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中國居民家庭幽門螺桿菌感染的防控和管理專家共識（2021年）:國家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海） 國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組 全國幽門螺桿菌研究協(xié)作組
通信作者
李兆申，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化科；楊云生，中國人民解放軍總醫(yī)院消化科；呂農(nóng)華，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科；周麗雅，北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科；丁松澤，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院消化科
本文來源
《中華消化雜志》2021年4月第41卷第4期221-233頁。
引用本文
國家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）,國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟,中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組,等. 中國居民家庭幽門螺桿菌感染的防控和管理專家共識（2021年）［J］. 中華消化雜志.2021,41(4):221-233.
DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20210219-00108.
我國是幽門螺桿菌（H.pylori）感染的高發(fā)國家。25%~30%的H.pylori感染者會出現(xiàn)不同程度的胃腸道疾病，如消化不良、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃惡性腫瘤等；H.pylori感染還與多種胃腸道外疾病（如缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、自身免疫病、心血管疾病、腦血管疾病等）密切相關(guān)。H.pylori相關(guān)疾病不僅危害人類健康，還加重了社會和家庭的衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)。因此，根除H.pylori以減少相關(guān)疾病的發(fā)生尤為緊迫。
2017年以來，我國學(xué)者制定了《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》、《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》、《全國中西醫(yī)整合治療幽門螺桿菌相關(guān)“病-證”共識》和《中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見（2019年，上海）》等重要共識，國際上也有多部相關(guān)共識發(fā)布。這些共識意見為H.pylori感染和相關(guān)疾病的診治、難治性H.pylori感染的處理和胃癌的防控提供了理論和實踐指導(dǎo)，具有重要意義。隨著臨床實踐和認(rèn)識的深入，家庭H.pylori感染的問題逐漸引起關(guān)注，有必要在此基礎(chǔ)上制訂新的管理策略對其加以預(yù)防、治療，以提高公眾對其危害的認(rèn)識，減少相關(guān)疾病的發(fā)生，減輕衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)。
目前國內(nèi)外尚無關(guān)于居民家庭H.pylori感染防控和管理的共識和意見。傳統(tǒng)的“檢測與治療”和“篩查與治療”策略可用于不同感染人群的防治，但其臨床實踐容易受到治療人群的選擇、患者依從性、成本效益控制、臨床醫(yī)師處理同質(zhì)性等因素的影響。因此，有必要采用更加有針對性的補充策略解決上述問題。在前述共識的實踐基礎(chǔ)上，本共識提出“以家庭為單位防控H.pylori感染”的理念，進(jìn)一步對我國居民家庭H.pylori感染的傳播、處理，感染源的消除，以及相關(guān)疾病的防控提供建議，促進(jìn)居民對家庭H.pylori感染的重視，提高臨床醫(yī)師的規(guī)范化診療水平，提高社區(qū)和家庭醫(yī)生的防病意識。這將對我國H.pylori感染的防控、減少相關(guān)疾病的發(fā)生、控制醫(yī)保支出、提高國民衛(wèi)生健康水平起到積極作用。
