一、引言
前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別位列全球男性惡性腫瘤發(fā)病和死亡譜的第2位和第5位，在歐美國家男性中分別居首位和第3位，在中國男性中分別居第6位和第7位。近年來，隨著中國人口老齡化加劇等原因，前列腺癌的發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢，疾病負(fù)擔(dān)日益加重。GLOBOCAN2020數(shù)據(jù)顯示，中國前列腺癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分別占全球前列腺癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)的8.2%和13.6%。前列腺癌嚴(yán)重威脅我國男性人群身心健康，是我國重要公共衛(wèi)生問題之一。
前列腺癌患者的生存時(shí)間與其臨床診斷時(shí)惡性腫瘤分期密切相關(guān)。我國前列腺癌初診病例以臨床中晚期居多，臨床局限性病例僅為30%，導(dǎo)致我國前列腺癌患者的總體預(yù)后較差。2003—2015年間，我國前列腺癌年齡標(biāo)化5年生存率從53.8%上升到66.4%，但與發(fā)達(dá)國家男性前列腺癌總體5年生存率相比仍有較大差距。美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫2010—2016年數(shù)據(jù)顯示，臨床局限性前列腺癌患者在接受標(biāo)準(zhǔn)化治療后5年生存率接近100%，而轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者5年生存率僅為30%。由于前列腺癌發(fā)病隱匿、進(jìn)展較慢，因此，對高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行前列腺癌篩查，發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌患者并予以規(guī)范化治療，是改善我國前列腺癌患者預(yù)后的重要手段。當(dāng)前，在全面推進(jìn)“健康中國行動(dòng)”的戰(zhàn)略背景下，國務(wù)院明確提出要加強(qiáng)惡性腫瘤早期篩查，制定并推廣專業(yè)技術(shù)指南，有序擴(kuò)大篩查范圍。國家癌癥中心積極響應(yīng)國家癌癥防控戰(zhàn)略部署并推進(jìn)癌癥篩查與早診早治。由于我國缺乏統(tǒng)一的前列腺癌篩查技術(shù)規(guī)范，以及民眾對于前列腺癌及其篩查的認(rèn)知程度低等現(xiàn)狀，制約著我國前列腺癌篩查與早診早治工作的效果。為了推進(jìn)我國前列腺癌篩查的規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)化和均質(zhì)化，為篩查相關(guān)工作人員尤其是基層工作人員提供科學(xué)的、可操作性強(qiáng)的前列腺癌篩查指導(dǎo)，《中國前列腺癌篩查與早診早治指南（2022，北京）》（以下簡稱《指南》）基于國內(nèi)外前列腺癌篩查相關(guān)研究進(jìn)展、專家共識、指南規(guī)范、篩查項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)及我國實(shí)際國情，重點(diǎn)針對高風(fēng)險(xiǎn)人群、篩查技術(shù)、組織要求、篩查流程及結(jié)果管理等方面進(jìn)行歸納整合，提出適宜我國前列腺癌篩查的推薦意見。
二、《指南》形成方法
1. 指南發(fā)起機(jī)構(gòu)與專家組成員：本《指南》受國家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局委托與指導(dǎo)，由國家癌癥中心發(fā)起，聯(lián)合多學(xué)科專家共同制定。
2. 指南制定周期：2021年1月5日啟動(dòng)，定稿時(shí)間為2021年10月10日。
3. 指南工作組：本《指南》成立了多學(xué)科指南制定工作組，主要涵蓋了腫瘤學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)、流行病學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科專家。證據(jù)的檢索和評價(jià)由國家癌癥中心牽頭完成。所有工作組成員均已填寫利益聲明表，不存在與本《指南》直接的利益沖突。
4. 指南使用者與應(yīng)用目標(biāo)人群：本《指南》適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展前列腺癌篩查�！吨改稀返氖褂谜邽楦骷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者，包括流行病學(xué)、影像診斷科、泌尿外科、腫瘤科、放射治療科、檢驗(yàn)科和病理科等篩查相關(guān)學(xué)科醫(yī)師、其他專業(yè)技術(shù)人員及管理人員�！吨改稀吠扑]意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為有意向且適宜接受前列腺癌篩查的受檢者。
5. 臨床問題的遴選和確定：本指南工作組通過系統(tǒng)查閱國內(nèi)外前列腺癌篩查領(lǐng)域已發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)和指南，以及對全國23個(gè)省、3個(gè)自治區(qū)、4個(gè)直轄市各個(gè)層次的臨床醫(yī)師開展第1輪問卷調(diào)研，初步擬定了20個(gè)臨床問題。第2輪問卷調(diào)查邀請全國25位臨床醫(yī)師對擬定的臨床問題進(jìn)行重要性評價(jià)，并通過指南指導(dǎo)委員會(huì)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議，最終遴選出本《指南》擬解決的15個(gè)臨床問題。
6. 證據(jù)的檢索：指南制定工作組成立了證據(jù)檢索與評價(jià)小組，針對最終納入的關(guān)鍵問題，按照人群、干預(yù)、對照和結(jié)局原則對其進(jìn)行多源中文和英文數(shù)據(jù)庫檢索，具體檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺。此外，小組也對前列腺癌篩查相關(guān)綜述和指南的參考文獻(xiàn)進(jìn)行滾雪球檢索，檢索策略見附件。
7. 證據(jù)的評價(jià)與分級：證據(jù)檢索與評價(jià)小組對納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)，對納入的隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表進(jìn)行評價(jià)，對病例系列研究采用英國國立臨床優(yōu)化研究所的評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)，對指南使用AGREEⅡ進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)過程由兩人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。使用推薦意見分級的評估、制定及評價(jià)（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進(jìn)行分級，詳見表1。
8. 推薦意見的形成：本指南工作組基于證據(jù)評價(jià)小組提供的國內(nèi)外證據(jù)，同時(shí)在考慮我國篩查目標(biāo)人群意愿及干預(yù)措施的利弊后，初步擬定了前列腺癌篩查臨床問題推薦意見。指南制定工作組先后2次以德爾菲法通過郵件形式發(fā)送至相關(guān)專家進(jìn)行意見征詢，在對推薦意見進(jìn)行了進(jìn)一步修改后，于2021年10月進(jìn)行面對面評議，并形成共識。
9. 指南的傳播、實(shí)施與更新：《指南》發(fā)布后，指南工作組將主要通過以下方式進(jìn)行傳播和推廣：（1）在相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中對《指南》進(jìn)行解讀；（2）有計(jì)劃地在中國部分省份組織《指南》推廣專場會(huì)議，確�；鶎拥膼盒阅[瘤篩查工作人員充分了解并正確應(yīng)用本《指南》；（3）在學(xué)術(shù)期刊和書籍出版社公開發(fā)表本《指南》；（4）通過媒體、公眾號等進(jìn)行推廣。指南工作組將綜合臨床實(shí)踐的需求與證據(jù)產(chǎn)生的進(jìn)展，并參考“更新指南報(bào)告清單”，對本《指南》進(jìn)行更新。計(jì)劃每3年對本《指南》的推薦意見進(jìn)行更新。
三、關(guān)鍵問題及推薦意見
（一）流行病學(xué)特征
問題1：我國前列腺癌流行情況
（A）我國前列腺癌疾病負(fù)擔(dān)較重
（B）我國前列腺癌發(fā)病和死亡呈上升趨勢，并呈現(xiàn)出地區(qū)差異
（C）我國前列腺癌患者5年生存率與歐美等發(fā)達(dá)國家存在差距
