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8月27日，北京市委常委討論通過了《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干意見》、《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》。
就北京市未來醫(yī)改思路，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳表示，在大量調(diào)查研究和總結(jié)前階段改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，北京市正在進一步加強改革的總體設(shè)計。今后，各專項改革要在分級醫(yī)療服務(wù)體系、人事薪酬制度、補償機制、監(jiān)督治理機制、信息化建設(shè)等五方面改革的大思路下，統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)聯(lián)動，分步實施。
此外，北京市將堅持嚴格落實政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入責(zé)任，同時積極改革補償方式，完善購買服務(wù)機制。財政投入重點將逐步由補保供方轉(zhuǎn)向補需方，逐步加大醫(yī)保投入，合理調(diào)整對醫(yī)療機構(gòu)的直接投入。
同時，北京市"醫(yī)藥分開"改革也有望加快推進。韓曉芳表示，改革過程中比較成熟的政策，將進一步完善后在全市逐步推廣；還沒有完全落地的政策，加快推進落實；對于管辦分開、法人治理等難度比較大的改革，繼續(xù)探索完善。
另外，北京市將建立包括全職、兼職等多種用工形式并存的用人制度，實行陽光、規(guī)范、責(zé)權(quán)利對應(yīng)的多點執(zhí)業(yè)，實行能反映醫(yī)生培養(yǎng)投入高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險大等特點的薪酬制度，合理提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。在韓曉芳看來，無論是強基層、公立醫(yī)院改革、社會辦醫(yī)，還是醫(yī)療服務(wù)體系的建立，都與人事和薪酬制度改革息息相關(guān)。
"十八屆三中全會提出，要建立符合行業(yè)特點的人事和薪酬制度。人事制度改革的核心就是解放醫(yī)護人員，逐步推進醫(yī)務(wù)人員從‘單位人’走向‘社會人’，讓醫(yī)務(wù)人員真正流動起來，激活人力資源。這就必須改革編制管理制度，建立能上能下、能進能出的用人機制，加快推進醫(yī)務(wù)人員基本保障社會化，建全醫(yī)生社會評價制度和醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險制度。"韓曉芳表示。
她說，人事制度改革也會相應(yīng)支撐薪酬制度改革，會逐漸發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的市場價值。這有利于逐步完善相關(guān)薪酬制度，使醫(yī)務(wù)人員能夠體面地享受陽光工資，根治紅包、回扣等亂象。
（一）財政將從補供方轉(zhuǎn)向補需方
問：您如何評價北京"醫(yī)藥分開"改革？
韓曉芳：2012年，我們出臺了北京公立醫(yī)院改革試點方案，分三批在五家大型醫(yī)院試水以醫(yī)藥分開為突破口的綜合改革，包括六方面內(nèi)容：即推進兩個分開（即：管辦分開、醫(yī)藥分開）、建立三項機制（即：財政價格補償調(diào)控機制、醫(yī)保付費調(diào)解機制、法人治理運行機制）、創(chuàng)新服務(wù)模式。