本共識的籌備和相關(guān)“陳述”的構(gòu)建借鑒了我國上述4次共識制訂的經(jīng)驗，通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，提出有關(guān)“家庭H.pylori感染”的認(rèn)識和處理中的關(guān)鍵問題，形成陳述條目。共識起草過程中參考了PICO（participant，intervention，comparison，outcome）原則和國際通用的共識制訂流程。證據(jù)質(zhì)量和推薦強度的評估采用建議評估、發(fā)展和評價的分級（grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE）系統(tǒng)。證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量和很低質(zhì)量4級，推薦強度分為強推薦（獲益顯著大于風(fēng)險，或反之）和條件推薦（獲益大于風(fēng)險，或反之）2級。證據(jù)質(zhì)量僅是決定推薦強度的因素之一，低質(zhì)量證據(jù)亦有可能獲得強推薦。
共識達(dá)成過程: 采用Delphi方法達(dá)成相關(guān)“陳述”的共識，構(gòu)建的“陳述”先通過電子郵件方式征詢相關(guān)專家意見，通過2輪征詢后，初步達(dá)成共識的“陳述”。2021年1月30日組織專家線上會議，逐條討論并進(jìn)行了必要的修改，表決采用“問卷星”電子系統(tǒng)平臺的投票程序進(jìn)行無記名投票。表決意見分成6級: ①完全同意；②同意，有較小保留意見；③同意，有較大保留意見；④反對，有較大保留意見；⑤反對，有較小保留意見；⑥完全反對。表決意見①+②占比之和>80%屬于達(dá)成共識，以下各陳述的“共識水平”以表決意見①+②占比之和表示。
一、居民家庭H.pylori的感染和傳播
【陳述1】 H.pylori是一種可以在家庭成員之間傳播的致病菌。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量68.4%；中等質(zhì)量23.7%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量0.0%
推薦強度：強推薦 84.2%；條件推薦 15.8%
共識水平：94.7%
人與人之間的相互傳播是H.pylori傳播的重要途徑。國內(nèi)外的大量研究和meta分析結(jié)果均表明，H.pylori感染存在明顯的家庭聚集現(xiàn)象。對H.pylori感染患者家庭狀況的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)父母存在H.pylori感染時，其子女的H.pylori感染率顯著升高；配偶之間和同胞之間也存在傳播現(xiàn)象。這些結(jié)果提示家庭內(nèi)傳播是H.pylori感染的重要方式，但家庭成員的感染風(fēng)險與家庭生活習(xí)慣、種族、衛(wèi)生情況、社會經(jīng)濟(jì)狀況和家庭規(guī)模等有關(guān)，不同國家和地區(qū)的家庭差異較大。目前已知所有的H.pylori感染者均會出現(xiàn)組織學(xué)上的胃炎，不同患者感染H.pylori后的臨床表現(xiàn)差異也較大。部分H.pylori感染者無任何癥狀和體征，僅在健康體檢時才被發(fā)現(xiàn)；少數(shù)H.pylori感染者經(jīng)多年緩慢發(fā)展后，出現(xiàn)慢性非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、腸化生、上皮內(nèi)瘤變并導(dǎo)致胃癌發(fā)生。
【陳述 2】 H.pylori主要通過經(jīng)口途徑傳播，家庭內(nèi)傳播是其感染的主要方式之一。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量63.2%；中等質(zhì)量28.9%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量0.0%
推薦強度：強推薦78.9%；條件推薦21.1%
共識水平: 94.7%
國內(nèi)外多項研究提示H.pylori主要通過口-口、糞-口和水源途徑傳播（表1）。前期研究證實，在感染者的嘔吐物、唾液和糞便中可以分離培養(yǎng)出H.pylori ，并在牙斑和蛀牙中檢測到H.pylori核酸物質(zhì)。H.pylori可以在多種動物體內(nèi)被檢測到，還可以從綿羊、山羊和牛等動物的胃黏膜中被分離培養(yǎng)。研究還發(fā)現(xiàn)，H.pylori可在牛奶、速食食品、蔬菜、果汁，以及不同的肉類中存活一定時間。拉丁美洲學(xué)者采用分子生物學(xué)方法或細(xì)菌培養(yǎng)方法檢測發(fā)現(xiàn)，飲用水、淡水、井水、海水和海產(chǎn)品中也存在H.pylori核酸物質(zhì)。盡管具體的傳播途徑還需進(jìn)一步確認(rèn)，但以上研究結(jié)果已經(jīng)表明經(jīng)口途徑可能是家庭成員感染的方式之一。H.pylori感染通常由家庭成員傳播，成員之間的菌株可以完全相同或經(jīng)變異后相似；由于感染的個體可存在不同來源菌株的情況，提示也存在外源性感染的現(xiàn)象。未來需要進(jìn)一步研究闡明家庭內(nèi)傳播和外源性感染這2種感染方式的比例和重要性。
【陳述3】 被H.pylori感染的家庭成員始終是潛在的傳染源，具有持續(xù)傳播的可能性。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量47.4%；中等質(zhì)量47.4%；低質(zhì)量5.2%；很低質(zhì)量0.0%
推薦強度：強推薦73.7%；條件推薦26.3%
共識水平：92.1%