前列腺癌是我國惡性腫瘤負(fù)擔(dān)較重的男性惡性腫瘤之一。GLOBOCAN2020數(shù)據(jù)顯示，2020年我國前列腺癌新發(fā)病例約11.5萬，占男性全部惡性腫瘤的4.7%；死亡例數(shù)約5.1萬，占惡性腫瘤相關(guān)死亡的2.8%；發(fā)病率和死亡率分別位居中國男性發(fā)病和死亡癌譜的第6位和第7位。中國腫瘤登記發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年全國前列腺癌發(fā)病例數(shù)約7.2萬，占男性全部惡性腫瘤新增病例的3.3%，全國前列腺癌粗發(fā)病率為10.2/10萬，城市地區(qū)為13.4/10萬，農(nóng)村地區(qū)為6.2/10萬；死亡約3.1萬例，占全部惡性腫瘤相關(guān)死亡的2.1%；全國前列腺癌粗死亡率為4.4/10萬，城市地區(qū)為5.5/10萬，農(nóng)村地區(qū)＜3.0/10萬；前列腺癌的發(fā)病和死亡均位居我國男性癌譜前10位。近年來，我國前列腺癌疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增加，發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢。2000—2014年，全國腫瘤登記地區(qū)前列腺癌發(fā)病率由4.6/10萬上升至21.6/10萬，年平均變化百分比為11.5%。2013年全球疾病負(fù)擔(dān)中國數(shù)據(jù)表明，前列腺癌的標(biāo)化死亡率由1990年的2.3/10萬增至3.3/10萬，增加46.9%。2000—2005年和2005—2011年間，前列腺癌發(fā)病率（世標(biāo)）年變化百分比分別為12.6%和4.7%，2000—2011年死亡率（世標(biāo)）年變化百分比為5.5%。我國前列腺癌的發(fā)病和死亡呈現(xiàn)顯著地區(qū)差異。中國腫瘤登記公布資料顯示，中國城市地區(qū)前列腺癌發(fā)病率和死亡率均高于農(nóng)村地區(qū)。2015年江蘇城市地區(qū)前列腺癌發(fā)病率為16.6/10萬，為農(nóng)村地區(qū)的1.9倍；城市地區(qū)前列腺癌死亡率為6.7/10萬，為農(nóng)村地區(qū)的1.6倍。2017年北京城區(qū)前列腺癌世標(biāo)發(fā)病率和死亡率分別為郊區(qū)的1.5倍和1.2倍，16個(gè)轄區(qū)的城區(qū)前列腺癌發(fā)病率和死亡率均高于郊區(qū)。2000—2014年，我國城市地區(qū)前列腺癌中標(biāo)發(fā)病率年均變化百分比為6.5%（95% CI：5.6%～7.3%），農(nóng)村地區(qū)為12.7%（95% CI：10.5%～15.0%）。城市地區(qū)前列腺癌發(fā)病年均增加百分比低于農(nóng)村地區(qū)。經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)如長三角、珠三角地區(qū)和一些中等城市的前列腺癌發(fā)病和死亡率較高，且上升趨勢明顯。我國腫瘤登記數(shù)據(jù)表明，前列腺癌年齡標(biāo)化5年生存率從2003—2005年的53.8%（95% CI：49.5%～58.2%）上升到2012—2015年的66.4%（95% CI：63.7%～69.0%），年均變化百分比為3.8%（95% CI：-0.8%～8.4%），而美國等發(fā)達(dá)國家前列腺癌總體5年生存率接近100%。
問題2：前列腺癌相關(guān)危險(xiǎn)因素
（A）前列腺癌的發(fā)生與年齡有關(guān)：40歲以下發(fā)病率較低，40～59歲發(fā)病率開始上升，60歲后發(fā)病率快速上升（證據(jù)分級為低級）
（B）前列腺癌家族史和乳腺癌家族史是前列腺癌的危險(xiǎn)因素，林奇綜合征遺傳病家族人群和攜帶乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene, BRCA)突變者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群（證據(jù)分級為中級）
（C）吸煙和肥胖是前列腺癌的危險(xiǎn)因素（證據(jù)分級為極低）
（D）前列腺炎和良性前列腺增生可能會(huì)增加前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)分級為極低）
（E）過多攝入牛奶或相關(guān)乳制品、鈣、鋅可能與前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，攝入番茄、綠茶、大豆類食品可能降低前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)分級為極低）
1. 年齡：2020年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以下、40～49歲、50～59歲、60～69歲和70歲及以上前列腺癌粗發(fā)病率分別為0.02/10萬、0.78/10萬、6.3/10萬、51.8/10萬和152.2/10萬。2000—2014年我國22個(gè)連續(xù)監(jiān)測的腫瘤登記點(diǎn)數(shù)據(jù)顯示，男性40歲以下年齡組前列腺癌發(fā)病率較低（＜0.1/10萬），從40歲開始，年齡別發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，50歲后發(fā)病率上升趨勢明顯，80歲及以上達(dá)到高峰，且城市地區(qū)各年齡組發(fā)病率變化趨勢與總體一致。2016年全國腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌年齡別發(fā)病率和死亡率在55歲前處于較低水平，之后呈上升趨勢，60歲之后快速上升并于85歲及以上年齡組達(dá)到峰值。北京市、重慶市和浙江省腫瘤登記點(diǎn)報(bào)告顯示，50～55歲以下前列腺癌發(fā)病率很低，55～60歲之后發(fā)病率明顯上升，75歲之后發(fā)病率達(dá)到高峰。全球惡性腫瘤負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)也顯示，在控制時(shí)間和隊(duì)列效應(yīng)后，我國前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而增高，與全人群平均發(fā)病水平比較，75～79歲相對發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高為16.77（RR=16.77，95% CI：10.95～25.68），其次分別是70～74歲（RR=14.31，95% CI：10.26～19.94）、65～69歲（RR=9.84，95% CI：7.39～13.09）、60～64歲（RR=6.05，95% CI：4.44～8.26）、55～59歲（RR=2.99，95% CI：2.00～4.49）和50～54歲（RR=1.37，95% CI：0.80～2.36），而50歲以下各年齡段發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均＜1。
2. 家族史和攜帶BRCA基因突變：2015年一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，433 652例有前列腺癌家族史的男性中，15 180例（3.50%）最終診斷為前列腺癌；201 791例無前列腺癌家族史的男性中，2 925例（1.45%）最終診斷為前列腺癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國一項(xiàng)大型人口跟蹤結(jié)果顯示，有遺傳性前列腺癌家族史人群發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比為2.30（RR=2.30，95% CI：2.22～2.40），有遺傳性乳腺癌和卵巢癌家族史人群發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比為1.47（RR=1.47，95% CI：1.43～1.50）。2018年一項(xiàng)關(guān)于254 626例白人的調(diào)查顯示，最終4 208例患前列腺癌，有前列腺癌家族史者前列腺癌發(fā)病率比無家族史者高68%（95% CI：1.53～1.83）。2016年一項(xiàng)對瑞典前列腺癌數(shù)據(jù)庫的分析表明，無前列腺癌家族史男性65歲時(shí)患前列腺癌概率為7.3%（95% CI：6.7%～7.9%），75歲時(shí)患前列腺癌概率為18.8%（95% CI：17.9%～19.6%），80歲時(shí)患前列腺癌概率為12.7%（95% CI：11.5%~13.8%）；有1個(gè)兄弟患前列腺癌的男性65歲時(shí)患前列腺癌概率為14.9%（95% CI：14.1%～15.8%），75歲時(shí)患前列腺癌概率為30.3%（95% CI：29.3%～31.3%），80歲時(shí)患前列腺癌概率為36.1%（95% CI：34.8%～37.4%）；有2個(gè)兄弟患前列腺癌的男性65歲時(shí)患前列腺癌概率為34.4%（95% CI：28.1%～40.1%），75歲時(shí)患前列腺癌概率為55.1%（95% CI：49.8%～59.9%）；有1個(gè)兄弟加父親患前列腺癌的男性65歲時(shí)患前列腺癌概率為29.8%（95% CI：27.0%～32.5%），75歲時(shí)患前列腺癌概率為47.8%（95% CI：45.1%～50.3%）；有2個(gè)兄弟加父親患前列腺癌的男性65歲時(shí)患前列腺癌概率為43.9%（95% CI：33.7%～52.5%），75歲時(shí)患前列腺癌概率為63.6%（95% CI：54.9%～70.6%）。2016年一項(xiàng)在北歐國家（丹麥、芬蘭、挪威和瑞典）開展的研究顯示，同卵雙胞胎發(fā)生前列腺癌家族性風(fēng)險(xiǎn)為38.0%（95% CI：33.9%～42.2%），異卵雙胞胎為22.0%（95% CI：18.8%～25.7%），前列腺癌具有顯著的遺傳性。目前國內(nèi)尚缺乏前列腺癌家族史對前列腺癌患病影響的大型研究數(shù)據(jù)，但從國外數(shù)據(jù)推測，前列腺癌家族史是前列腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。2019年一項(xiàng)Meta分析［評估系統(tǒng)評審的測量工具（a measurement tool to assess systematic reviews， AMSTAR）=7］結(jié)果表明，一級親屬中有女性乳腺癌者患前列腺癌相對風(fēng)險(xiǎn)是無女性乳腺癌家族史者的1.18倍（RR=1.18，95% CI：1.12～1.25），GRADE分級為中級；母親患乳腺癌者患前列腺癌相對風(fēng)險(xiǎn)是無女性乳腺癌家族史者的1.19倍（RR=1.19，95% CI：1.10～1.28），GRADE分級為中級；姐妹患乳腺癌者患前列腺癌相對風(fēng)險(xiǎn)是無女性乳腺癌家族史者的1.71倍（RR=1.71，95% CI：1.43～2.04），GRADE分級為中級；女兒患乳腺癌者其前列腺癌相對風(fēng)險(xiǎn)是無女性乳腺癌家族史者的1.74倍（RR=1.74，95% CI：0.74～4.12），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GRADE分級為中級。林奇綜合征遺傳病家族人群攜帶DNA錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair, MMR）基因或EpCAM基因的種系突變。2014年一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，攜帶MMR基因的人群前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2.13倍（RR=2.13，95% CI:1.45～2.80），GRADE分級為中級。美國研究表明，林奇綜合征患者一生中前列腺癌的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2倍（HR=1.99，95% CI：1.31～3.03）。2019年一項(xiàng)Meta分析（AMSTAR=6）結(jié)果表明，攜帶BRCA基因突變者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是未攜帶者的1.90倍（RR=1.90，95% CI：1.58～2.29），僅攜帶BRCA1基因突變者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是未攜帶者的1.35倍（RR=1.35，95% CI：1.03～1.76），僅攜帶BRCA2基因突變者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是未攜帶者的2.64倍（RR=2.64，95% CI：2.03～3.41），GRADE分級為低級。一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果表明，BRCA1基因突變者的前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2.35倍［標(biāo)化發(fā)病率比（standardized incidence ratio, SIR）=2.35，95% CI：1.43～3.88］，BRCA2基因突變者前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的4.45倍（SIR=4.45，95% CI: 2.99～6.61）。
