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中國(guó)老年糖尿病的現(xiàn)狀和危害

• 老年糖尿病患病率仍在增加（30%，2017年）（A）。
• 我國(guó)老齡化加劇，老年糖尿病人群增長(zhǎng)迅速，成為糖尿病主流人群（A）。
• 老年人中糖尿病前期患病率45%~47%，需要關(guān)注（A）。
• 老年糖尿病總體血糖控制不理想，管理水平亟待提高（A）。
• 老年糖尿病患者因糖尿病并發(fā)癥及合并癥所致病死率、病殘率高（A）。
  

老年糖尿病的臨床特點(diǎn)

• 老年前已患糖尿�。�30%）和老年后新診斷糖尿病（70%）患者臨床特點(diǎn)有所不同（B，Ⅰ）。
  

• 老年糖尿病患病率城市高于農(nóng)村，但農(nóng)村患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加更為明顯（A，Ⅰ）。

• 老年糖尿病合并代謝異常比率高，心腦血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染、腎衰竭是主要致亡病因（A，Ⅰ）。

• 老年綜合征是常見(jiàn)伴隨狀態(tài)（A，Ⅰ）。

老年糖尿病的診斷與分型

• 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不受年齡影響（A，Ⅰ）。
  

• 空腹血漿血糖（FPG）、標(biāo)準(zhǔn)餐負(fù)荷2 h及口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h血糖或隨機(jī)血糖、HbA1c是糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒(méi)有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須復(fù)檢，以確認(rèn)診斷（A，Ⅰ）。

• 初診老年糖尿病患者以FPG正常、餐后高血糖、胰島素抵抗為特征（B，Ⅰ）。

• 老年糖尿病分為1型、2型和特殊類(lèi)型糖尿病，2型糖尿病約占95%（A，Ⅰ）。

老年2型糖尿病的篩查與三級(jí)預(yù)防

• 老年人健康查體除FPG外，推薦增加糖負(fù)荷后2h血糖（2hPG）篩查（C，Ⅱa）。
  

• 因各種原因急診的老年患者應(yīng)測(cè)定空腹或隨機(jī)血糖（C，Ⅱa）。

• HbA1c的測(cè)定有助于糖尿病患者病情判斷和治療選擇（B，Ⅰ）。

• 糖尿病前期和新發(fā)糖尿病是老年糖尿病管理的重點(diǎn)人群（A，Ⅰ）。

• 早預(yù)防、早診斷、早生活方式干預(yù)（TLC），及時(shí)啟用降糖藥物是治療優(yōu)選策略（A，Ⅰ）。

• 定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查和臟器功能的評(píng)估，綜合治療（B，Ⅰ）。

老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化

• 對(duì)老年2型糖尿病患者進(jìn)行有關(guān)血糖及胰島功能水平、并發(fā)癥及合并癥情況、臟器功能和個(gè)人生活能力5個(gè)方面的綜合評(píng)估是制定個(gè)體化治療方案的基礎(chǔ)（A，Ⅰ）。
• 早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)是老年2型糖尿病優(yōu)化治療結(jié)局的基本原則（B，Ⅰ）。
• 制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)以使老年2型糖尿病患者獲益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化（A，Ⅰ）。
• 以HbA1c界定的血糖控制目標(biāo)<7.0%，對(duì)應(yīng)空腹血糖4.4~7.0 mmol/L和2 h PG<10.0 mmol/L適合于大多數(shù)預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)、尚無(wú)嚴(yán)重心腦腎病變的老年2型糖尿病患者（A，Ⅰ）。
• HbA1c≤8.5%、對(duì)應(yīng)FPG≤8.5 mmol/L和2 h PG<13.9 mmol/L，為老年糖尿病患者可接受的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。適用于病程長(zhǎng)、血糖控制有難度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生（B，Ⅰ）。

糖尿病教育和患者自我管理

• 糖尿病教育可以顯著改善患者HbA1c 水平和糖尿病整體控制水平（B，Ⅰ）。

• 提供具有老年人特色、個(gè)性化、多種形式的糖尿病基本管理（飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、健康行為）的教材和實(shí)施方法，鼓勵(lì)和促進(jìn)患者及家屬主動(dòng)參與血糖管理（B，Ⅰ）。

• 加強(qiáng)糖尿病患者的入門(mén)教育和早期定位管理（責(zé)任醫(yī)生）有助于改善預(yù)后（B，Ⅰ）。

• 醫(yī)院‑社區(qū)聯(lián)合的糖尿病分級(jí)管理體系是改善糖尿病整體管理水平的必要措施（B，Ⅰ）。

老年糖尿病的飲食管理

• 根據(jù)患者年齡、身高、體重、代謝指標(biāo)、臟器功能配置個(gè)性化飲食處方，保證生理活動(dòng)需求，不增加代謝負(fù)擔(dān)（C，Ⅰ）。