也就是說，"醫(yī)藥分開"改革只是公立醫(yī)院綜合改革內(nèi)容之一，具體做法是取消藥品加成、掛號費、診療費，建立醫(yī)事服務(wù)費制度，將取消的三項收入打包平移到醫(yī)事服務(wù)費，在不依賴財政投入的前提下，實現(xiàn)醫(yī)院補償渠道的合理轉(zhuǎn)變，切斷藥品銷售與醫(yī)院收入之間的利益聯(lián)系，讓醫(yī)院從"賣藥"轉(zhuǎn)向"賣服務(wù)"。
總體看，改革試點取得了"兩升、兩降、三平、四變"的綜合成效，有些比我們預(yù)期的還要好些。"兩升"是指，醫(yī)務(wù)人員積極性、醫(yī)院管理水平實現(xiàn)了兩提升。"兩降"是指：與改革前比，醫(yī)保患者負擔(dān)、醫(yī)院藥占比實現(xiàn)兩下降；"三平"是指：一是醫(yī)事服務(wù)費平移轉(zhuǎn)換，二是醫(yī)院運行平穩(wěn)，三是社會反應(yīng)平穩(wěn)。"四變"是指：一是利益機制變化；二是醫(yī)院管理理念、管理重點、管理手段等都發(fā)生了變化；三是醫(yī)生行為變化，四是患者就醫(yī)行為變化。
但要說明的是，這是綜合改革效果。實際上，我們在做公立醫(yī)院改革的時候，總體是考慮要綜合改革、政策聯(lián)動，這是一直堅持的思路。
大家都知道優(yōu)質(zhì)資源匯集在北京，但北京八路大軍辦醫(yī)，這使條塊分割的體制性矛盾更加突出。此外，北京醫(yī)療需求的格局更為復(fù)雜，北京既承擔(dān)了基本醫(yī)療的任務(wù)，又需要滿足不同層次醫(yī)療服務(wù)需求。
所以，北京醫(yī)改絕對不能就一項改革單兵突進，這樣做雖然難度小，但會出現(xiàn)"摁下葫蘆起了瓢"的現(xiàn)象。比如，"醫(yī)藥分開"如果不與醫(yī)保、財政等其他改革聯(lián)動，很可能取消了藥品加成，醫(yī)生就又去掙別的錢。
問："醫(yī)藥分開"改革如何與財政、醫(yī)保聯(lián)動？
韓曉芳：近年來，財政確實加大了對醫(yī)療改革的投入，而且力度很大。但并不是把財政投入直接補到減少的藥品加成收入上，而是"花錢買機制"，將錢用在建立以公益性為核心的績效考核制度、新的服務(wù)模式、支持醫(yī)保和價格改革等方面。過去，財政補人頭、補虧損，現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑辗⻊?wù)量、按照公益性績效考核結(jié)果來補償，從機制上解決了過去不怕虧損的問題，促進醫(yī)院加強管理、控制成本、改善服務(wù)、提高效率。
過去，財政主要是供養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)，今后應(yīng)該更好地發(fā)揮財政資金的使用效率，投入重點從保供方轉(zhuǎn)向補需方，通過加大醫(yī)保資金的投入，提高醫(yī)保水平，用醫(yī)保資金購買患者滿意的基本醫(yī)療服務(wù)。也可以向社會購買服務(wù)，誰提供的服務(wù)好，就買誰的。
這將慢慢形成公平競爭的市場環(huán)境，讓政府的資金花在刀刃上。過去政府養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)，不管服務(wù)好不好，都得養(yǎng)著。公益性不是機構(gòu)姓公就有公益性，公益性在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域就是提供公平可及、科學(xué)有效、以人為本的醫(yī)療服務(wù)。
在醫(yī)保方面，"醫(yī)藥分開"改革后，醫(yī)事服務(wù)費納入醫(yī)保，采用定額報銷的方式，同時實施醫(yī)�？傤~預(yù)付管理，探索按病種付費，下一步還要加大醫(yī)保支付制度改革的力度，來控制費用不合理增長。
問：在上述聯(lián)動政策下，醫(yī)院最突出的變化是什么？
韓曉芳：重要的變化就是醫(yī)院的利益取向發(fā)生了變化。
