血脂，這一臨床醫(yī)生經(jīng)常要與之打交道的指標(biāo)。因其與眾多疾發(fā)病的風(fēng)險相關(guān)，治療卻層層分級十分繁瑣，一直是臨床工作的一個重難點。
對此，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市第八人民醫(yī)院心內(nèi)科劉友斌老師與醫(yī)學(xué)界特別制作了一期《血脂基礎(chǔ)知識及指南解讀》課程，帶你快速理解血脂異常的病生機理及診療原則。
一、血脂的基礎(chǔ)知識回顧
血脂，是血清中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱。它不溶于水，必須與載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液。
膽固醇：
可外源性來源于小腸對食物中膽固醇的吸收，也可內(nèi)源性來源于肝臟及小腸細(xì)胞的合成。
其去路為經(jīng)組織細(xì)胞的再利用和肝臟的代謝分解。它可以形成膽酸、構(gòu)成細(xì)胞膜、合成激素，過高可導(dǎo)致動脈粥樣硬化。
甘油三酯：
可外源性來源于小腸中吸收的油脂，也可內(nèi)源性來源于肝臟的合成。
其去路為組織細(xì)胞的利用和肝臟的代謝轉(zhuǎn)化。它可以貯存和提供能量、維持正常體溫，過高可能導(dǎo)致胰腺炎。
脂蛋白分為CM（乳糜微粒）、VLDL（極低密度脂蛋白）、IDL（中間密度脂蛋白）、LDL（低密度脂蛋白）、HDL（高密度脂蛋白）、Lp（α）（脂蛋白α），其特性與功能見下表。
表：脂蛋白的特性和功能
二、血脂異常的危害
LDL-C、TG升高，HDL-C降低等血脂異常會增加動脈粥樣硬化、脂肪肝、急性胰腺炎等眾多疾病的發(fā)病風(fēng)險，其中最值得我們關(guān)注的就是動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）。 ASCVD包括以下疾�。�
①心肌梗死或其他類型的急性冠脈綜合征；②冠狀動脈其他動脈血運重建；③短暫腦缺血發(fā)作；④缺血性卒中；⑤動脈粥樣硬化性外周血管疾病（含踝臂指數(shù)<0.90）；⑥其它明確的動脈粥樣硬化病變，如冠狀動脈粥樣硬化、腎動脈粥樣硬化、繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊且管腔狹窄≥50%。
三、血脂異常的診斷
為了更好地預(yù)防血脂異常造成的疾病風(fēng)險，并指導(dǎo)降脂治療的啟動時間與治療方式，臨床上評估血脂結(jié)果，需要先排除繼發(fā)因素，然后結(jié)合病人的基礎(chǔ)狀況進(jìn)行ASCVD危險分層，確定治療的目標(biāo)值，如果達(dá)標(biāo)則觀察為主，不達(dá)標(biāo)則啟動降脂治療。
圖：血脂診斷流程圖
（想知道更多流程圖細(xì)節(jié)，點擊上方圖片直達(dá)老師課堂）
圖：高血脂癥的并發(fā)癥
表：中國ASCVD一級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)
血脂水平的分層標(biāo)準(zhǔn)及ASCVD危險分層見下表。
四、血脂異常的治療
1.治療原則
①根據(jù)ASCVD的危險程度決定是否啟動藥物降脂治療。②LDL-C水平為首要干預(yù)靶點，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點。③治療首選他汀類藥物，起始劑量應(yīng)用中等強度他汀，不能達(dá)標(biāo)則與其他降脂藥物聯(lián)合使用。④治療以達(dá)到目標(biāo)值為準(zhǔn)，不能達(dá)到目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30左右。⑤甘油三酯偏高時，TG＞5.5mmol/L首選貝特類治療，TG<5.5mmol/L首選他汀類治療。
2.常見降脂藥及其作用機制
依折麥布：阻止膽酸或膽固醇的吸收。他�。阂种颇懝檀嫉暮铣伞�PCSK9：促進(jìn)LDL受體表達(dá)，加速脂蛋白分解。貝特：激活脂蛋白代謝酶類，促進(jìn)甘油三酯水解。樹脂類：阻止其他脂質(zhì)的合成，促進(jìn)其他脂質(zhì)的代謝。
3.臨床注意事項
①看血脂不能單純關(guān)注血脂水平，一定要結(jié)合基礎(chǔ)疾病做危險分層，根據(jù)各層級的治療目標(biāo)值進(jìn)行評估。②LDL-C似乎越低越好，但這一臨床經(jīng)驗有悖于哲學(xué)直覺，準(zhǔn)確性有待驗證。③HDL-C似乎越高越好，但實際上有試驗證明男性HDL-C>1.9mmol/L，女性HDL-C>2.2mmol/L會增加心臟疾病風(fēng)險。④TG不能被忽略，尤其是在糖尿病患者中，高TG會增加ASCVD風(fēng)險。⑤聯(lián)合用藥成為趨勢，他汀效果不佳時應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。⑥長期降脂藥很有前途。
掃描下載
掃描關(guān)注
掃描關(guān)注
掃描關(guān)注
掃描關(guān)注