• 供能營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)以碳水化合物（50%~55%）為主，宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低升血糖指數(shù)的食物，增加蔬菜和適當(dāng)比例的低糖水果（B，Ⅰ）。

• 蛋白攝入建議為1.0~1.5 g·kg-1·d-1，以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善胰島素抵抗、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等（A，Ⅰ）。

• 定期給予糖尿病教育和飲食指導(dǎo)可明顯降低HbA1c（B，Ⅰ）。

• 改變進(jìn)食習(xí)慣，先湯菜后主食，有利于減少餐后血糖波動(dòng)（B，Ⅰ）。

  
  

老年糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療

• 糖尿病運(yùn)動(dòng)治療目標(biāo)是保持良好身體素質(zhì)和有助于血糖控制（B，Ⅰ）。

• 老年糖尿病患者可以選擇個(gè)性化、易于進(jìn)行和堅(jiān)持、有增肌作用的全身和肢體運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間（30~45 min/d）（C，Ⅱa）。

• 無(wú)行走困難的老年糖尿病患者，建議每日三餐后適量的近距離活動(dòng)，有利于緩解餐后高血糖（B，Ⅰ）。

• 運(yùn)動(dòng)前做準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中注意防跌倒、防骨折（A，Ⅰ）。

老年糖尿病患者血糖的自我監(jiān)測(cè)

• 自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）有助于患者了解自己病情并為降糖治療提供依據(jù)（A，Ⅰ）。
  

• 根據(jù)病情、有計(jì)劃地進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，有助于患者自我管理，協(xié)助降糖方案的調(diào)整，促進(jìn)血糖的理想控制（B，Ⅰ）。

• 病情變化時(shí)多點(diǎn)或連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)有利于為更好調(diào)整降糖治療提供信息（A，Ⅰ）。

高血糖的藥物治療

• 在治療前應(yīng)評(píng)估胰島功能，同時(shí)根據(jù)患者治療時(shí)的血糖水平，以HbA1c檢測(cè)值為參考依據(jù)，制定治療方案（B，Ⅰ）。

• 選擇降糖藥物需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、成本、副作用風(fēng)險(xiǎn)和患者醫(yī)保承受能力，制定更多獲益的個(gè)體化降糖治療方案（A，Ⅰ）。

• 選擇簡(jiǎn)化、易操作、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的用藥模式能提高依從性（B，Ⅰ）。

• 二甲雙胍是首選用藥（無(wú)年齡限制），且可長(zhǎng)期應(yīng)用（除外嚴(yán)重腎功能不全）（A，Ⅰ）。

• 生活方式管理和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，HbA1c>7.5%，較早開(kāi)始降糖藥物聯(lián)合治療在維持血糖長(zhǎng)期滿(mǎn)意控制上效果更優(yōu)（A，Ⅰ）。

• 合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾�。ˋSCVD）或高風(fēng)險(xiǎn)因素、腎臟疾病或心力衰竭時(shí)，根據(jù)患者個(gè)體情況優(yōu)先選擇SGLT-2i或GLP-1RA（A，Ⅰ）。

• 在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始胰島素治療，建議首選基礎(chǔ)胰島素（A，Ⅰ）。

• 伴存高血糖（HbA1c>9.5%，F(xiàn)PG>12 mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時(shí)建議采用多次胰島素注射（強(qiáng)化治療）或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方法（A，Ⅰ）。

心血管危險(xiǎn)因素的綜合防治

• 一般情況下，老年糖尿病合并高血壓的血壓控制目標(biāo)為<140/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），已有糖尿病腎臟病變（DKD）或合并腎損傷者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到<130/80 mmHg，但血壓不宜低于110/60 mmHg，有腦梗死、長(zhǎng)期血壓控制不良的老年患者血壓<150/80 mmHg即可（A，Ⅰ）。
  

• 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)降壓藥是老年糖尿病患者首選和基礎(chǔ)用降壓藥（A，Ⅰ）。

• 老年糖尿病患者血脂異常重點(diǎn)關(guān)注低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），應(yīng)使用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物按心血管危險(xiǎn)分層控制在要求范圍內(nèi)（A，Ⅰ）。

• 控制高尿酸血癥是老年糖尿病患者重要的管理目標(biāo)之一。單純糖尿病合并高尿酸血癥，血尿酸控制在正常（<420 μmol/L）即可，如合并心血管和腎臟病變，血尿酸需降至<360 μmol/L（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸<300 μmol/L）（A，Ⅰ）。