由于H.pylori感染者不經(jīng)治療很少痊愈，被H.pylori感染的家庭成員始終是潛在的傳染源，存在持續(xù)傳播的可能性。當(dāng)與H.pylori感染的家庭成員共同生活時，其他成員（如配偶和子女）感染H.pylori的風(fēng)險增加，但并非所有的家庭成員一定會感染H.pylori，是否感染H.pylori與接觸的親密度和遺傳背景有關(guān)。因此，對家庭成員進(jìn)行宣教，提倡良好的衛(wèi)生和飲食習(xí)慣，防止重復(fù)和交叉感染，如增強使用公筷、公勺的意識，提倡分餐制，避免食用受污染的食品和飲用受污染的水等（表1），有助于防止H.pylori在家庭成員之間傳播，降低H.pylori感染和相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險。
【陳述4】 大多數(shù)H.pylori的感染發(fā)生在兒童和青少年時期，成年后也會感染。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量34.2%；中等質(zhì)量57.9%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量0.0%
推薦強度：強推薦63.2%；條件推薦36.8%
共識水平：84.2%
多項研究顯示，家庭內(nèi)傳播是兒童感染H.pylori的主要途徑，主要由父母尤其是母親傳播。家庭成員之間常見的感染途徑包括共用餐具、共用食物、咀嚼食物喂食、親吻、不良的衛(wèi)生習(xí)慣等。2006年關(guān)于上海地區(qū)1119名健康在校兒童和青少年的H.pylori感染調(diào)查結(jié)果顯示，無癥狀兒童中7歲年齡組的H.pylori感染率為30.9%；7~12歲年齡組的兒童隨著年齡的增長H.pylori感染率逐漸上升，平均年遞增率為3.2%，12歲兒童的H.pylori感染水平接近成人。2014年上海地區(qū)1634例進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的兒科患者中，年齡為＜3、4~6、7~10和11~18歲兒童的H.pylori感染率分別為24.6%、27.2%、32.9%和34.8%。近年來由于生活和健康水平提高，國內(nèi)的H.pylori感染率呈下降趨勢。2011年國內(nèi)一項關(guān)于北京、廣州和成都3座城市的3 491名兒童H.pylori感染的橫斷面研究結(jié)果顯示，年齡為1~3、4~6、7~9、10~12、13~15、16~18歲的兒童和青少年H.pylori感染率分別為0.6%~4.9%、5.6%~9.7%、3.9%~7.1%、8.6%~12.1%、6.2%~17.2%和13.0%~33.0%。關(guān)于農(nóng)村地區(qū)的H.pylori感染情況，尚有待進(jìn)一步的調(diào)查。上述結(jié)果提示，兒童的H.pylori感染率隨著年齡的增長而升高，H.pylori感染主要發(fā)生在兒童和青少年時期，也會發(fā)生在成年后，但相對較少。此外，生活環(huán)境和習(xí)慣、文化水平、社會和經(jīng)濟(jì)地位、家庭規(guī)模等也影響H.pylori的傳播。
【陳述5】 對家庭中所有的成年H.pylori感染者，均應(yīng)考慮給予根除治療。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量39.5%；中等質(zhì)量50.0%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量2.6%
推薦強度：強推薦52.6%；條件推薦47.4%
共識水平：81.6%
對家庭中所有的成年H.pylori感染者，應(yīng)當(dāng)遵循我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》給予根除治療，除非有抗衡因素。2015年《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識報告》（以下簡稱京都共識）也表明，H.pylori胃炎是一種感染性疾病，根除H.pylori可以消除感染源，降低人群感染的可能性，并防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其他指南和共識意見包括2017年《幽門螺桿菌感染的管理-馬斯特里赫特Ⅴ/佛羅倫薩共識報告》，美國、日本和亞太地區(qū)的共識，以及一些大型臨床觀察結(jié)果均建議，在胃黏膜萎縮和腸化生出現(xiàn)前根除H.pylori以降低胃癌風(fēng)險。因此，除非有抗衡因素，建議對家庭中所有的成年H.pylori感染者進(jìn)行根除治療。家庭的聚集感染可以部分解釋被感染家庭中1名或多名成員在不同時期出現(xiàn)胃黏膜癌前病變或胃癌的現(xiàn)象，表明感染因素在疾病進(jìn)展中可能起重要作用。
二、家庭中兒童和老年人H.pylori感染的防控和管理
【陳述6】家庭中兒童H.pylori感染與胃黏膜病變的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量28.9%；中等質(zhì)量36.9%；低質(zhì)量31.6%；很低質(zhì)量2.6%
推薦強度：強推薦50.0%；條件推薦50.0%
共識水平：86.8%