3. 吸煙和肥胖：2014年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析（AMSTAR=6）顯示，1995年前列腺特異抗原（prostate specific antigen， PSA）檢測時(shí)代之前，吸煙與前列腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（RR=1.06，95% CI：1.00～1.12），GRADE分級為極低。同年美國衛(wèi)生部門報(bào)告指出，吸煙與晚期及低分化前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。但PSA檢測時(shí)代之前與之后患者群的巨大變化、吸煙是否會(huì)導(dǎo)致前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的上升尚不明確，需要更多高質(zhì)量研究證據(jù)。同時(shí)，吸煙所處生命時(shí)期及戒煙情況對前列腺癌發(fā)生的影響也需要進(jìn)一步深入探究。對于肥胖與前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)報(bào)告并不一致。2014年一篇Meta分析（AMSTAR=6）結(jié)果表明，體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）每增加5 kg/m2，患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加15%（OR=1.15，95% CI：0.98～1.34），GRADE分級為極低，而一些研究中未觀察到成年早期至中年的體重增加與前列腺癌發(fā)生的關(guān)聯(lián)。二者的關(guān)聯(lián)也可能因疾病階段不同而存在差異。2013年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價(jià)表明，肥胖可能與侵襲性前列腺癌的發(fā)生有關(guān)。2012年發(fā)表的一篇Meta分析（AMSTAR=5）結(jié)果表明，BMI每增加5 kg/m2，局限性前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低6%（RR=0.94，95% CI：0.91～0.97），而惡性前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加9%（RR=1.09，95% CI：1.02～1.16），GRADE分級為極低。因此，肥胖可能會(huì)增加前列腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但需要更高級別的證據(jù)闡明二者之間的關(guān)聯(lián)，目前尚缺乏亞洲人群的大型研究數(shù)據(jù)。
4． 前列腺炎和良性前列腺增生：2019年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析（AMSTAR=7）表明，有前列腺炎病史的男性患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是無前列腺炎病史者的2.05倍（OR=2.05，95% CI：1.64～2.57），GRADE分級為極低。2017年納入15篇原始研究的一項(xiàng)Meta分析（AMSTAR=6）探索了前列腺炎對前列腺癌發(fā)病的影響，前列腺炎組患者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常組的1.83倍（OR=1.83，95% CI：1.43～2.35），GRADE分級為極低。來自中國臺灣的一項(xiàng)病例對照研究表明，與不患前列腺炎或良性前列腺增生的人群比較，僅患前列腺炎的患者發(fā)生前列腺癌的比值比為10.5（OR=10.5，95% CI：3.36～32.7），僅患良性前列腺增生的患者發(fā)生前列腺癌的比值比為26.2（OR=26.2，95% CI：20.8～33.0），同時(shí)患前列腺炎與良性前列腺增生的患者發(fā)生前列腺癌的比值比為49.2（OR=49.2，95% CI：34.7～69.9）。來自韓國的一項(xiàng)納入5 580 495參與者的隊(duì)列研究在隨訪9年后顯示，與不患前列腺炎及良性前列腺增生的人群比較，患有良性前列腺增生人群發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為1.63倍（HR=1.63，95% CI：1.57～1.69）；患有前列腺炎人群發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為1.56倍（HR=1.56，95% CI：1.50～1.62）；同時(shí)患有前列腺炎及良性前列腺增生人群發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為1.86（HR=1.86，95% CI：1.74～1.98）。
5． 膳食相關(guān)因素：2015年一項(xiàng)Meta分析（AMSTAR=6）對納入的15個(gè)隊(duì)列研究38 107例（總?cè)藬?shù)：848 395）前列腺癌患者總奶制品的攝入分析顯示，高總奶制品攝入者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是低攝入者的1.09倍（RR=1.09，95% CI：1.02～1.17），劑量-反應(yīng)關(guān)系分析顯示，每天攝入400 g總?cè)橹破�，前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加7%，GRADE分級為極低。對納入11個(gè)隊(duì)列研究22 950例（總?cè)藬?shù)：887 759）前列腺癌患者奶酪的攝入分析顯示，最高奶酪攝入者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是最低攝入者的1.07倍（RR=1.07，95% CI：1.01～1.13），劑量-反應(yīng)關(guān)系分析顯示，每天攝入50 g奶酪，前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高9%，GRADE分級為極低。2016年開展的Meta分析中，學(xué)者對納入的11個(gè)隊(duì)列研究778 929例乳制品攝入分析發(fā)現(xiàn)，男性攝入全脂牛奶會(huì)增加前列腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)，劑量-反應(yīng)分析顯示，與未攝入全脂牛奶相比，攝入全脂牛奶的男性患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為1.43 (RR=1.43，95% CI：1.13～1.81)，GRADE分級為低級；而脫脂（或）低脂牛奶攝入量與前列腺死亡風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)(RR=1.00，95% CI：0.75～1.33)，GRADE分級為極低。以上證據(jù)提示乳制品攝入會(huì)增加前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但López-Plaza等對現(xiàn)有證據(jù)再分析后認(rèn)為，尚不能得出明確結(jié)論，且牛奶及乳制品攝入的總體獲益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系尚不明確。2018年一項(xiàng)Meta分析對納入的11個(gè)隊(duì)列研究和1個(gè)病例對照研究（n=905 046）鈣攝入量分析，結(jié)果顯示，全鈣與全類型前列腺癌、局限性前列腺癌和晚期前列腺癌的相對危險(xiǎn)度分別為1.15（RR=1.15，95% CI：1.04～3.46）、1.05（RR=1.05，95% CI：0.96～1.14）和1.15（RR=1.15，95% CI：0.89～1.50），高鈣攝入量可被視為前列腺癌的危險(xiǎn)因素，GRADE分級為極低。一項(xiàng)基于24年的隨訪研究，隊(duì)列中共有47 885 名男性，24年間確診了5 861例前列腺癌，其中包括789例高致死性惡性腫瘤，研究顯示，鈣攝入量＞2 000 mg/d與前列腺癌和高致死性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，每天攝入2 000 mg鈣的男性前列腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)是每天攝入500～749 mg鈣的1.24倍（RR=1.24，95% CI：1.02～1.51），GRADE分級為極低。2016年一項(xiàng)Meta分析（AMSTAR=7）顯示，每天多攝入100 mg鋅患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加7%，GRADE分級為極低。2003來自美國的一項(xiàng)大型調(diào)查結(jié)果顯示，每天補(bǔ)充100 mg鋅的男性發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是未補(bǔ)充鋅男性的2.29倍（RR=2.29，95% CI：1.06～4.95），每天補(bǔ)充100 mg鋅10年或以上的男性發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是未補(bǔ)充鋅男性的2.37倍（RR=2.37，95% CI：1.42～3.95），GRADE分級為極低。