• 控制心血管危險(xiǎn)因素，還需注意體重管理、糾正高同型半胱氨酸血癥、安全應(yīng)用抗血小板聚集藥物（A，Ⅰ）。

• 老年糖尿病患者面臨多疾病藥物治療，需關(guān)注藥物間相互作用，降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)（A，Ⅰ）。

糖尿病急性并發(fā)癥

• 老年糖尿病患者需盡可能控制血糖在可接受范圍之內(nèi)，避免發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（HHS）（A，Ⅰ）。

• 補(bǔ)液是DKA及HHS的首要治療措施，推薦首選0.9%氯化鈉注射液。原則上先快后慢，隨后的補(bǔ)液速度需根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)水平、尿量及心腎功能等調(diào)整（A，Ⅰ）。

• DKA和HHS患者與補(bǔ)液同時(shí)開(kāi)始胰島素治療，推薦采用連續(xù)靜脈輸注0.1 U·kg-1·d-1；以后根據(jù)每小時(shí)血糖變化情況調(diào)整胰島素輸注量（A，Ⅰ），老年糖尿病患者救治中不推薦首劑靜脈注射胰島素（C，Ⅱb）。

• DKA患者在血鉀<5.2 mmol/L并有足夠尿量（>40 ml/h）時(shí)即開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀（B，Ⅱa）。

• DKA患者合并有嚴(yán)重酸中毒（pH<7.0）需適當(dāng)靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉注射液（B，Ⅱa）。

• HHS患者靜脈補(bǔ)液首選0.9%氯化鈉注射液，有條件者可經(jīng)口補(bǔ)充溫開(kāi)水，當(dāng)血糖下降至16.7 mmol/L時(shí)，開(kāi)始靜脈補(bǔ)充 5%含糖注射液（B，Ⅱa）。

• DKA和HHS治療過(guò)程中需避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖和低鉀血癥（B，Ⅰ）。

糖尿病慢性并發(fā)癥‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

一、糖尿病大血管病變

（1）老年糖尿病合并心血管疾病（CVD）的綜合管理：

• 伴發(fā)高血壓、高LDL-C血癥者可加重CVD的發(fā)生和發(fā)展（A，Ⅰ）。

• 應(yīng)每年評(píng)估CVD的風(fēng)險(xiǎn)因素（B，Ⅰ）。

• 多因素綜合優(yōu)質(zhì)管理（控制“四高”及抗血小板聚集治療）可顯著改善CVD和死亡風(fēng)險(xiǎn)（A，Ⅰ）。

• 伴有多支冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變者，可出現(xiàn)無(wú)癥狀心肌梗死、非典型心力衰竭、心源性猝死等嚴(yán)重心血管事件（B，Ⅰ）。

• 合并ASCCVD者，或無(wú)禁忌證時(shí)優(yōu)先選擇聯(lián)合GLP-1RA、SGLT-2i類(lèi)降糖藥（A，Ⅰ）。

（2）老年糖尿病合并腦血管病的綜合防治：

• 確診糖尿病的老年患者均需對(duì)腦血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估（A，Ⅰ）。

• 腦梗死的一級(jí)預(yù)防包括生活方式管理和戒煙，控制血壓、血糖、LDL-C在理想水平（A，Ⅰ）。

• 腦梗死二級(jí)預(yù)防，LDL-C需控制在<1.8 mmol/L。血壓不宜控制過(guò)嚴(yán)，<150/85 mmHg亦為可接受標(biāo)準(zhǔn)，待病情穩(wěn)定后逐步調(diào)整血壓到<140/80 mmHg（A，Ⅰ）。

• 在飲食管理的基礎(chǔ)上，單藥或聯(lián)合兩種以上非胰島素促泌劑治療的老年患者，力爭(zhēng)HbA1c<7.0%，需胰島素或胰島素促泌劑治療的患者，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)需酌情放寬，HbA1c<8.5%為可接受標(biāo)準(zhǔn)，餐后或隨機(jī)血糖應(yīng)<13.9 mmol/L。尤其要避免發(fā)生HHS，加重或誘發(fā)再次腦梗死（A，Ⅰ）。

二、糖尿病微血管病變

1. DKD與CKD：

• 推薦所有患者每年至少進(jìn)行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR評(píng)估，以指導(dǎo)DKD的診斷及治療（B，Ⅰ）。

• 有效的降糖治療、血壓控制可延緩DKD的發(fā)生和進(jìn)展（A，Ⅰ）。

• 老年DKD患者，需根據(jù)其個(gè)體化治療原則，優(yōu)先選擇腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑、SGLT-2i或GLP-1RA治療，以改善患者的腎臟結(jié)局（A，Ⅰ）。