由于H.pylori感染在兒童中引起的胃黏膜病變相對較少，目前有關(guān)家庭中兒童H.pylori感染與胃黏膜病變關(guān)系的研究尚少。國內(nèi)外有報道在兒童中甚至在幼兒中也發(fā)現(xiàn)了胃黏膜萎縮和腸化生。如2項分別對中國524例和日本131例兒童的研究顯示，H.pylori感染患兒萎縮性胃炎的發(fā)生率分別為4.4%和10.7%；H.pylori陽性且發(fā)生Ⅱ期和Ⅲ期萎縮性胃炎的日本患兒，其胃竇和胃體部的腸化生發(fā)生率均為4.6%。一項針對墨西哥慢性胃炎患兒的研究發(fā)現(xiàn)，9%的患兒發(fā)生胃黏膜萎縮，6%的患兒存在腸化生；36例H.pylori感染患兒中6例（16.7%）出現(xiàn)萎縮性胃炎。另一項針對H.pylori高感染率地區(qū)突尼斯兒童的研究發(fā)現(xiàn)，萎縮性胃炎患兒占入組總?cè)藬?shù)的9.3%（32/345），占入組慢性胃炎患兒的14.5%（32/221）；在32例萎縮性胃炎的患兒中，30例為H.pylori感染者。不同地區(qū)和國家的研究結(jié)果并不一致，如巴西的一項研究在96例H.pylori感染患兒中未發(fā)現(xiàn)胃黏膜萎縮者，法國和奧地利的H.pylori感染患兒中亦較少見胃黏膜萎縮者。盡管尚需進(jìn)一步研究，但是以上研究數(shù)據(jù)提示，在H.pylori感染率較高的地區(qū)，胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生可能更常見。因此，有必要根據(jù)H.pylori的感染情況對其自然進(jìn)程、后果、潛在的致癌風(fēng)險，以及導(dǎo)致萎縮的因素作進(jìn)一步探討。
【陳述7】 對家庭中的兒童H.pylori感染者，需根據(jù)風(fēng)險獲益評估和相關(guān)疾病狀態(tài)進(jìn)行管理。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量44.7%；中等質(zhì)量34.2%；低質(zhì)量21.1%；很低質(zhì)量0.0%
推薦強度：強推薦60.5%；條件推薦39.5%
共識水平：89.5%
中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組于2015年制定了《兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識》。該共識推薦: 對有消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤的H.pylori感染患兒必須進(jìn)行H.pylori根除治療；對有慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的難治性缺鐵性貧血、計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）、監(jiān)護(hù)人或年長（年齡為12~14歲）兒童自己強烈要求治療的H.pylori感染患兒可給予根除治療。H.pylori感染的兒童檢測指征包括上述情況和一級親屬中有胃癌患兒，但未建議將H.pylori感染檢測作為常規(guī)檢測項目。2017年《歐洲和北美聯(lián)合兒科胃腸病、肝病和營養(yǎng)學(xué)會對兒童和青少年幽門螺桿菌的管理指南（2016年更新）》僅建議對患有胃或十二指腸潰瘍的兒童進(jìn)行H.pylori檢測和治療，不建議對所有兒童采用“檢測和治療”的策略。由于該指南所收集的數(shù)據(jù)和提供的建議主要針對北美和歐洲地區(qū)，這些國家的H.pylori感染率本身非常低且呈下降趨勢，因此該指南可能不適用于高H.pylori感染率的國家和地區(qū)，以及醫(yī)療資源有限地區(qū)的兒童和青少年進(jìn)行H.pylori感染的診治和管理。
由于H.pylori感染傾向于發(fā)生在12歲之前的兒童中，京都共識第16和17條陳述均建議在H.pylori感染高發(fā)地區(qū)可在12歲以后開始篩查和治療，以預(yù)防胃黏膜萎縮和腸化生。2020年日本兒科胃腸病、肝病和營養(yǎng)學(xué)會發(fā)表了新的兒童H.pylori感染處理指南，該指南推薦對出現(xiàn)組織學(xué)上的胃黏膜萎縮，以及患有胃或十二指腸潰瘍、胃MALT淋巴瘤、蛋白丟失性胃腸病、缺鐵性貧血、慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜的兒童，給予H.pylori根除治療；對年齡≥5歲且伴有活動性H.pylori感染的兒童，在考慮到可能再感染的情況下給予根除治療；對患有活動性胃炎、因腹部癥狀而做胃鏡檢查、家族中有胃癌患者且伴有活動性H.pylori感染的兒童，可考慮根除治療；不推薦對慢性原發(fā)性蕁麻疹且伴有H.pylori感染的兒童進(jìn)行H.pylori根除治療；不推薦以預(yù)防胃癌為目的，對無消化道癥狀的兒童實施“檢測和治療”；不推薦以預(yù)防成人再感染為目的，在已根除H.pylori的家庭中對無H.pylori感染癥狀的兒童進(jìn)行“檢測和治療”。上述新的建議較京都共識相比更進(jìn)一步明確了兒童檢測和根除H.pylori的指征。
近年來，日本和韓國已開始實施全國性的H.pylori根除計劃，以減少胃癌和H.pylori感染相關(guān)疾病的發(fā)生，從而節(jié)省后期的醫(yī)療費用�？紤]到H.pylori感染很少會自行痊愈，以上共識對家庭H.pylori感染的情況均未進(jìn)行描述或提供指導(dǎo)意見。因此，對家庭中H.pylori感染患兒的治療需根據(jù)風(fēng)險獲益評估和相關(guān)疾病狀態(tài)進(jìn)行處理，依照共識意見并與患兒家長磋商決定治療與否。