2015年，一項(xiàng)對納入26項(xiàng)研究17 571例 (總?cè)藬?shù)：563 299) 前列腺癌患者的番茄紅素?cái)z入Meta分析顯示，番茄紅素對前列腺癌具有預(yù)防作用，最高與最低的總番茄紅素?cái)z入量的相對危險(xiǎn)度為0.91（RR=0.91，95% CI：0.82～1.01），劑量-反應(yīng)分析進(jìn)一步表明，番茄紅素?cái)z入量每增加5 mg/d，前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低2.0%（RR=0.98，95% CI：0.94～1.01），GRADE分級為極低。2016年，一項(xiàng)基于7項(xiàng)隊(duì)列研究和17項(xiàng)病例對照研究的Meta分析，評估番茄攝入量與前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，番茄攝入與前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（RR=0.86，95% CI：0.75～0.98），GRADE分級為極低。另一項(xiàng)Meta分析顯示，番茄攝入量較高組的前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低(RR=0.81，95% CI：0.71～0.92)，GRADE分級為極低。一項(xiàng)對納入的10項(xiàng)研究1 435例（總?cè)藬?shù)：96 332）前列腺癌患者的綠茶攝入Meta分析顯示，綠茶攝入量最高組患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為最低組的0.75倍（RR=0.75，95% CI：0.53～1.07），綠茶的攝入對前列腺癌具有保護(hù)作用，劑量-反應(yīng)分析表明，每增加1杯/d的綠茶攝入量，前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)降低4.5%（P=0.08），GRADE分級為極低。在高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變患者中開展的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，綠茶兒茶素可降低前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，GRADE分級為極低。2018年更新并納入30個(gè)原始研究的Meta分析（AMSTAR=7）中，學(xué)者對其中16個(gè)原始研究的分析發(fā)現(xiàn)，與未攝入大豆類食品人群相比，攝入大豆類食品組發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低了29%（RR=0.71，95% CI：0.58～0.85），GRADE分級為極低。
二）結(jié)局和定義
問題3：前列腺癌病理分型和病理分級
（A）前列腺癌病理類型包括腺泡腺癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等
（B）前列腺腺癌的病理分級推薦使用Gleason評分系統(tǒng)
（C）推薦采用美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版TNM分期系統(tǒng)，將前列腺癌預(yù)后分組為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期
前列腺癌的病理分型推薦采用2016年WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》。目前應(yīng)用最廣泛的前列腺腺癌的分級方法是Gleason評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)把前列腺癌組織分為主要形態(tài)分級區(qū)和次要形態(tài)分級區(qū)，每區(qū)按5級評分，兩個(gè)分級區(qū)的Gleason分級值相加得到總分即為其分化程度。2016 WHO分類中對Gleason分級值的定義如下：Gleason 1級是由密集排列但相互分離的腺體構(gòu)成境界清楚的腫瘤結(jié)節(jié)；Gleason 2級腫瘤結(jié)節(jié)向周圍正常組織的微浸潤，且腺體排列疏松，異型性＞Gleason 1級；Gleason 3級腫瘤性腺體大小不等，形態(tài)不規(guī)則，明顯地浸潤性生長，但每個(gè)腺體均獨(dú)立不融合，有清楚的管腔；Gleason 4級腫瘤性腺體相互融合，形成篩孔狀，或細(xì)胞環(huán)形排列中間無腺腔形成；Gleason 5級呈低分化癌表現(xiàn)，不形成明顯的腺管，排列成實(shí)性細(xì)胞巢或單排及雙排的細(xì)胞條索。
2016 WHO前列腺癌新的分組是基于2014年國際泌尿病理協(xié)會(huì)共識會(huì)議上提出的一種新的分級分組方法，并稱之為前列腺癌分級分組系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)Gleason總評分和疾病危險(xiǎn)度的不同將前列腺癌分為5個(gè)不同的組別。1. 分級分組1：Gleason評分≤6分，僅由單個(gè)分離的、形態(tài)完好的腺體組成。2. 分級分組2：Gleason評分3+4=7分，主要由形態(tài)完好的腺體組成，伴有較少的形態(tài)發(fā)育不良腺體或融合腺體或篩狀腺體組成。3. 分級分組3：Gleason評分4+3=7分，主要由發(fā)育不良的腺體或融合腺體或篩狀腺體組成，伴少量形態(tài)完好的腺體。4. 分級分組4：Gleason評分4+4=8分，3+5=8分，5+3=8分，僅由發(fā)育不良的腺體或融合腺體或篩狀腺體組成，或者以形態(tài)完好的腺體為主伴少量缺乏腺體分化的成分組成，或者以缺少腺體分化的成分為主伴少量形態(tài)完好的腺體組成。5. 分級分組5：Gleason評分9～10分，缺乏腺體形成結(jié)構(gòu)（或伴壞死），伴或不伴腺體形態(tài)發(fā)育不良或融合腺體或篩狀腺體。前列腺癌TNM分期和預(yù)后分組推薦應(yīng)用AJCC 2017年第8版，見表2和表3。
問題4：前列腺癌篩查的危害
推薦意見：與未篩查相比，個(gè)體或群體在參與前列腺癌篩查過程中，產(chǎn)生的潛在負(fù)面效應(yīng)主要有4個(gè)方面：篩查假陽性、過度診斷、過度治療、相關(guān)心理影響。
基于PSA檢測開展的前列腺癌篩查可能引起篩查假陽性。大型隨機(jī)對照研究中，約1/4～1/3接受PSA篩查的男性至少有1次陽性篩查結(jié)果，超過10%的男性經(jīng)歷了至少1次假陽性結(jié)果。在美國大規(guī)模前列腺、肺、結(jié)直腸、卵巢癌篩查試驗(yàn)(prostate，lung，colorectal and ovarian cancer screening trial， PLCO)中，篩查假陽性導(dǎo)致約10%的男性經(jīng)歷了至少1次活檢。歐洲前列腺癌篩查隨機(jī)試驗(yàn)（the European randomized study of screening for prostate cancer， ERSPC）中，70歲以上男性的假陽性率高于55歲以下年輕男性（分別為20.6%和3.5%）。在英國的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，經(jīng)歷活檢后7.3%的男性報(bào)告有中重度疼痛，5.5%的男性報(bào)告中度至重度發(fā)熱，26.6%的男性報(bào)告活檢后35 d內(nèi)出現(xiàn)血精癥。英國隊(duì)列中1.3%的男性、美國退伍軍人隊(duì)列中1.6%的男性和鹿特丹研究隊(duì)列中0.5%的男性因PSA結(jié)果陽性而接受活檢后出現(xiàn)并發(fā)癥而需要住院治療。在這些研究中，2/3～3/4的活檢并未作出前列腺癌的診斷。過度診斷即識別出不會(huì)引起癥狀或?qū)е滤劳龅臒o癥狀惡性腫瘤個(gè)體。前列腺癌通常病程進(jìn)展較慢，因此，過度診斷是基于PSA檢測的前列腺癌篩查的最重要危害之一。對于過度診斷的測量有多種方式，包含建模估計(jì)、基于病理或影像學(xué)資料的評估、基于隊(duì)列或生態(tài)學(xué)研究數(shù)據(jù)的計(jì)算等，既往相關(guān)研究的過度診斷率也存在差異。根據(jù)一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果，基于PSA檢測的前列腺癌篩查隨機(jī)對照研究中報(bào)告的過度診斷率為0.7%(95% CI：0.3%～1.2%)～6.0%(95% CI：5.4%～6.6%)。同時(shí)，過度診斷率隨著年齡的增長而顯著升高。過度診斷伴隨著過度治療，且因前列腺的生理部位而在治療過程中可能引起泌尿、生殖、腸道癥狀，包括尿失禁、勃起功能障礙和腸道并發(fā)癥等。相當(dāng)比例男性早診患者將接受手術(shù)或放射治療。美國預(yù)防服務(wù)工作組確定了3項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和11項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究，探討了前列腺癌治療的潛在危害，研究根治性前列腺切除術(shù)危害的Meta分析顯示，每7.9例（95% CI：5.4～12.2）接受手術(shù)而非保守治療的男性，有1例會(huì)出現(xiàn)尿失禁；每2.7例（95% CI：2.2～3.6）接受手術(shù)而非保守治療的男性中，有1例會(huì)出現(xiàn)勃起功能障礙，GRADE分級為低；對放射治療危害的Meta分析顯示，每7例（95% CI：5.1～10.7)接受放射治療而非保守治療的男性中，有1例男性出現(xiàn)勃起功能障礙，GRADE分級為低級。約10%隨機(jī)接受放射治療的男性在6個(gè)月隨訪期間出現(xiàn)了腸道癥狀，如大便失禁等。前列腺癌篩查可在不同階段對參與篩查的男性產(chǎn)生心理影響，包括但不限于造成不同程度的焦慮、擔(dān)憂、痛苦等。在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，與PSA篩查結(jié)果正常的男性相比，PSA篩查結(jié)果異常但活檢結(jié)果為良性的男性在6～8周和1年隨訪中對前列腺癌的擔(dān)憂顯著增加。
（三）前列腺癌篩查人群風(fēng)險(xiǎn)分類
問題5：前列腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群定義
