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本文來源：選自《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》, 2021,40(5) : 529-549.
本共識由中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會老年內(nèi)分泌代謝疾病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會甲狀腺學(xué)組聯(lián)合制定，包括5個部分，針對老年人甲狀腺疾病診療中的主要臨床問題作出40條推薦意見。
《共識》強(qiáng)調(diào)臨床上需關(guān)注老年人下丘腦-垂體-甲狀腺軸的增齡變化；推薦采用老年綜合評估方法，全面評估老年人甲狀腺疾病及其干預(yù)方法對整體健康狀態(tài)的影響；推薦老年人在入住養(yǎng)老院、住院、常規(guī)健康體檢時篩查甲狀腺功能減退癥；制定了老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌有別于非老年人的個體化分層管理，包括治療方案的選擇和控制目標(biāo)以及診治流程圖。
本文僅對推薦意見和診治流程圖進(jìn)行闡述，感興趣讀者可點(diǎn)擊【閱讀全文】進(jìn)行深度閱讀。
老年人甲狀腺疾病的
流行病學(xué)
推薦1：老年人是甲狀腺疾病的高危人群，與代謝性疾病共病率高，老年亞臨床甲狀腺功能減退最常見，應(yīng)引起關(guān)注。
推薦2：增齡主要影響TSH正常范圍的上限值，碘營養(yǎng)狀態(tài)是影響老年人甲狀腺功能異�；疾÷实闹饕蛩�。
老年人甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室、
影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查
及綜合評估與篩查
推薦3：老年人HPT軸隨增齡變化，主要表現(xiàn)為血清TSH水平升高、T3水平下降。
推薦4：推薦采用CGA方法，全面評估老年人甲狀腺疾病及其干預(yù)方法對整體健康狀態(tài)的影響；在疾病初始狀態(tài)、調(diào)整治療方案時更應(yīng)進(jìn)行評估，以指導(dǎo)個體化干預(yù)。
推薦5：建議老年人在入住養(yǎng)老院、住院、常規(guī)健康體檢時篩查甲減，尤其是老年女性和具有甲狀腺疾病家族史等高危因素的老年人，篩查指標(biāo)首選血清TSH。
推薦6：不建議對社區(qū)老年人普遍進(jìn)行甲狀腺超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)。
老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥
老年人甲亢臨床診治流程見圖1。
注：TRAb：促甲狀腺激素受體抗體，ATD：抗甲狀腺藥物
▲圖1 老年人臨床甲亢和亞臨床甲亢臨床診治流程圖
推薦7：老年人甲亢的常見病因包括Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及高功能腺瘤；血清TRAb檢測、甲狀腺超聲及放射性核素靜態(tài)顯像有助于病因鑒別。
推薦8：老年患者常表現(xiàn)為淡漠型甲亢，更易發(fā)生心房顫動、心功能不全等心血管并發(fā)癥，出現(xiàn)危象的患者缺乏高熱等典型表現(xiàn)，應(yīng)注意識別和評估；推薦治療前、后進(jìn)行CGA，及時發(fā)現(xiàn)衰弱進(jìn)展或者改善，以指導(dǎo)個體化干預(yù)。
推薦9：病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年Graves病甲亢患者，首選抗甲狀腺藥物治療；生存期短或不適合行放射碘或手術(shù)治療的毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、高功能腺瘤患者，也可選擇抗甲狀腺藥物長期維持治療。
推薦10：老年患者抗甲狀腺藥物起始劑量不宜過大，推薦甲巰咪唑每日總量5～20 mg或丙硫氧嘧啶每日總量50～300 mg，療程12～18個月或小劑量長期維持。