改革前，醫(yī)院和患者、醫(yī)保是掙錢和付費的關(guān)系，醫(yī)院要想多收入就得多賣藥賣貴藥，患者和醫(yī)保就要多花錢，患者還要付出健康的代價。三方?jīng)]有利益共同點。
醫(yī)藥分開后，醫(yī)院的收入由藥品收入、醫(yī)療收入和政府補助三個渠道，變成醫(yī)療收入和政府補助兩個渠道，切斷了醫(yī)院和藥品銷售的利益關(guān)系，醫(yī)院與患者、醫(yī)保的利益取向開始趨同，和醫(yī)生之間的利益關(guān)系由協(xié)同變成制衡，控制藥品費用、規(guī)范合理用藥的動機加強。
舉個例子，過去患者花得錢越多，醫(yī)院賺的也就越多。但現(xiàn)在不是了，患者花得越多，醫(yī)院不一定掙得越多。相反，患者花多了，醫(yī)院超支厲害了，醫(yī)院還要承擔(dān)一部分，收入有所減少�；蛘�，患者花多了，但用藥安全、患者滿意度下降，績效評分下來了，醫(yī)院經(jīng)濟上也要受損失。
（二）全面推開"醫(yī)藥分開"改革"熟了"
問：如果下一步擴大"醫(yī)藥分開"試點，條件成熟嗎？
韓曉芳：2013年我們組織各有關(guān)方面對試點情況進行了全面調(diào)查評估，還請社會專業(yè)機構(gòu)進行了獨立的調(diào)查評估。結(jié)果顯示，試點政策方向正確，效果明顯，可以復(fù)制推廣。
取消"以藥補醫(yī)"，一是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，利益機制轉(zhuǎn)變，醫(yī)院收入由過去主要依靠藥品銷售向提供醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變，醫(yī)院醫(yī)療收入和藥品收入呈現(xiàn)"一升一降"的效果，補償機制趨于優(yōu)化。
二是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值得到體現(xiàn)，試點醫(yī)院調(diào)整績效分配方案，將醫(yī)事服務(wù)費的60%納入職工績效獎金進行分配，并向臨床一線傾斜，醫(yī)務(wù)人員積極性提高。
三是患者就醫(yī)更加合理有序，醫(yī)事服務(wù)費價格的梯度設(shè)置，通過價格杠桿引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)，部分非疑難重癥患者分流到了普通門診，緩解了專家門診的就診壓力，專家一號難求現(xiàn)象得到緩解，就診秩序趨于合理。
四是實現(xiàn)了"平移轉(zhuǎn)換"，醫(yī)藥分開改革后，平均每家試點醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費日均收入大于藥品加成、掛號費和診療費的日均減少收入，在不依賴財政投入的情況下，"醫(yī)藥分開"試點實現(xiàn)了醫(yī)院收入的"平移轉(zhuǎn)換"，結(jié)果好于預(yù)期。
改革前，部分試點醫(yī)院對改革還存在著徘徊、懷疑的的態(tài)度。但是經(jīng)過了試點，所有的試點醫(yī)院都對改革給予認可，并且支持這項改革，現(xiàn)在，很多非試點醫(yī)院也希望能夠盡快加入改革。
另外，"醫(yī)藥分開"改革后，孤島效應(yīng)比較明顯。由于藥品價格洼地和醫(yī)療服務(wù)價格高地，很多患者到非試點醫(yī)院看病，到試點醫(yī)院來拿藥，對試點醫(yī)院造成了一定影響，也造成了試點醫(yī)院在用藥方面的壓力。
就藥占比來看，試點醫(yī)院藥占比平均下降了十幾個百分點，但是并非特別理想，跟醫(yī)院合理用藥等付出的努力并不成比例。很大一部分是由孤島效應(yīng)造成的。
同時，很多改革措施沒有推廣，縱向的分級診療體系也受到了影響。比如試點醫(yī)院患者掛普通號自付2元，在大醫(yī)院看病反而還比基層便宜，再加上大醫(yī)院藥又全、又便宜，好醫(yī)生又集中在大醫(yī)院，一部分基層患者又被吸到大醫(yī)院。
問：那怎么解決"孤島效應(yīng)"這個問題呢？