推薦意見：預(yù)期壽命10年以上且符合下列條件之一的男性，在充分知曉篩查獲益和危害后，可結(jié)合�？漆t(yī)師建議決定是否進(jìn)行前列腺癌篩查
（1）年齡≥60歲
（2）年齡≥45歲且有前列腺癌家族史
（3）攜帶BRCA2基因突變且年齡≥40歲
（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級為中級）
問題6：一般風(fēng)險(xiǎn)人群定義
推薦意見：上述高風(fēng)險(xiǎn)人群（見問題5）以外的所有男性
（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級為中級）
目前，國內(nèi)外前列腺癌篩查指南和共識對于篩查起始年齡的標(biāo)準(zhǔn)尚存在差異（表4）。多項(xiàng)前列腺癌篩查的隨機(jī)對照研究集中在50～74歲男性人群中開展，ERSPC研究和哥德堡試驗(yàn)分別報(bào)道在55～69歲和50～64歲男性人群中篩查可降低前列腺癌死亡率。中國目前尚缺乏本土高質(zhì)量研究證據(jù)。但GLOBOCAN2020數(shù)據(jù)顯示，中國男性前列腺癌粗發(fā)病率和死亡率分別約15.6/10萬和6.9/10萬，60歲以下各年齡組（每10歲一個(gè)年齡組）的前列腺癌發(fā)病和死亡率均低于總體發(fā)病和死亡水平，60歲以上各年齡組發(fā)病和死亡率均呈指數(shù)型增加。2000—2014年，我國腫瘤登記地區(qū)男性前列腺癌發(fā)病數(shù)據(jù)顯示，2014年標(biāo)化平均發(fā)病年齡為72歲，雖然60歲及以上人群病例數(shù)占總前列腺癌數(shù)的比例呈下降趨勢，但各年份60歲以上人群的發(fā)病構(gòu)成比均超過90%。1990—2017全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，中國前列腺癌年齡別發(fā)病率和死亡率在40～80歲年齡組呈指數(shù)型增長，且逐年上升，60歲以上較大年齡組的增長速率遠(yuǎn)高于相對年輕組。針對我國前列腺癌篩查起始年齡問題，目前仍存在爭議。本《指南》建議中國前列腺癌篩查的起始年齡為60歲。 
2015年一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，433 652例有前列腺癌家族史的男性中，3.50%最終診斷為前列腺癌，而在201 791例無前列腺癌家族史的男性中，這一比例為1.45%。45歲以上具有父系或母系前列腺癌家族史的男性，其前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。美國一項(xiàng)40歲以上大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，有前列腺癌家族史的男性人群發(fā)生高致死性前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高（RR=2.21，95% CI：1.95～2.50）；遺傳性前列腺癌家族史與早發(fā)性前列腺癌高度相關(guān)（RR=3.93，95% CI：3.33～4.61）。美國醫(yī)療專業(yè)人員隨訪隊(duì)列和瑞典家族癌癥數(shù)據(jù)庫資料表明，有一級親屬（如父親和兄弟）在60歲前被診斷為前列腺癌的男性人群，前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將增加1.1～1.5倍。因此，40～50歲人群需先根據(jù)家族史和遺傳病史等評估其發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，而高風(fēng)險(xiǎn)人群可能從PSA篩查中獲益。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)等2017年發(fā)布的前列腺癌篩查指南推薦，對45歲以上有前列腺癌家族史的高風(fēng)險(xiǎn)男性在充分知曉篩查獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，為其提供PSA檢測。我國于2020年和2021年發(fā)布的前列腺癌篩查共識及診療指南中，建議將年齡＞45歲且有前列腺癌家族史的男性定義為高風(fēng)險(xiǎn)人群。針對有前列腺癌家族史的男性，參考2015年發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《前列腺特異性抗原檢測前列腺癌臨床應(yīng)用》，建議從45歲開始篩查。結(jié)合國外研究結(jié)果，本《指南》推薦詳細(xì)告知45歲及以上有前列腺癌家族史的男性人群關(guān)于篩查的已知和潛在危害及獲益，結(jié)合個(gè)人情況來抉擇是否進(jìn)行早期篩查。針對316例中國前列腺癌病例的DNA損傷修復(fù)基因測序研究表明，中國病例中DNA損傷修復(fù)基因胚系突變在前列腺癌中的發(fā)生率為9.8%（95% CI：6.5%～13.0%），其中BRCA2突變發(fā)生率為6.3%。對196例中位年齡在49歲（年齡范圍為41～63）的BRCA基因攜帶者研究分析顯示，與非突變攜帶者相比，攜帶BRCA基因突變的人群易于在篩查過程中發(fā)現(xiàn)更早期可予治療的惡性腫瘤。納入3 027例40～69歲男性的（IMPACT）研究顯示，經(jīng)過3年P(guān)SA篩查，與非攜帶者相比，BRCA2突變攜帶者與更高的前列腺癌發(fā)生率(19.4/1 000和12.0/1 000，P=0.03)、更年輕的診斷年齡(61和64歲，P=0.04)和更多具有臨床意義的前列腺癌的檢出(77%和40%，P=0.01)相關(guān)。因此，針對攜帶BRCA2基因突變的人群，應(yīng)適當(dāng)提前前列腺癌篩查年齡。美國美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）發(fā)布的前列腺癌早篩指南建議，攜帶BRCA2胚系突變的男性人群提前至40歲開始接受前列腺癌篩查。2020年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)更新的前列腺癌篩查指南推薦，有前列腺癌家族史的男性在45歲開始PSA檢測，攜帶BRCA2基因突變者在40歲左右開始PSA篩查（推薦級別：強(qiáng)）。我國發(fā)布的前列腺癌篩查專家共識和診療指南推薦，前列腺癌篩查對象包括年齡＞40歲并攜帶BRCA2基因突變的男性，并應(yīng)在篩查前向篩查對象充分說明篩查可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。2020年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)與歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)一致推薦前列腺癌篩查不應(yīng)在預(yù)期壽命＜10～15年的人群中進(jìn)行。2017年美國預(yù)防服務(wù)工作組在一項(xiàng)更新的聲明中建議55～69歲男性在充分了解PSA篩查的益處與危害后選擇是否進(jìn)行篩查（推薦級別：低），針對70歲及以上男性降低該建議推薦級別（推薦級別：極低）。美國泌尿外科協(xié)會(huì)推薦55～69歲男性根據(jù)個(gè)人情況及價(jià)值取向并結(jié)合�？漆t(yī)師建議決定是否進(jìn)行前列腺癌篩查。加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)于2017年發(fā)表的指南建議前列腺癌高風(fēng)險(xiǎn)男性從45歲開始進(jìn)行篩查（推薦級別：低），并升級推薦（推薦級別：中）為預(yù)期壽命超過10年的男性提供PSA篩查。基于現(xiàn)有證據(jù)和多輪德爾菲法專家征詢，結(jié)合中國前列腺癌流行特征、趨勢和篩查經(jīng)驗(yàn)，本《指南》在定義高風(fēng)險(xiǎn)和一般風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)，考慮了年齡、家族史和遺傳因素。
（四）前列腺癌篩查頻率和停止時(shí)間
問題7：前列腺癌篩查頻率推薦意見：已接受篩查且預(yù)期壽命10年以上的男性，推薦每2年檢測1次血清PSA（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級為中級）
2018年英國一項(xiàng)納入419 582例50～69歲男性中位隨訪長達(dá)10年的隨機(jī)對照研究表明，與對照組相比，接受單次PSA檢測有利于低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的檢出，但未降低前列腺癌死亡率。與一次性PSA檢測相比，連續(xù)篩查可提高整體的靈敏度，并利于后續(xù)的治療，但也引起了過度診斷。一項(xiàng)中位隨訪時(shí)間為15年的前列腺癌篩查隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明，與對照組相比，每年1次PSA篩查（持續(xù)6年）并未降低前列腺癌患者的死亡率（RR=1.04，95% CI：0.87～1.24），可能原因是對照組86%的參與對象接受了PSA篩查沾染。2000年一項(xiàng)通過建立模型來預(yù)測PSA篩查效果的研究表明，從50歲開始每年1次的PSA篩查相比于2年1次的篩查策略效果較差，且占用更多資源。利用微觀模擬模型進(jìn)行PSA篩查策略的效果比較顯示，與每年1次的篩查相比，隔年1次的策略過度診斷率較低（分別為2.4%和3.3%），總檢測數(shù)量降低59%，假陽性結(jié)果減少50%。合理選擇PSA檢測頻率至關(guān)重要。歐洲七國從1990年開始登記的前列腺癌篩查隨機(jī)研究共納入了182 000例50～74歲的男性，篩查組接受平均每4年1次的PSA檢測，對照組不接受任何篩查，篩查組前列腺癌的累積發(fā)病率為8.2%，對照組為4.8%；篩查組前列腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)是對照組的0.8倍（RR=0.8，95% CI：0.65～0.98）。一項(xiàng)在哥德堡（篩查間隔2年，人數(shù)：4 202）和鹿特丹（間隔4年，人數(shù)：13 301）55～65歲男性中采用不同篩查間隔的隨機(jī)對照研究結(jié)果表明，哥德堡組和鹿特丹組10年前列腺癌累計(jì)發(fā)病率分別為13.1%和8.4%（P＜0.001），間期癌的累積發(fā)病率為0.74%和0.43%(P=0.51)，侵襲性間期癌的累積發(fā)病率為0.12%和0.11%(P=0.72)，可見篩查間隔2年對比4年有更高的前列腺癌檢出率，且沒有導(dǎo)致間期癌檢出率的下降；進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，在55～64歲人群中，對比4年1次的篩查間隔，2年1次篩查組顯著降低了43%（RR=0.57，95% CI：0.33～0.99）的高危前列腺癌（臨床分期＞T3a，N1，或M1；PSA＞20 ng/ml；Gleason總評分≥8分）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但增加了46%（RR=1.46，95% CI：1.25～1.71）的低危前列腺癌（臨床分期T1c，PSA≤10.0 ng/ml和Gleason≤6分）診斷風(fēng)險(xiǎn)。既往研究和前列腺癌篩查指南也提出，根據(jù)不同的PSA檢測水平制定不同的篩查間隔策略，如PSA水平較低的男性可適當(dāng)延長篩查間隔（表4）；ERSPC研究中鹿特丹數(shù)據(jù)顯示，PSA＜1.0 ng/ml的男性未來第4和第8年發(fā)展為前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)很低。我國前列腺癌篩查專家共識建議，處于篩查階段的男性每2年檢測1次血清PSA。目前國內(nèi)缺乏前列腺癌篩查時(shí)間間隔的高質(zhì)量研究，指南制定工作組參考國內(nèi)外指南和共識對于篩查頻率的定義，結(jié)合中國人群基數(shù)大而醫(yī)療衛(wèi)生資源相對緊張的現(xiàn)況，考慮前列腺癌篩查在各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可操作性，推薦每2年進(jìn)行1次血清PSA檢測。