推薦11：抗甲狀腺藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)有粒細(xì)胞缺乏和肝損害，老年患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險更高，治療前及治療期間應(yīng)監(jiān)測白細(xì)胞總數(shù)和肝功能，并讓患者及家屬知情。
推薦12：伴有心房顫動、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的Graves病甲亢、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和高功能腺瘤，首選放射碘治療；必要時，放射碘治療前、后(3～7 d開始)給予甲巰咪唑治療控制甲狀腺功能。
推薦13：巨大甲狀腺腫有壓迫癥狀、懷疑合并惡性結(jié)節(jié)或合并后發(fā)生甲旁亢時，可選擇手術(shù)治療。
推薦14：注意識別老年人甲狀腺危象患者，采用綜合治療，包括抗甲狀腺藥物、無機(jī)碘化物、糖皮質(zhì)激素、β腎上腺素受體阻斷劑、去除誘因以及治療其他伴隨疾病等。
老年亞臨床甲狀腺
功能亢進(jìn)癥
老年人亞臨床甲亢臨床診治流程見圖1。
推薦15：老年人血清TSH降低伴甲狀腺激素水平正常，需在3個月內(nèi)復(fù)查，得到類似的結(jié)果才能診斷亞臨床甲亢。
推薦16：老年亞臨床甲亢患者均應(yīng)進(jìn)行心血管系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松與骨折、認(rèn)知功能損害與癡呆等風(fēng)險評估，推薦進(jìn)行CGA，及時發(fā)現(xiàn)衰弱進(jìn)展或者改善，以指導(dǎo)個體化干預(yù)。
推薦17：建議對老年亞臨床甲亢患者采取個體化的治療策略，推薦結(jié)合亞臨床甲亢相關(guān)風(fēng)險的嚴(yán)重程度、病因、年齡和血清TSH水平進(jìn)行分層管理。
推薦18：老年人重度亞臨床甲亢推薦予以抗甲亢治療；輕度亞臨床甲亢酌情考慮治療，如輕度亞臨床甲亢伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各種心臟疾病，建議予以抗甲亢治療；不同病因的內(nèi)源性亞臨床甲亢治療方法與臨床甲亢相似。
老年人甲狀腺
功能減退癥
老年人甲減臨床診治流程見圖2。
注：TSH：促甲狀腺激素，L-T4：左甲狀腺素，TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體
▲圖2 老年人臨床甲減和亞臨床甲減臨床診治流程圖
推薦19：老年臨床甲減患者甲狀腺激素替代治療首選L-T4，不推薦單獨(dú)應(yīng)用L-T3或者干甲狀腺片。
推薦20：老年臨床甲減患者治療前需進(jìn)行CGA，及時發(fā)現(xiàn)衰弱進(jìn)展或者改善；并根據(jù)患者年齡、心臟疾病及危險因素、骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險等制定個體化治療方案。
推薦21：老年人甲減的控制目標(biāo)需個體化：無心臟疾病或心臟疾病危險因素的60～70歲老年患者，可將TSH控制在正常值范圍上1/2；70歲以上的老年患者，血清TSH控制目標(biāo)應(yīng)在4～6 mU/L；有心律失常或骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險的老年患者，血清TSH應(yīng)控制在6～7 mU/L。
推薦22：老年甲減治療的L-T4治療推薦采用低起始劑量，約0.5～1.0 μg·kg-1·d-1起始；每次調(diào)整劑量為12.5 ～25 μg，患缺血性心臟病的老年患者起始和調(diào)整劑量宜更小。
推薦23：推薦老年甲減患者治療初期每4～6周監(jiān)測甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)，TSH達(dá)標(biāo)后每6～12個月復(fù)查1次甲狀腺功能。
推薦24：老年甲減的治療需注意藥物相互作用和L-T4替代治療過度的風(fēng)險。
推薦25：對于ESS的老年患者不建議給予甲狀腺激素治療。
老年亞臨床甲狀腺
功能減退癥
老年亞臨床甲減臨床診治流程見圖2。
推薦26：診斷亞臨床甲減的依據(jù)是：血清TSH水平增高，而TT4和FT4正常，2～3個月重復(fù)測定仍然為相似結(jié)果，還需排除其他原因引起的血清TSH增高，方可診斷。