韓曉芳：要解決這個問題，不僅僅要在三級醫(yī)院推開"醫(yī)藥分開"改革，而且要在各級醫(yī)療機構(gòu)整體推進"醫(yī)藥分開"改革。
下一步，我們準備分三類推進：比較成熟的政策，進一步完善后在全市逐步推廣。還沒有完全落地的政策，加快推進落實。對于管辦分開、法人治理等難度比較大的改革，繼續(xù)探索完善。
問：曾經(jīng)聽到一名非改革醫(yī)院的醫(yī)生反映，掛號費是5塊錢，拿到手的只有0.37元，醫(yī)事服務(wù)費中，有多少可以給到醫(yī)務(wù)人員？
韓曉芳：現(xiàn)在試點醫(yī)院60%的醫(yī)事服務(wù)費納入績效分配，剛才也提到了。
目前，工資總額制度是管得很死，總額封死，不能做大蛋糕。應(yīng)該打破這種制度，建立與行業(yè)特點相符合的人事薪酬制度。
我們在方案中提出建立動態(tài)調(diào)整的工資總額制度，希望醫(yī)院通過加強管理，控制成本，改進服務(wù)，提高效率，可以把蛋糕做大。但是分配必須與公益性為核心的績效考核結(jié)果掛鉤，不能把醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院收入掛鉤。以公益性為核心的績效，包括質(zhì)量、安全、效率、患者滿意度以及醫(yī)院發(fā)展。在這種績效考核下，醫(yī)院才能強化和改善公益性服務(wù)，提高效率。
（三）法人治理結(jié)構(gòu)改革要去行政化
問：您覺得醫(yī)改目前存在哪些問題？
韓曉芳：北京以"醫(yī)藥分開"為突破口的綜合改革，客觀說非常難，盡管做了大量前期調(diào)查研究，但是在落地的時候還是有些問題，比如管辦分開、法人治理結(jié)構(gòu)。
就管辦分開來說，我們的初衷是要把運動員、裁判員和教練員分開。裁判員應(yīng)該制定規(guī)則，用來監(jiān)督運動員，應(yīng)該公平地裁定比賽結(jié)果。過去衛(wèi)生行業(yè)管理部門既要管行業(yè)又要辦醫(yī)院，出現(xiàn)了"親兒子"的問題。而且大量精力投入舉辦醫(yī)院的具體事務(wù)中，難以落實和加強全行業(yè)屬地化管理職能。
管辦分開以后，衛(wèi)生部門的行業(yè)管理能力比過去明顯加強，研究出臺了三個規(guī)劃，很快改變了規(guī)劃缺位的狀況。準入、標(biāo)準、監(jiān)督等方面的職能作用也明顯得到加強。醫(yī)管局對市屬醫(yī)院管人、管事、管資產(chǎn)的職責(zé)也定位明確，在人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)院預(yù)算管理和成本控制方面推進了諸多改革。
但作為一項新生事物，各有關(guān)方面確實需要一個逐步調(diào)整、適應(yīng)的過程，在一些具體職責(zé)劃分、工作銜接、運行機制上還需要進一步理順，對北京地區(qū)醫(yī)療資源的屬地化管理有待加強，管理思路、重點、手段、制度等也需要與時俱進地調(diào)整和完善。
與管辦分開緊密相聯(lián)系的就是法人治理。法人治理結(jié)構(gòu)最大的進步在于醫(yī)院決策變了。過去醫(yī)院是內(nèi)部決策，現(xiàn)在理事會由內(nèi)部理事和外部理事組成，一些專家、消費者代表和法律界人士共同參與決策，使醫(yī)院決策的透明性、公益性、科學(xué)性有所提高。同時，執(zhí)行院長可以專注于執(zhí)行和醫(yī)院管理，提高了執(zhí)行力。理事會與監(jiān)事會共同作用下，初步形成了醫(yī)院的監(jiān)督制衡機制。
但是，公立醫(yī)院法人治理還需進一步深入探索�，F(xiàn)階段面臨的主要問題是試點醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)單一，行政化的組織管理體制，試點醫(yī)院議事機制與決策程序不完善，外部理事的作用有待進一步發(fā)揮，試點醫(yī)院在管理運營上的自主權(quán)還需要進一步加強，法人治理機制相關(guān)制度需要配套出臺。