問題8：前列腺癌篩查停止時(shí)間
推薦意見8.1：推薦PSA檢測水平＜1.0 ng/ml的60歲及以上男性停止篩查
推薦意見8.2：推薦年齡≥75歲的男性結(jié)合個(gè)人健康狀況選擇是否停止篩查
推薦意見8.3：推薦預(yù)期壽命＜10年者停止篩查
（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級為中級）
關(guān)于PSA水平對后續(xù)篩查的影響，2006年P(guān)LCO研究數(shù)據(jù)表明，PSA水平＜1.0 ng/ml的男性5年后PSA水平＞4.0 ng/ml的比例為1.5%（95% CI：1.2～1.7）。2005年ERSPC研究也表明，PSA基線水平＜1.0 ng/ml的男性4年后PSA水平＞3.0 ng/ml的比例為0.9%。一項(xiàng)隊(duì)列研究（篩查組：1 756例；未篩查組：1 162例）表明，兩組60歲且PSA＜1.0 ng/ml的男性未來15年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性前列腺癌的累計(jì)發(fā)病率均較低（分別為0.4%和0）；該研究不建議PSA＜1.0 ng/ml的60歲男性進(jìn)一步篩查，PSA 1.0～2.0 ng/ml的60歲男性是否篩查需要由篩查者和醫(yī)師共同決定，而PSA＞2.0 ng/ml的60歲男性選擇篩查是有益的。一項(xiàng)巢式病例對照研究顯示，60歲時(shí)的PSA基線水平與前列腺癌的轉(zhuǎn)移［受試者工作特征曲線下面積（area under curve, AUC）=0.86，95% CI：0.79～0.92，P＜0.001］、前列腺癌的死亡率（AUC=0.90，95% CI：0.84～0.96，P＜0.001）有關(guān)，60歲時(shí)PSA＜1.0 ng/ml的男性死于前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)為0.2%、85歲時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)移性前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)為0.5%。相對于篩查起始年齡，篩查停止年齡與前列腺癌檢出率更加相關(guān)。ERSPC和PLCO研究招募人群年齡范圍分別在50～74歲和55～74歲。英國大型前列腺癌篩查試驗(yàn)納入研究對象的年齡范圍為50～69歲。有研究表明，年齡＞70歲男性前列腺癌過度診斷率高。隨訪13年的ERSPC研究顯示，過度診斷隨著年齡的增長而顯著增加，尤其是70歲以上男性；在70歲以上男性中篩查前列腺癌并沒有降低前列腺癌的死亡率。在一項(xiàng)對篩查后生活質(zhì)量的觀察性研究中顯示，70歲以上男性人群中篩查獲益被篩查帶來的生活質(zhì)量損害抵消。一項(xiàng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，由于過度診斷帶來的生活質(zhì)量損害，63歲以上男性篩查前列腺癌已經(jīng)不能達(dá)到最優(yōu)成本效果。一項(xiàng)針對美國人群的過度診斷建模研究顯示，70～79歲PSA＜10.0 ng/ml且Gleason＜8分的患者中，不足50%的患者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀從而被臨床診斷；80～84歲PSA＜10.0 ng/ml且Gleason＜8分的患者中，該比例＜30%。然而，微觀模擬模型進(jìn)行PSA篩查策略效果的比較顯示，將篩查停止年齡提高到75歲同時(shí)提高前列腺活檢時(shí)PSA的參考閾值可降低1/3的過度診斷率。有模型研究表明，對于共患病病情嚴(yán)重程度不同的人群，篩查停止時(shí)間也應(yīng)該分別考慮，無共患病人群在76歲停止前列腺癌篩查可與在66歲停止篩查的患嚴(yán)重共患病人群獲得同等的風(fēng)險(xiǎn)收益。一項(xiàng)研究納入4 561例接受根治性前列腺切除術(shù)的男性，結(jié)果顯示，70歲以上年齡段患者相對于較年輕的患者，其前列腺癌分期較晚、分級較高、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高、生存率較差。一項(xiàng)納入849例40歲以上人群（前列腺癌：122，正常人群：727）的隊(duì)列研究表明，75～80歲血清PSA＜3.0 ng/ml者均未死于前列腺癌；75歲以上PSA在3.0～3.9 ng/ml與4.0～9.9 ng/ml兩組人群死于前列腺癌或診斷為惡性前列腺癌的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.634）。我國尚缺乏本土研究數(shù)據(jù)。2014年，我國男性前列腺癌平均發(fā)病年齡為72歲。指南制定工作組在參考國內(nèi)外科學(xué)證據(jù)和前列腺癌篩查指南的基礎(chǔ)上，考慮中國前列腺癌平均發(fā)病年齡和分期偏晚的現(xiàn)狀，結(jié)合我國前列腺癌篩查實(shí)踐和70歲以上年齡組發(fā)病水平高的情況，推薦75歲及以上健康男性可選擇停止前列腺癌篩查。2020年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)認(rèn)為，應(yīng)該綜合評估患者的預(yù)期壽命和身體狀況來決定是否開展前列腺癌篩查，不推薦預(yù)期壽命＜15年的男性進(jìn)行篩查（推薦級別：強(qiáng)）。美國泌尿外科協(xié)會(huì)不建議對70歲以上男性或預(yù)期壽命＜10～15年的男性進(jìn)行PSA篩查（推薦級別：中）。加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)建議停止前列腺癌篩查的年齡應(yīng)該基于PSA基線水平和預(yù)期壽命：（1）60歲且PSA＜1.0 ng/ml的男性，考慮停止PSA篩查（推薦級別：低）；（2）70歲以上所有健康男性停止PSA篩查（推薦級別：低）；（3）預(yù)期壽命＜10年的男性，停止PSA篩查（推薦級別：低）。綜合國際相關(guān)指南推薦，本《指南》推薦預(yù)期壽命＜10年人群停止篩查。
（五）前列腺癌篩查技術(shù)
問題9：前列腺癌篩查應(yīng)采取何種技術(shù)手段
推薦意見9.1：推薦首選PSA作為前列腺癌篩查手段，PSA的臨界值為4.0 ng/ml（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級為中級）
推薦意見9.2：不推薦單獨(dú)使用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）、超聲或磁共振成像進(jìn)行前列腺癌篩查（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級為中級）
推薦意見9.3：不推薦單獨(dú)使用直腸指檢(digital rectal examination， DRE)進(jìn)行前列腺癌篩查，推薦DRE在PSA初檢陽性時(shí)作為輔助檢查（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級為中級）
一項(xiàng)對63項(xiàng)基于PSA檢測的前列腺癌篩查研究系統(tǒng)評價(jià)（n=1 904 950）顯示，PSA篩查可以降低前列腺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但與篩查結(jié)果假陽性、活檢并發(fā)癥和過度診斷相關(guān)，GRADE分級為中級。在美國(n=76 683)和英國(n=408 825)的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，未能觀察到PSA篩查相關(guān)前列腺癌死亡率的降低，可能由于對照組大量的沾染和較低的單次PSA篩查依從性導(dǎo)致的陰性結(jié)果；而歐洲試驗(yàn)(n=162 243)證明，以PSA檢測為基礎(chǔ)的前列腺癌篩查降低了前列腺癌死亡率（RR=0.79，95% CI：0.69～0.91），在55～69歲男性中，在13年的觀察時(shí)間里每完成1 000例基于PSA的前列腺癌篩查，可以預(yù)防1.3例前列腺癌死亡。2018年納入5項(xiàng)隨機(jī)對照研究的Meta分析（AMSTAR=9）顯示，PSA篩查可小幅降低前列腺癌死亡率，但對總死亡率沒有影響，GRADE分級為中級。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)、美國泌尿外科協(xié)會(huì)、美國癌癥協(xié)會(huì)、美國預(yù)防服務(wù)工作組、加拿大泌尿外科協(xié)會(huì)和日本泌尿外科協(xié)會(huì)等發(fā)布的前列腺癌篩查指南均推薦PSA為前列腺癌篩查的首選。美國PLCO試驗(yàn)設(shè)定PSA檢測水平臨界值為4.0 ng/ml，歐洲ERSPC試驗(yàn)采用3.0 ng/ml作為臨界值。