【陳述8】 對家庭中的老年H.pylori感染者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)個體情況制訂H.pylori感染處理策略。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量42.1%；中等質(zhì)量47.4%；低質(zhì)量10.5%；很低質(zhì)量0.0%
推薦強度：強推薦65.8%；條件推薦34.2%
共識水平：97.4%
老年人群的H.pylori感染率較高，根除H.pylori可使老年患者的胃腸道癥狀得以改善，并在某種程度上阻止或延緩胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生，甚至還可以使部分胃黏膜萎縮或腸化生發(fā)生逆轉(zhuǎn)。我國研究顯示，老年人對根除H.pylori常用抗生素的耐藥率并未明顯增高，如無抗衡因素，可以給予根除治療。然而，老年H.pylori感染者常同時患有心血管、腦血管、腎臟和其他系統(tǒng)疾病，或長期服用NSAID。因此，在進(jìn)行H.pylori根除治療前，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險獲益評估，并根據(jù)患者既往服用藥物情況、生理特點、疾病和藥物不良反應(yīng)等，選擇個體化、規(guī)范化的治療方案。同時，加強患者服藥前和服藥過程中的宣教工作，提高患者的依從性，使老年患者的個體化治療更加合理、規(guī)范和安全。
三、家庭H.pylori感染的防控和管理
【陳述9】 “以家庭為單位防控H.pylori感染”是阻斷H.pylori感染和傳播的重要策略。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量42.1%；中等質(zhì)量42.1%；低質(zhì)量10.6%；很低質(zhì)量5.2%
推薦強度：強推薦76.3%；條件推薦23.7%
共識水平：86.8%
目前我國和國際上均采用以下2種H.pylori感染的診治和管理策略（表2）。①“檢測和治療”: 該策略是針對未經(jīng)調(diào)查、有消化不良癥狀的年輕（年齡＜60歲）患者，在低H.pylori感染率地區(qū)具有成本效益，但不適用于有報警癥狀或年齡較大（≥60歲）的患者。②“篩查和治療”: 該策略適用于H.pylori感染率較高的地區(qū)，或有胃癌家族史、有報警癥狀且生活在胃癌流行地區(qū)的患者。在西方國家，由于H.pylori感染和相關(guān)疾病的發(fā)生率均較低，以人群為基礎(chǔ)的H.pylori“篩查和治療”策略獲益較�。辉�H.pylori感染率較高和胃癌的高發(fā)地區(qū)，根除H.pylori的“篩查和治療”策略有助于預(yù)防胃癌，具有成本效益優(yōu)勢，值得進(jìn)行基于人群的篩查和干預(yù)。
由于H.pylori主要通過經(jīng)口途徑傳播，加強宣教、防控共同生活的家庭成員間交叉感染可以從源頭上減少感染的發(fā)生，在H.pylori感染的防控環(huán)節(jié)中具有重要作用。因此，“以家庭為單位防控H.pylori感染”可以作為阻斷H.pylori感染和傳播的第3種補充策略（表2）。雖然已有一些研究報道，但我國目前尚無大規(guī)模家庭感染H.pylori的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，有必要進(jìn)一步調(diào)查研究，并制訂針對家庭H.pylori感染進(jìn)行防控的詳細(xì)策略。
【陳述10】對H.pylori感染的家庭成員進(jìn)行共同治療，有助于減少根除后的再感染。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量36.9%；中等質(zhì)量42.1%；低質(zhì)量15.8%；很低質(zhì)量5.2%
推薦強度：強推薦65.8%；條件推薦34.2%
共識水平：81.6%
有關(guān)H.pylori根除后的再感染和復(fù)發(fā)，不同地區(qū)的研究結(jié)果略有不同，H.pylori再感染和復(fù)發(fā)率為0～10%。我國一項研究表明，成年H.pylori感染者在根除治療后1和3年的復(fù)發(fā)（包含根除治療后1年內(nèi)的復(fù)燃和1年以上的再感染）率分別為1.75%和4.61%，收入低、衛(wèi)生條件差是復(fù)發(fā)的獨立危險因素。國內(nèi)的一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，H.pylori感染的全球年復(fù)發(fā)率、再感染率和復(fù)燃率分別為4.3%、3.1%和2.2%。關(guān)于H.pylori再感染率的研究結(jié)果也因地區(qū)和國家而異，如韓國一項研究表明，長期（根除治療后37.1個月）的平均H.pylori再感染率為10.9%，每年再感染率為3.5%。國內(nèi)不同地區(qū)（如城市和鄉(xiāng)村）之間的H.pylori再感染率也有差異，但尚無關(guān)于家庭內(nèi)傳播和再感染的研究數(shù)據(jù)，需要進(jìn)一步分層研究確定。