推薦27：老年亞臨床甲減患者TSH≥10 mU/L時心血管事件的發(fā)生風(fēng)險升高；L-T4治療能否改善老年亞臨床甲減患者心血管相關(guān)結(jié)局、認(rèn)知功能及癥狀，目前尚不明確。
推薦28：老年亞臨床甲減患者L-T4治療需謹(jǐn)慎，建議加強(qiáng)CGA，及時發(fā)現(xiàn)衰弱進(jìn)展或者改善；推薦基于TSH升高程度、年齡和預(yù)期壽命、潛在的相關(guān)危險因素及合并疾病進(jìn)行個體化L-T4替代治療。
老年人甲狀腺結(jié)節(jié)
與分化型甲狀腺癌
老年人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌臨床診治流程見圖3。
注：TSH：促甲狀腺激素，F(xiàn)NAB：細(xì)針穿刺活檢，AUS：非典型病變，F(xiàn)LUS：濾泡性病變，F(xiàn)N：濾泡性腫瘤，SFN：可疑濾泡性腫瘤，PTMC：低危乳頭狀甲狀腺微小癌，F(xiàn)NA：甲狀腺細(xì)針穿刺
▲圖3 老年人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌臨床診治流程圖
推薦29：對有甲狀腺結(jié)節(jié)的老年患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善體格檢查，推薦測定血清TSH，并行頸部超聲。
推薦30：對有甲狀腺結(jié)節(jié)的老年患者，如TSH水平低于正常范圍下限，推薦考慮核素掃描，排除自主功能性甲狀腺腺瘤。
推薦31：對有甲狀腺結(jié)節(jié)的老年患者，如TSH正�；蛏撸扑]結(jié)合超聲、細(xì)胞學(xué)評估判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)；同時，應(yīng)采用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)，并根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果給予相應(yīng)的處理。
推薦32：對于老年良性結(jié)節(jié)患者，推薦以隨訪為主，隨訪頻率應(yīng)結(jié)合超聲風(fēng)險、臨床癥狀和體征，不推薦TSH抑制治療。
推薦33：老年人囊性或囊性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)，可考慮行無水酒精注射治療；如甲狀腺良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)局部壓迫癥狀、美觀問題及治療后多次復(fù)發(fā)，可采用超聲引導(dǎo)下熱消融治療。
推薦34：老年人甲狀腺良性結(jié)節(jié)導(dǎo)致明顯壓迫癥狀、結(jié)節(jié)位于胸骨后或縱隔內(nèi)或臨床考慮有惡變，可以手術(shù)。
推薦35：對老年分化型甲狀腺癌患者治療前應(yīng)注重CGA和生存預(yù)期、分化型甲狀腺癌風(fēng)險個體化評估。
推薦36：經(jīng)過嚴(yán)格評估獲益和風(fēng)險，少數(shù)乳頭狀甲狀腺微小癌患者可在經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的管理下選擇積極觀察。
推薦37：大部分老年分化型甲狀腺癌患者，首選全甲狀腺切除術(shù)；部分低危分化型甲狀腺癌患者，如基礎(chǔ)狀況較差，可考慮腺葉切除。
推薦38：老年分化型甲狀腺癌患者術(shù)后131I治療應(yīng)基于復(fù)發(fā)風(fēng)險，131I治療前應(yīng)注意評估患者腎功能，在大劑量治療時可適當(dāng)減少131I劑量。
推薦39：老年分化型甲狀腺癌患者術(shù)后TSH的控制目標(biāo)基于雙風(fēng)險評估，即持續(xù)/復(fù)發(fā)風(fēng)險、TSH抑制治療不良反應(yīng)的風(fēng)險。在治療前、后應(yīng)加強(qiáng)CGA，及時發(fā)現(xiàn)衰弱進(jìn)展或者改善；追蹤隨訪心血管和骨骼健康狀況，必要時適當(dāng)放寬TSH控制目標(biāo)。
推薦40：老年分化型甲狀腺癌患者術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測Tg、TgAb，以評估治療反應(yīng)。
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