問：您剛才談到法人治理機構(gòu)，改革難點在哪里？
韓曉芳：由于公立醫(yī)院沒有多元化的股權(quán)結(jié)構(gòu)——這是股權(quán)代表的一種制衡，再加上公立醫(yī)院行政管理色彩較濃，因此公立醫(yī)院實際上難以做到獨立決策。
按照北京市公立醫(yī)院改革試點方案，醫(yī)院理事長由醫(yī)管局任命，院長和副院長由理事會任命，院長有對副院長的提名權(quán)，醫(yī)院中層干部、員工由執(zhí)行院長聘用。理事會負責(zé)審議決定醫(yī)院的年度預(yù)算決算、重大費用支出、基本制度的制定等，如財務(wù)制度、人事制度和信息公開制度、職工代表大會制度等，院長要按照理事會的決議和基本制度規(guī)定來獨立行使人權(quán)、財權(quán)、事權(quán)。
但是，由于人事薪酬制度改革滯后，員工能上不能下，能進不能出，醫(yī)院獨立的用人權(quán)難以落地。在嚴格的工資總額制度下，只能分蛋糕，很難把蛋糕做大，激勵約束制度必然要打折扣。所以，制度設(shè)計再好，碰上這種大問題，改革還是走不動。
問：涉及到管辦分開和法人治理結(jié)構(gòu)，下一步將怎么改革？
韓曉芳：下一步，衛(wèi)生和醫(yī)管的具體職責(zé)銜接和劃分要盡快理順，減少醫(yī)院的負擔(dān)，簡化管理層級。目前，醫(yī)院人事薪酬制度管得很死，管辦分開尚未完全到位，徹底實現(xiàn)法人治理結(jié)構(gòu)還是很難。所以，我們希望大的改革繼續(xù)推進，比如去行政化，推進管辦分開，推進人事制度和薪酬制度的改革.
不過，改革不要過分理想化，不可能一蹴而就，應(yīng)該給改革更多包容。我認為，這些都是改革試點過程中出現(xiàn)的問題。關(guān)鍵是要明確改革方向，堅定不移地推進。只要前進一步，就是進步。
（四）醫(yī)療體系建設(shè)回歸人事薪酬改革
問：剛才您談到政策要進一步引導(dǎo)醫(yī)療體系建設(shè)，這怎么理解？
韓曉芳：現(xiàn)在，整個醫(yī)療體系改革明顯滯后，盡管在亮點方面各有突破。拿分級診療來說，大醫(yī)院還都是通吃患者。改革的一個目標(biāo)，就是要改變倒金字塔的醫(yī)療服務(wù)體系。
目前，優(yōu)質(zhì)資源集中在大醫(yī)院，藥也好，醫(yī)也強，患者又可以自由選擇，當(dāng)然大量患者會涌入大醫(yī)院。雖然醫(yī)保在報銷政策上有所傾斜，比如北京參保職工在基層可以報銷90%，但在大醫(yī)院只報銷70%，但不足以解決這個問題。關(guān)鍵是基層要有較強的服務(wù)能力，大醫(yī)院要回歸疑難重癥的定位，讓患者和醫(yī)生一起往下走。
相關(guān)政策還要進一步引導(dǎo)分級診療服務(wù)體系，包括醫(yī)保報銷政策、財政政策、人才、職稱等政策，都要跟著醫(yī)療服務(wù)體系的功能定位走。比如，國家隊重點應(yīng)該是提高科研攻關(guān)和人才培養(yǎng)能力，區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)該重點解決疑難重癥的臨床診治，大幅度壓縮普通門診，把常見病、慢病管理等交給基層醫(yī)療機構(gòu)，財政就要按照這種功能定位來投入。職稱也要實施分類管理，實行不同的標(biāo)準，解決不同人才的培養(yǎng)問題。
解決分級診療體系的問題，終究要回到人事和薪酬制度改革，這涉及到醫(yī)生是否能真正上下流動，關(guān)系到基層是否真正有好的醫(yī)生�，F(xiàn)在，基層人才的問題越來越突出。全科醫(yī)生不夠，優(yōu)質(zhì)資源不足，服務(wù)能力不強。
（五）要解放醫(yī)護人員
問：那么，下一步人事制度改革的核心是什么？對于基層醫(yī)療服務(wù)體系有何影響？