• DKD患者需注意生活方式干預(yù)，合理控制蛋白攝入量，目前對(duì)非透析患者推薦約0.8 g·kg-1·d-1優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，合并低蛋白血癥的患者蛋白攝入可適當(dāng)放寬（B，Ⅰ）。

  
  

2. 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）與失明：

• 每年進(jìn)行綜合性眼檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，及早開(kāi)始治療（B，Ⅰ）。

• 良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩DR的進(jìn)展（A，Ⅰ）。

• 對(duì)出現(xiàn)黃斑水腫、中度及以上的非增殖性DR患者，應(yīng)由有相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生進(jìn)一步管理（A，Ⅰ）。

  
  

3. 糖尿病周?chē)�神�?jīng)病變（DPN）：

• 確診糖尿病時(shí)應(yīng)進(jìn)行DPN的篩查，之后每年篩查一次（A，Ⅰ）。

• 遠(yuǎn)端末梢神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變的篩查與早期管理對(duì)患者的預(yù)后有益（B，Ⅰ）。

• 急性痛性神經(jīng)病變和慢性遠(yuǎn)端神經(jīng)病變伴痛刺覺(jué)異常的預(yù)后不同，需注意鑒別，對(duì)癥治療（B，Ⅱa）。

• 合并顱神經(jīng)、脊神經(jīng)根病變應(yīng)積極治療，多能緩解癥狀（B，Ⅱa）。

• 良好控制血糖和各項(xiàng)代謝異�？梢匝泳廌PN的進(jìn)展（B，Ⅰ）。

糖尿病足病

• 發(fā)生糖尿病足警示患者有致死、致殘的高風(fēng)險(xiǎn)（A，Ⅰ）。

• 全面控制危險(xiǎn)因素、早篩查早治療糖尿病外周血管和神經(jīng)病變是預(yù)防糖尿病足病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)（A，Ⅰ）。

• 老年糖尿病患者需注意日常足部護(hù)理，出現(xiàn)足部皮膚破損及時(shí)處置，降低感染率（A，Ⅰ）。

• 一旦足部感染發(fā)展至潰瘍、壞疽，需按具體分類(lèi)對(duì)應(yīng)處置，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、控制血糖、有效抗感染、改善血循環(huán)（血運(yùn)重建）綜合治療（A，Ⅰ）。

一、老年骨質(zhì)疏松癥

• 老年糖尿病患者伴發(fā)骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者（A，Ⅰ）。

• 雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）測(cè)量的骨密度T值和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（FRAX）等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具常常低估了糖尿病患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年糖尿病患者的骨質(zhì)疏松治療應(yīng)盡早（A，Ⅰ）。

• 血糖的良好控制有利于降低骨質(zhì)疏松病變的進(jìn)展（B，Ⅱa）。

• 在可能和非禁忌的情況下，優(yōu)先使用二甲雙胍、GLP-1RA和DPP-4i等對(duì)骨代謝及骨折風(fēng)險(xiǎn)影響較小的降糖藥物（B，Ⅰ）。

• 雙膦酸鹽仍然是糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥治療的首選藥物，但對(duì)于年齡較大和/或腎功能下降的糖尿病患者，可考慮特立帕肽或者地舒單抗作為備選方案（B，Ⅱa）。

  
  

二、老年綜合征的評(píng)估和管理

• 老年糖尿病患者常合并的老年綜合征組分有衰弱、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、多重用藥、認(rèn)知障礙等。需要重點(diǎn)關(guān)注肌肉衰減癥及認(rèn)知障礙的評(píng)估和治療（A，Ⅰ）。

• 肌肉衰減癥的治療以營(yíng)養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主。老年人飲食中需要保證充足的蛋白質(zhì)、維生素D、抗氧化物質(zhì)和長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸。非高齡老年患者可進(jìn)行每周≥3 d，每天30~40 min快走、游泳或慢跑等中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、20~30 min抗阻運(yùn)動(dòng)（C，Ⅱa）。

• 通過(guò)相應(yīng)神經(jīng)心理、日常生活能力量表早期識(shí)別認(rèn)知功能障礙，采取行為和藥物干預(yù)，可以延緩向癡呆的進(jìn)展（A，Ⅰ）。

• 認(rèn)知功能障礙的防治首先是識(shí)別和控制危險(xiǎn)因素，一旦確診認(rèn)知障礙，需要設(shè)“監(jiān)管員”，并在醫(yī)生指導(dǎo)下制定有益的治療計(jì)劃，包括起居、飲食、功能訓(xùn)練等（B，Ⅱa）。

以上內(nèi)容摘自：中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南編寫(xiě)組,中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝分會(huì),中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝分會(huì),等.中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）[J].中華內(nèi)科雜志,2022, 61(1):12-50.