共同生活的家庭成員由于生活習(xí)慣相似、共用生活器具、密切接觸等原因可能導(dǎo)致H.pylori在家庭成員之間的傳播，這也是部分患者H.pylori治療失敗的原因之一。H.pylori在家庭成員之間的傳播可以發(fā)生在治療前、治療過程中和治療后的一定時期內(nèi)。國內(nèi)外已有小規(guī)模研究顯示，H.pylori感染的家庭共同治療可有效切斷H.pylori在成員間傳播，并降低復(fù)發(fā)率和提高治愈率。國內(nèi)一項對H.pylori感染患者進(jìn)行單獨治療與家庭成員共同治療的小樣本研究結(jié)果顯示，單個患者治療組24個月的累積復(fù)發(fā)率為19.7%，家庭共同治療組24個月的累積復(fù)發(fā)率僅為7.4%；H.pylori再感染率在根除12個月后開始升高，而家庭成員共同治療后12~24 個月的再感染風(fēng)險低于單個患者治療。國外也有相關(guān)報道支持以上結(jié)論，但在H.pylori感染率較低的國家或地區(qū)，單獨治療與家庭成員共同治療的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于H.pylori感染的家庭成員共同治療方面的研究目前尚缺乏大規(guī)模、多中心、隨機對照的研究數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步研究證實。
【陳述11】 對胃癌或胃黏膜癌前病變患者，應(yīng)對其共同生活的家庭成員進(jìn)行H.pylori篩查。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量42.1%；中等質(zhì)量47.4%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量2.6%
推薦強度：強推薦78.9%；條件推薦21.1%
共識水平：84.2%
H.pylori感染有典型的家庭聚集特點，胃癌患者一級親屬中H.pylori感染者通常有較高的胃黏膜病變風(fēng)險。持續(xù)的H.pylori感染是萎縮性胃炎和腸化生發(fā)生、發(fā)展的最重要因素，多數(shù)患者在兒童時期感染后，經(jīng)多年發(fā)展，演變?yōu)槲s性胃炎和腸化生。胃癌患者的家屬是胃癌的高風(fēng)險人群，應(yīng)對其進(jìn)行H.pylori檢測，并對H.pylori陽性者進(jìn)行根除治療；對于家庭中出現(xiàn)胃黏膜癌前病變?nèi)缥s性胃炎和腸化生的患者，也應(yīng)明確其H.pylori感染情況，并定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。
“以家庭為單位根除H.pylori感染”這一理念也反映在已有的國際共識中。如2018年《曼谷幽門螺桿菌感染處理共識報告》陳述4指出，根除H.pylori可降低胃癌的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)對胃癌患者的家屬進(jìn)行篩查和治療。2020年關(guān)于篩查和根除H.pylori預(yù)防胃癌的臺北共識也推薦，在胃癌高發(fā)區(qū)進(jìn)行大規(guī)模的H.pylori根除治療以預(yù)防胃癌（陳述6～12），并建議將該措施納入國民健康保險計劃中（陳述12）。雖然其他因素如遺傳、理化因素、飲食情況、生活習(xí)慣、年齡等與組織學(xué)上的胃黏膜萎縮和腸化生也密切相關(guān)，但H.pylori是已知最重要的致病原因。多項國內(nèi)外臨床觀察、國際共識均明確指出，根除H.pylori可減緩炎癥反應(yīng)向胃黏膜萎縮、腸化生甚至上皮內(nèi)瘤變發(fā)展的進(jìn)程和降低胃癌發(fā)生率。即便進(jìn)行H.pylori根除治療時患者已進(jìn)入腸化生或上皮內(nèi)瘤變階段，亦有較好的預(yù)防胃癌的作用。對已經(jīng)手術(shù)的胃癌患者，也可減少異時癌的發(fā)生。
消化性潰瘍患者通常有較高的H.pylori感染率（70%～90%），與患者共同生活的家庭成員因而也可能有較高的感染風(fēng)險，對家庭中的成年H.pylori感染者，除非有抗衡因素，均建議給予根除治療。國內(nèi)對H.pylori 感染者的分型研究結(jié)果顯示，Ⅰ型H.pylori菌株（CagA、VacA陽性）是我國居民H.pylori感染的主要菌株，由該菌株引起的胃、十二指腸疾病較 Ⅱ 型菌株（CagA、VacA陰性）更常見，其誘發(fā)胃黏膜病變和胃癌的風(fēng)險也更高。因此，H.pylori分型領(lǐng)域的研究對預(yù)防胃癌患者一級親屬胃黏膜病變和胃癌發(fā)生均具有重要意義。
【陳述12】 我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》提出的治療方案適用于家庭成員H.pylori的根除。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量65.8%；中等質(zhì)量28.9%；低質(zhì)量5.3%；很低質(zhì)量0.0%
推薦強度：強推薦78.9%；條件推薦21.1%
共識水平：94.7%