2020年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析（納入9篇原始研究，n=6 425，AMSTAR=6）評價(jià)了PSA在中國人群前列腺癌早期篩查中的價(jià)值，結(jié)果表明，以4.0 ng/ml作為篩查陽性臨界值，靈敏度為89%～100%，合并值為91%（95% CI：89%～93%）；特異度為13%～77%，合并值為41%（95% CI：27%～56%）；陽性似然比為1.5（95% CI：1.2～2.0），陰性似然比為0.21（95% CI：0.14～0.32），集成受試者特異工作度曲線的線下面積為0.91（95% CI：0.88～0.93），GRADE分級為中級。結(jié)合上述證據(jù)及我國專家共識，本《指南》建議在我國的前列腺癌篩查中，PSA臨界值設(shè)定為4.0 ng/ml。同時(shí)，美國一項(xiàng)隊(duì)列研究納入1 268例首次檢測PSA水平在4～10 ng/ml之間的研究對象，約有25%在重復(fù)檢測時(shí)恢復(fù)到正常參考范圍。所以不推薦僅根據(jù)1次PSA檢測采取下一步診療措施，建議在PSA初檢異常時(shí)，進(jìn)行重復(fù)檢測。本《指南》證據(jù)檢索與評價(jià)小組于2021年開展了系統(tǒng)檢索，對其他技術(shù)手段如PET-CT、超聲或者磁共振成像在前列腺癌篩查中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)綜述，均未檢索到使用PET-CT、超聲或者磁共振成像進(jìn)行前列腺癌篩查的原始研究或相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析�，F(xiàn)有相關(guān)研究將PET-CT用于前列腺癌危險(xiǎn)人群（如下尿路癥狀、血清PSA升高、直腸指診或經(jīng)直腸超聲檢查異常者等）的原發(fā)性前列腺癌或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面的診斷；超聲檢查集中于對前列腺癌患者的診斷方面；磁共振成像相關(guān)研究集中于對疑似前列腺癌患者的輔助診斷。國內(nèi)外發(fā)布的相關(guān)指南與專家共識也均未推薦使用PET-CT、超聲或磁共振成像進(jìn)行前列腺癌篩查。因此，本《指南》不推薦單獨(dú)使用PET-CT、超聲或磁共振成像篩查前列腺癌。2014年一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究（篩查n=1 451，活檢n=103，年齡45～80歲，平均年齡為63.3歲）結(jié)果顯示，在PSA正常的男性中，DRE單獨(dú)診斷前列腺癌的靈敏度為81%，特異度為40%，陽性預(yù)測值為42%。2006年一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究（活檢n=628，年齡40～89歲，平均年齡為65.6歲）結(jié)果顯示，在美國退伍軍人中，PSA正常時(shí)，DRE單獨(dú)診斷前列腺癌的靈敏度為46%，特異度為56%；異常DRE和前列腺活檢陽性之間關(guān)系的調(diào)整比值比為0.53（OR=0.53，95% CI：0.27～1.06）。2013年一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究［活檢n=168；年齡（67.9±7.5）歲，范圍48～92歲］結(jié)果顯示，DRE單獨(dú)診斷前列腺癌的靈敏度為76%，特異度為45%。2018年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析納入7項(xiàng)原始研究（n=9 241），結(jié)果表明，單獨(dú)使用DRE篩查前列腺癌的合并靈敏度為51%（95% CI：36%～67%），合并特異度為59%（95% CI：41%～76%），合并陽性預(yù)測值為41%（95% CI：31%～52%），合并陰性預(yù)測值為64%（95% CI：58%～70%），GRADE分級為中級。結(jié)合上述證據(jù)，不推薦單獨(dú)使用DRE篩查前列腺癌。NCCN發(fā)布的前列腺癌篩查指南認(rèn)為，DRE應(yīng)在血清PSA濃度較高的人群中進(jìn)行。2018年美國一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，在血清PSA濃度＞3.0 ng/ml的人群中進(jìn)行DRE可以提高有臨床意義的前列腺癌檢出（Gleason≥7分），應(yīng)與PSA串聯(lián)使用以提高特異度。2015年發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《前列腺特異性抗原檢測前列腺癌臨床應(yīng)用》指出，DRE可作為前列腺癌輔助診斷，在血清PSA濃度≥4.0 ng/ml時(shí)，輔助做DRE檢查；若DRE陽性，則應(yīng)進(jìn)一步做前列腺穿刺活組織檢查，以明確診斷。綜上所述，建議DRE在PSA初檢陽性時(shí)作為輔助檢查。
問題10：新型生物標(biāo)志物在前列腺癌篩查中的應(yīng)用
推薦意見：不推薦將前列腺特異性抗原前體（-2 pro-prostate-specific antigen， p2PSA）、p2PSA百分比、前列腺健康指數(shù)（prostate health index， PHI）作為前列腺癌篩查的常規(guī)手段
（強(qiáng)推薦，證據(jù)分級為極低）
2013年，一項(xiàng)來自歐洲的巢式病例對照研究對有前列腺癌家族史的男性進(jìn)行前列腺癌篩查，共納入158例參與者，其中前列腺癌患者71例（44.9%），結(jié)果表明，p2PSA、p2PSA百分比、PHI用于前列腺癌預(yù)測的AUC值分別為0.62（95% CI：0.54～0.69)、0.73（95% CI：0.66～0.80)、0.73（95% CI：0.66～0.80）。p2PSA的截?cái)嘀等?.9 pg/ml、14.0 pg/ml、25.6 pg/ml時(shí)，靈敏度從90.1%下降到29.6%，特異度對應(yīng)從11.5%上升到90.0%；p2PSA百分比的截?cái)嘀等?.20、1.66、2.35時(shí)，靈敏度從90.1%下降到31.0%，特異度對應(yīng)從37.9%上升到90.0%；PHI的截?cái)嘀等?5.5、40.3、50.9時(shí)，靈敏度從90.1%下降到45.1%，特異度對應(yīng)從23.0%上升到90.8%，GRADE分級為極低。2015年，一項(xiàng)歐洲多中心研究對60歲以下的男性進(jìn)行前列腺癌篩查，共納入238例參與者，其中前列腺癌患者67例（28.1%），結(jié)果表明，p2PSA、p2PSA百分比、PHI的AUC值分別為0.61(0.54～0.67)、0.70(0.64～0.76)、0.70(0.64～0.76)，取不同截?cái)嘀禃r(shí)，靈敏度和特異度均較低，GRADE分級為極低。2021年，中國抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布《前列腺癌篩查中國專家共識（2021年版）》，明確不推薦將p2PSA、PHI等作為前列腺癌篩查的常規(guī)手段。結(jié)合上述證據(jù)，本《指南》不推薦將p2PSA、p2PSA百分比、PHI作為前列腺癌篩查的常規(guī)手段。
（六）前列腺癌篩查組織流程與隨訪
問題11：前列腺癌篩查組織形式
推薦意見11.1：不建議對前列腺癌開展無選擇性大規(guī)模組織性篩查
推薦意見11.2：針對高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議在充分知曉篩查獲益和危害后，與�？漆t(yī)師共同決策是否進(jìn)行前列腺癌篩查
歐洲ERSPC研究數(shù)據(jù)顯示，在55～69歲男性中，PSA篩查使前列腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)降低21%。在瑞典哥德堡市2萬男性人群中開展的PSA篩查試驗(yàn)，隨訪14年，結(jié)果顯示，篩查使前列腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)降低44%。但美國中位隨訪時(shí)間為15年的PLCO試驗(yàn)并未獲得類似結(jié)果，研究顯示，篩查組和對照組之間前列腺癌死亡率沒有顯著差別。PLCO試驗(yàn)也被視為前列腺癌組織性篩查和機(jī)會(huì)性篩查的對比試驗(yàn)，因?yàn)樵谘芯咳虢M前，對照組參與PSA檢測比例較高。2018年英國中位隨訪時(shí)間為10年的PSA篩查隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，單次PSA篩查未能降低前列腺癌死亡率。目前以人群為基礎(chǔ)利用血清PSA檢測為技術(shù)手段的前列腺癌篩查仍存在較大爭議，并伴隨著過度診斷和過度治療的問題。結(jié)合我國前列腺癌流行特征，與歐美等國相比，我國人群中高侵襲性和晚期前列腺癌占比較高，本指南制定工作組推薦開展有選擇性的、基于前列腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的組織性篩查。同時(shí)，根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南和共識推薦，針對高風(fēng)險(xiǎn)人群建議在充分知曉篩查獲益和危害后，與�？漆t(yī)師共同決定是否進(jìn)行前列腺癌篩查。
問題12：前列腺癌篩查流程與隨訪
推薦意見12.1：建議前列腺癌的篩查流程參考圖1，主要包括高風(fēng)險(xiǎn)人群確定、充分知情同意、血清PSA檢測和結(jié)果管理
推薦意見12.2：由初檢醫(yī)師或已接受隨訪技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對篩查、隨訪和復(fù)查結(jié)果進(jìn)行跟蹤
前列腺癌篩查流程主要包括確定前列腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群、充分知情同意、血清PSA檢測和檢測結(jié)果的管理與隨訪（圖1）。
規(guī)范化地開展大型人群隊(duì)列終點(diǎn)事件長期隨訪是前列腺癌篩查工作的重要組成部分。2019年發(fā)布的《大型人群隊(duì)列終點(diǎn)事件長期隨訪技術(shù)規(guī)范》中指出，隨訪人員必須接受隨訪技術(shù)的培訓(xùn)，核心內(nèi)容包括隨訪時(shí)間、內(nèi)容、方法、質(zhì)控要求及評價(jià)指標(biāo)等。因此，前列腺癌篩查者的隨訪推薦由初檢醫(yī)師或已接受隨訪技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對篩查的隨訪、復(fù)查結(jié)果進(jìn)行跟蹤。
問題13：前列腺癌篩查知情同意書的簽署
推薦意見13.1：建議所有參加前列腺癌篩查者自愿簽署知情同意書
推薦意見13.2：知情同意書中至少且必須包括：篩查的目的與意義、篩查可獲得的益處及不可避免的風(fēng)險(xiǎn)、篩查方式與費(fèi)用、自愿與保密原則、篩查者或委托人簽字和簽署日期