韓曉芳：人事制度改革的核心就是解放醫(yī)護人員。要逐步推進醫(yī)務(wù)人員從單位人走向社會人。這次，我們在新的改革意見中提出，要建立多種用工形式并存的用人制度，包括全職、兼職都可以。
為什么現(xiàn)在多點執(zhí)業(yè)推進這么難？最主要是因為醫(yī)生還是單位人，要靠單位養(yǎng)。單位在人力不足的情況下，怎么愿意放走醫(yī)生呢？院長內(nèi)部管理也非常難。
所以，應(yīng)該打破單位人制度，建立正常的社會就業(yè)制度。什么概念？就是有些醫(yī)生可以是全職的，有些可以是兼職的，醫(yī)生可以簽約不同的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)可按照責(zé)權(quán)利對應(yīng)的原則與不同醫(yī)生簽訂相應(yīng)的薪酬、待遇和責(zé)任約定。這樣才能真正實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)，激發(fā)人力資源和活力和效率。
醫(yī)護人員自由流動如果能實現(xiàn)，一些高水平的醫(yī)生到社區(qū)執(zhí)業(yè)或開辦診所也就成為了可能。
為此，應(yīng)該健全相應(yīng)的執(zhí)業(yè)保險制度，加快推進醫(yī)務(wù)人員基本保障社會化，讓醫(yī)務(wù)人員進出沒有后顧之憂。
問：如果按照這個設(shè)想來做，是否意味著醫(yī)務(wù)人員可以自由流動了？
韓曉芳：還有編制問題。原來，我們在公立醫(yī)院改革方案里面提到了改革編制制度，就是給醫(yī)院一個編制控制數(shù)，具體用人自主權(quán)交給院長。院長自己來衡量編制如何使用。
今后，應(yīng)該把身份管理改為崗位管理，同崗、同酬、同待遇，不能按照身份來定待遇，逐步弱化、減少編制背后的"好處"。形成真正能進能出，能上能下的用人機制。
用人機制活了，社會辦醫(yī)也就活了。同時，人事制度的改革也會相應(yīng)地支撐薪酬制度改革，會逐漸發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的市場價值，有利于逐步完善相關(guān)薪酬制度，使醫(yī)務(wù)人員能夠體面地享受陽光工資，根治紅包、回扣等亂象。
（六）商保經(jīng)辦提高資金效率
問：在醫(yī)保方面，北京是否會在總額預(yù)付制度方面進行調(diào)整？
韓曉芳：現(xiàn)在醫(yī)保費用過快增長，"醫(yī)藥分開"也需要控費機制來配合，客觀上需要實施總額預(yù)付制度。
但總額預(yù)付適合患者醫(yī)療關(guān)系相對固定的地區(qū)。而我們現(xiàn)在患者流動性相當(dāng)強，容易導(dǎo)致推諉患者和選擇患者的情況。
北京市醫(yī)保改革今后也會有很大力度，一個原則就是怎么讓醫(yī)保資金使用更加高效。因此，在醫(yī)保改革中，要逐步探索管辦分開，政府負責(zé)制定政策、籌集資金、監(jiān)督使用，選擇專業(yè)的經(jīng)辦機構(gòu)來經(jīng)辦管理醫(yī)保資金。
這樣，政府管理部門從與醫(yī)院、患者"博弈"的角色跳出來，更好地代表參保人利益，平衡各方面關(guān)系，更好地調(diào)整和完善醫(yī)保政策制度，強化監(jiān)管，讓參保人的"救命錢"花得更加合理有效。
另外，總額預(yù)付只是一種付費方式，未來應(yīng)當(dāng)多種付費方式并存，例如按病種、按床日、按人頭付費等，應(yīng)當(dāng)因事制宜地確定付費方式。在患者相對固定的地方，可以試點區(qū)域總額預(yù)付。
同時，北京市將進一步細化總額預(yù)付管理指標(biāo)、工作流程、醫(yī)療質(zhì)量評價、指標(biāo)動態(tài)調(diào)控、年終考核清算等制度和辦法，提高總額預(yù)付管理的科學(xué)性、公正性和透明度，做到規(guī)則明確、程序公開、過程透明。
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