分析技術(shù)。常用的標(biāo)記技術(shù)包括：膠體金或膠乳標(biāo)記技術(shù)、熒光標(biāo)記技術(shù)和酶聯(lián)標(biāo)記技術(shù)。

盡管POCT儀器和CLT設(shè)備的原理本質(zhì)上是相似的，POCT儀器更加小巧、快速、操作者誤差更小。其具有復(fù)雜的操作系統(tǒng)，能完成多項(xiàng)任務(wù)，例如：分離細(xì)胞、比色、測定干擾物質(zhì)、定標(biāo)和質(zhì)量控制。為了心臟標(biāo)志物檢測的標(biāo)準(zhǔn)化，NACB/IFCC委員會最近強(qiáng)調(diào)POCT檢測結(jié)果應(yīng)該與中心實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果具有可比性。另外，不同POCT儀器的檢測結(jié)果應(yīng)該一致。

Yang等報(bào)道Mb和CK-MB的POCT檢測結(jié)果與CLT相關(guān)性好。同樣，由于各種cTnT檢測方法用的是同一專利抗體，所以其檢測結(jié)果是可比的。Goldmann等將Roche的POCT儀器（Cardiac Reader）與CLT設(shè)備（Elecsys）進(jìn)行比對，兩種方法的檢測結(jié)果一致，相關(guān)系數(shù)r=0.89（y=0.856x+0.029）。

然而，各種cTnI檢測方法分析的結(jié)果差異較大。不同檢測方法檢測的結(jié)果可以有20-40倍的差異，其原因主要是不同方法用的cTnI抗體不同（分別針對不同的cTnI抗原決定簇）。并且血中cTnI具有異質(zhì)性，其至少有11種型， cTnI抗體對各型cTnI的識別能力不一樣。目前cTnI的檢測仍然沒有一個通用的定標(biāo)物或參考物質(zhì)。僅有幾家公司提供的cTnI全血檢測方法(如：Dade Behring的StratusCS 和Abbott的i-STAT)與CLT檢測方法(Dimension RxL)相關(guān)良好。

新近發(fā)現(xiàn)的標(biāo)志物
上述三種標(biāo)志物（cTn、CK-MB、Myoglobin）已經(jīng)成功的用于心肌壞死的診斷。但許多科學(xué)家仍在致力于尋找更早更特異的指標(biāo)，從而達(dá)到早診斷、早治療、改善病人預(yù)后的目的，如反應(yīng)心肌缺血、炎癥活動性、斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)。

反應(yīng)心肌缺血的指標(biāo)有血修飾白蛋白（ischemia modified albumin, IMA）、膽堿（cholin）、非結(jié)合游離脂肪酸（unbound free fatty acids, FFAs）、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(Heart-type-isoformfatty acid binding protein(HFABP)反應(yīng)炎癥活動性和斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)有基質(zhì)金屬酶(MMP-2、MMP-9)、髓過氧物酶（Myeloperoxidase,MPO）、血管和細(xì)胞間細(xì)胞粘附分子（vascularand intracellular cell adhension molecules）、妊娠相關(guān)血漿蛋白（pregnancyassociatedplasma protein A, PAPP-A）、胎盤生長因子（placental growthfactor, PIGF）。

反應(yīng)血小板活化的指標(biāo)有可溶性CD40配體（soluble CD40 Ligand，sCD40L）。

具有預(yù)后價值的指標(biāo)有高敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactiveprotein, hs-CRP）、MMP2、MMP-9、MPO、sCD40L 、PIGF、PAPP-A、BNP。

總結(jié)
POCT在急診、胸痛中心及ICU的應(yīng)用，使缺血性心臟病病人能夠得到及時的診斷和治療，大大的改善了病人的預(yù)后�，F(xiàn)如今的POCT設(shè)備能夠檢測全血cTn、CK-MB、Myoglobin和BNP。檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時間＜15min。許多免疫POCT儀器精密度已接近于相應(yīng)的CLT儀器并且達(dá)到了NACB/IFCC建議的精密度。但是，目前仍有許多被檢測物質(zhì)cutoff值沒有被制定，如cTnI，需要選擇適當(dāng)?shù)姆椒ā?/p>

方法的標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)用性的提高、分析性能的改善將是心臟標(biāo)志物POCT發(fā)展的重心。我們應(yīng)該用CLT一樣的標(biāo)準(zhǔn)來對其進(jìn)行評價。如何改善低濃度樣品檢測的精密度是POCT的一大難題。另外，POCT是一個新興的領(lǐng)域，各個國家正在努力制定相應(yīng)的管理辦法，使POCT更加規(guī)范化。

更早更特異的心肌缺血標(biāo)志物有望被發(fā)現(xiàn)，并用于POCT，從而為急性冠脈綜合癥（ACS）的診斷提供依據(jù)。