我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦了含鉍劑的四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2 種抗生素）作為主要的根除H.pylori的經(jīng)驗性治療方案（推薦7種方案，表3），療程為10或14 d，這些方案目前在臨床上被廣泛使用。甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐藥率均較高，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率相對較低。家庭成員可選用療效好、藥物不良反應(yīng)率低的四聯(lián)方案。由于鉍劑不存在耐藥性，短期應(yīng)用安全性高，除非有鉍劑禁忌，我國根除H.pylori的經(jīng)驗治療方案推薦盡可能應(yīng)用鉍劑四聯(lián)方案。近來大劑量、高頻次的PPI+阿莫西林二聯(lián)療法也有初步報道，該方法簡便、易行、患者依從性好，其H.pylori根除率與四聯(lián)療法相似，但該方案不適用于對阿莫西林過敏的患者，且既往阿莫西林使用史可能導(dǎo)致潛在耐藥風(fēng)險，有條件時可依據(jù)藥敏試驗結(jié)果酌情選用，其在大規(guī)模人群中應(yīng)用的療效尚有待進(jìn)一步驗證。同時，新的鉀離子泵阻滯劑對胃酸分泌的抑制作用強、持續(xù)時間久，且不受細(xì)胞色素P450（cytochrome P450，CYP）2C19基因多態(tài)性的影響，為提高H.pylori根除率提供了新的選擇。
【陳述13】 H.pylori首次治療即根除的理念適用于家庭成員H.pylori感染的治療。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量63.2%；中等質(zhì)量28.9%；低質(zhì)量5.3%；很低質(zhì)量2.6%
推薦強度：強推薦86.8%；條件推薦13.2%
共識水平：94.7%
根除H.pylori與其他細(xì)菌性感染治療的性質(zhì)相似，但特點不同。選擇高效抑酸的PPI提高胃內(nèi)pH值、提高抗生素的生物利用度可提高H.pylori根除率。近年來隨著H.pylori根除治療在國內(nèi)的廣泛開展，H.pylori對抗生素的耐藥率逐步升高，經(jīng)驗治療的根除率呈下降趨勢。首次根除失敗容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，使再次治療時的用藥選擇范圍縮小，因此，應(yīng)盡可能在首次治療時即成功根除H.pylori。
對于H.pylori感染的兒童和青少年患者，應(yīng)根據(jù)個人感染和抗生素使用情況認(rèn)真考慮根除的安全性和獲益，實施根除時需根據(jù)兒童體重調(diào)整抗生素的劑量。H.pylori的耐藥性與患者所在地區(qū)細(xì)菌的耐藥性模式和既往抗生素的使用情況有關(guān)，經(jīng)驗性治療方案的選擇需根據(jù)患者的具體情況考慮方案治愈率、藥物不良反應(yīng)、抗生素耐藥性、服藥的簡便性、患者的依從性和治療費用等多種因素，以取得最佳治療效果。國內(nèi)近年的研究結(jié)果顯示，以藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)的個體化治療與經(jīng)驗性治療的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對于反復(fù)治療失敗的患者，以藥敏試驗指導(dǎo)的個體化治療更為必要。對于既往抗生素使用情況明確的患者，經(jīng)驗性治療也有助于提高H.pylori的首次根除率，減少耐藥的發(fā)生。
【陳述14】 尿素呼氣試驗、血清抗體檢測和糞便抗原檢測適用于家庭成員的H.pylori檢測。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量65.8%；中等質(zhì)量34.2%；低質(zhì)量0.0%；很低質(zhì)量0.0%
推薦強度：強推薦76.3%；條件推薦23.7%
共識水平：92.1%
非侵入性的H.pylori檢測包括尿素呼氣試驗、血清抗體檢測和糞便抗原檢測，是目前臨床常用的檢測方法，適用于家庭成員的H.pylori檢測，被國內(nèi)外多部H.pylori感染處理共識推薦，但以上方法各有特點和使用限制，需根據(jù)其特點和優(yōu)勢選用。
13C-尿素呼氣試驗和14C-尿素呼氣試驗具有檢測準(zhǔn)確性和特異度相對較高、操作方便、不受H.pylori在胃內(nèi)斑片狀分布影響等優(yōu)點，但當(dāng)檢測值接近臨界值時需謹(jǐn)慎判斷結(jié)果。尿素呼氣試驗易受到臨床藥物使用的影響，如檢測前使用過抗生素、PPI、某些中藥等，胃內(nèi)殘留食物、胃部分切除術(shù)后、胃出血、胃腫瘤、胃黏膜嚴(yán)重萎縮或胃黏膜H.pylori菌量少也會干擾檢測結(jié)果，可能導(dǎo)致假陰性和假陽性結(jié)果；而血清抗體和糞便抗原檢測則不受以上因素影響。血清抗體檢測包括H.pylori抗體和H.pylori抗體分型檢測，已經(jīng)在國內(nèi)廣泛開展。對于H.pylori根除治療后的患者，由于血清抗體長期存在，無法確認(rèn)現(xiàn)癥感染和用于隨訪，13C-尿素呼氣試驗、14C-尿素呼氣試驗和糞便抗原檢測可以彌補以上不足。因此，多種方法結(jié)合使用，對有效檢測家庭成員H.pylori感染有較大幫助。