知情同意是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本要素之一，其充分體現(xiàn)了醫(yī)療活動(dòng)參與者的自主權(quán)。醫(yī)療知情同意書是醫(yī)方履行說明告知義務(wù)、患方行使知情同意權(quán)和自愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的證明文件。履行法定告知義務(wù)、重視醫(yī)患溝通和規(guī)范簽署醫(yī)療知情同意書，是建立良好的醫(yī)患信任、積極防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和妥善解決醫(yī)患矛盾的重要環(huán)節(jié)。2019年發(fā)布的《大型人群隊(duì)列研究數(shù)據(jù)安全技術(shù)規(guī)范》中提出，應(yīng)向研究對象提供其接受篩查必需的所有信息，通過完整而充分的說明和介紹，對篩查對象的有關(guān)詢問進(jìn)行全面必要的回答，使篩查對象全面了解篩查相關(guān)內(nèi)容及隱私數(shù)據(jù)安全性保證。本《指南》在保護(hù)醫(yī)患雙方的原則下，推薦前列腺癌篩查前必須簽署知情同意書。
問題14：前列腺癌篩查結(jié)果管理
推薦意見14.1：兩次血清PSA＞4.0 ng/ml，排除影響PSA檢測水平其他因素干擾后，推薦由泌尿?qū)？漆t(yī)師引導(dǎo)進(jìn)一步臨床檢查和干預(yù)
推薦意見14.2：血清PSA≤4.0 ng/ml時(shí)，建議定期（每2年）監(jiān)測1次
血清總PSA＞4 ng/ml為篩查陽性結(jié)果，初次PSA檢測水平異常者需要復(fù)查。對于篩查陽性人群的管理，可參考國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年印發(fā)的《前列腺癌診療規(guī)范（2018年版）》和2015年發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《前列腺特異性抗原檢測前列腺癌臨床應(yīng)用》。血清總PSA在4.0～10.0 ng/ml時(shí)，可結(jié)合其他標(biāo)志物指標(biāo)，如游離PSA百分比、PSA密度、PHI等，由泌尿?qū)？漆t(yī)師決定是否進(jìn)一步臨床檢查和干預(yù)；也可輔助直腸指診或其他影像學(xué)檢查等，如若直腸指診或影像學(xué)表現(xiàn)異常，由泌尿?qū)？漆t(yī)師決定進(jìn)一步臨床檢查和干預(yù)，如前列腺穿刺活檢等。當(dāng)血清總PSA＞10.0 ng/ml時(shí)，符合當(dāng)前診療規(guī)范中前列腺穿刺活檢指征，可由泌尿?qū)？漆t(yī)師行進(jìn)一步臨床干預(yù)。當(dāng)血清總PSA≤4.0 ng/ml時(shí)，參考本指南制定工作組推薦篩查頻率（問題7），定期監(jiān)測血清PSA水平。
問題15：前列腺癌篩查過程的質(zhì)量控制
推薦意見15.1：負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)評估人員應(yīng)在接受前列腺癌篩查相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)后上崗
推薦意見15.2：前列腺癌篩查需要在具有前列腺癌篩查和PSA檢測能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行
推薦意見15.3：在PSA檢測過程中，建議注意以下因素對檢測結(jié)果的影響：
（1）建議先進(jìn)行PSA檢測，再進(jìn)行其他醫(yī)學(xué)檢查。特殊情況下，前列腺按摩后至少1周，直腸指診、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作后至少48 h再檢測PSA水平
（2）如有射精，建議PSA檢測至少在射精后24 h進(jìn)行
（3）如有前列腺炎，建議在炎癥消退后數(shù)周再檢測PSA
（4）如服用對PSA檢測結(jié)果有影響的藥物，建議咨詢�？漆t(yī)師
推薦意見15.4：血液標(biāo)本建議在采集后2～3 h內(nèi)分離血清并置于2～8 ℃冰箱冷藏，冷藏時(shí)間不超過24 h。不能在24 h內(nèi)檢測的標(biāo)本，建議貯存于-20 ℃冰箱內(nèi)，需長期保存的標(biāo)本建議置于-70 ℃冰箱
推薦意見15.5：在PSA連續(xù)檢測時(shí)建議在同一檢測系統(tǒng)中進(jìn)行，以保證測定結(jié)果的可比性
推薦意見15.6：建議PSA檢測的報(bào)告至少包括以下信息：檢測項(xiàng)目和實(shí)驗(yàn)室的名稱、本實(shí)驗(yàn)室PSA檢測的參考區(qū)間、標(biāo)本類型和標(biāo)本采集時(shí)間、PSA檢測的儀器和方法
前列腺癌發(fā)病與年齡、家族史等危險(xiǎn)因素有關(guān)，對潛在篩查對象前列腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估至關(guān)重要（參考問題1和2）。本《指南》推薦負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)評估人員應(yīng)接受前列腺癌篩查相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)后上崗，篩查需在具有惡性腫瘤篩查資質(zhì)和PSA檢測能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。血清PSA水平受眾多因素影響。良性疾病或臨床操作都會(huì)引起血清PSA水平的升高，如前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺按摩、直腸指檢、前列腺穿刺等，且維持時(shí)間長短不同。血清PSA檢測宜在前列腺按摩操作1周后；射精24 h后；經(jīng)尿道膀胱鏡檢查、直腸指檢及導(dǎo)尿術(shù)等操作2 d后；并且血清PSA檢測時(shí)患者應(yīng)避免患有急性前列腺炎、尿潴留等疾病。此外，還應(yīng)注意其他藥物因素對PSA檢測值的影響。2015年一項(xiàng)納入6個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析（AMSTAR=5）顯示，與未經(jīng)抗生素治療組比較，治療組PSA水平無明顯降低，但治療組PSA凈下降水平高于未經(jīng)治療組（均數(shù)差為1.44，95% CI：0.70～2.17），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 1）。我國研究顯示，服用非那雄胺藥物可使血清PSA水平下降，該影響可持續(xù)2～3周或更長時(shí)間。因此，如服用對PSA檢測結(jié)果可能有影響的藥物，建議咨詢�？漆t(yī)師后再行PSA檢測。同時(shí)，血液檢測易受實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)因素影響，為了使檢測結(jié)果更真實(shí)地反映患者的實(shí)際情況，為臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)，必須對檢驗(yàn)的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。研究表明，及時(shí)的儀器性能檢測、試劑有效期、操作技術(shù)水平等是臨床檢驗(yàn)質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，必須按照相關(guān)要求對血液標(biāo)本進(jìn)行保存和檢驗(yàn)，對儀器進(jìn)行定期校準(zhǔn)和維護(hù)，以保證實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果的可靠和準(zhǔn)確。本指南制定工作組參考有關(guān)科學(xué)證據(jù)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《前列腺特異性抗原檢測前列腺癌臨床應(yīng)用》，對前列腺癌篩查過程的質(zhì)量控制作出如上推薦意見。
四、總結(jié)
本《指南》聚焦于40～74歲人群的前列腺癌篩查，建議在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，充分知曉篩查獲益和危害后，開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，推薦檢測臨界值為4.0 ng/ml，不建議在一般風(fēng)險(xiǎn)人群中開展無選擇性大規(guī)模組織性篩查。《指南》由臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、流行病學(xué)、泌尿外科學(xué)、病理學(xué)、影像診斷學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，遵循國際通用規(guī)范和方法制定而成，適用于我國各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展前列腺癌篩查。與其他前列腺癌早篩指南和專家共識相比，本指南制定工作組通過關(guān)鍵問題調(diào)研、科學(xué)證據(jù)檢索與評價(jià)、專家共識等過程，最終形成了以證據(jù)為基礎(chǔ)、平衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益、綜合考慮篩查者意愿和行業(yè)專家經(jīng)驗(yàn)的15個(gè)臨床問題推薦意見。本《指南》可應(yīng)用于指導(dǎo)中國前列腺癌篩查實(shí)踐，提高我國前列腺癌篩查同質(zhì)化和優(yōu)質(zhì)化，提升人群篩查獲益，以期降低我國男性前列腺癌死亡率，提高社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。
本《指南》仍存在一定局限性。我國目前暫缺少前列腺癌篩查方面的高質(zhì)量研究，本土科學(xué)證據(jù)相對不足；結(jié)合國內(nèi)外科學(xué)證據(jù)、我國國情和前列腺癌流行特征得出的推薦意見仍需在實(shí)踐中檢驗(yàn)。指南制定工作組也將繼續(xù)關(guān)注后效評價(jià)，在后續(xù)《指南》更新時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。
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