H.pylori檢測的其他方法還包括快速尿素酶試驗和胃黏膜活體組織檢查，但這2種方法的不便之處是需要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。H.pylori培養(yǎng)可用于藥敏試驗和細(xì)菌學(xué)研究，分子生物學(xué)技術(shù)可用于檢測糞便或胃黏膜組織等標(biāo)本，尤其適用于菌株的DNA分型、耐藥基因突變的檢測�？谇痪呋蛲僖旱�H.pylori檢測具備簡便、快速的特點，有望用于家庭成員入戶檢測的初篩手段。
【陳述15】 從公眾和社區(qū)層面預(yù)防H.pylori感染的措施應(yīng)當(dāng)包括以家庭為單位的綜合防控。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量42.1%；中等質(zhì)量42.1%；低質(zhì)量7.9%；很低質(zhì)量7.9%
推薦強度：強推薦73.7%；條件推薦26.3%
共識水平：92.1%
家庭傳播是H.pylori感染的主要方式之一。除“檢測和治療”和“篩查和治療”策略外，新的“以家庭為單位防控H.pylori感染”（圖1）也是較為可行的控制H.pylori感染的策略，可以對感染的家庭成員進(jìn)行篩查、治療和隨訪。這種方法的優(yōu)點是不僅解決就診患者的問題，還關(guān)注到隨后的再感染和其他家庭成員的感染，以及被感染家庭成員胃黏膜病變的進(jìn)展等多個相關(guān)問題，是一種更為實用和可操作性強的補充策略，有望阻斷H.pylori的傳播鏈并防止根除后再感染，但其大規(guī)模人群治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益等問題尚有待進(jìn)一步明確。
具有感染風(fēng)險的家庭成員間的相互關(guān)心、督促和參與能夠提高患者的依從性，使得監(jiān)測感染患者的癌前病變和隨訪變得相對容易。因此，在公眾和社區(qū)層面預(yù)防H.pylori感染應(yīng)當(dāng)包括基于家庭H.pylori感染防控的內(nèi)容，以減少傳染源，提高公眾對H.pylori感染的認(rèn)識、增強預(yù)防意識、逐步建立良好的生活方式和習(xí)慣，最終達(dá)到減輕H.pylori感染相關(guān)疾病和胃癌負(fù)擔(dān)的目的。另外，臨床醫(yī)師、社區(qū)和家庭醫(yī)生在臨床診治、健康宣教和實施檢測等過程中也應(yīng)正確引導(dǎo)公眾，在對感染者或其家庭成員診療的同時，避免不必要的醫(yī)療資源浪費。
【陳述16】在尚無有效疫苗的情況下，預(yù)防新生的H.pylori感染和根除家庭成員已存在的感染均是較為有效的感染防控策略。
證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量39.5%；中等質(zhì)量52.6%；低質(zhì)量2.6%；很低質(zhì)量5.3%
推薦強度：強推薦76.3%；條件推薦23.7%
共識水平：89.5%
有關(guān)H.pylori疫苗的開發(fā)，多年來國內(nèi)外已經(jīng)有過不少嘗試，但由于其抗原制備和機體反應(yīng)的復(fù)雜性，目前仍處于實驗室和臨床研發(fā)階段，短期內(nèi)尚無法應(yīng)用于臨床。因此，國內(nèi)外H.pylori感染的防控現(xiàn)階段仍需使用抗生素控制感染和預(yù)防復(fù)發(fā)。在尚無有效的疫苗可用之前，預(yù)防家庭中新生的H.pylori感染和根除家庭成員已存在的感染同等重要，兩者均是較為有效的H.pylori感染防控策略。
四、小結(jié)
H.pylori感染是一種基于家庭和人群傳播的疾病，除傳統(tǒng)的“檢測和治療”和“篩查和治療”策略外，本共識提出了“以家庭為單位防控H.pylori感染”的新策略。該策略是對感染的家庭成員進(jìn)行篩查、治療和隨訪，也是對此前達(dá)成共識根除H.pylori策略的進(jìn)一步拓展，以期提高家庭成員的防范意識，預(yù)防或減少H.pylori的傳播，降低胃黏膜病變和胃癌發(fā)生的風(fēng)險，并可節(jié)省后期醫(yī)療費用。隨著治療人數(shù)的增多，抗生素的耐藥情況可能增加、難治性病例增多，值得關(guān)注和防范。
H.pylori的“全家庭感染防控理念”從提出到達(dá)成共識僅短短數(shù)年，雖然其在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)、方法學(xué)等方面的數(shù)據(jù)尚有待進(jìn)一步完善和補充，但不影響目前共識得出的陳述和結(jié)論。本共識尚有待在今后臨床實踐和循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善和修訂，預(yù)期將在減少我國H.pylori的傳播、提高公眾對H.pylori感染的認(rèn)識、減少相關(guān)疾病或胃癌的發(fā)生、提高國民健康水平、減輕衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面起到積極且重要的作用，值得進(jìn)一步推廣。
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