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一、案例回顧

上午的生化檢測工作十分順利，已接近尾聲。這時(shí)，審核報(bào)告的小伙伴突然喊我：“老師，快過來一下，看看這個(gè)病人的報(bào)告”，我急忙走到電腦前，一眼就看到了那個(gè)醒目的數(shù)字--“糖化白蛋白（GA）60%！”我們都知道，中國人群糖化白蛋白正常值參考范圍為11%~17%[1]。這個(gè)數(shù)值怎么這么高，究竟什么情況？雖說我院是以糖尿病診療為主的綜合性醫(yī)院，大部分病人都是2型糖尿病患者，我也是做了那么多年的生化檢驗(yàn)，但這么高的GA數(shù)值還是第一次看到。

二、臨床信息

我們很快冷靜下來，按照流程先復(fù)查結(jié)果，并調(diào)出反應(yīng)曲線。復(fù)查結(jié)果還是一樣高，反應(yīng)曲線也沒有問題，因此排除了由于檢測系統(tǒng)的偶然誤差造成的結(jié)果偏差。同時(shí)我們從LIS系統(tǒng)中找出病人近一段時(shí)間的其它檢測結(jié)果，該患者為66歲男性，從2020年5月開始在我院看門診，臨床醫(yī)生敘述患者近三個(gè)月的血糖控制非常不好，用家用血糖儀自測空腹和餐后血糖都比較高，在我院7月21日檢測餐后2小時(shí)血糖為35.55 mmol/L，8月5日當(dāng)日空腹血糖為13.80 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖為21.89 mmol/L。

血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均下降明顯，肝功能結(jié)果顯示總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶均升高，其它的肝功酶正常，同日檢測的糖化血紅蛋白（HbA1c）為12.0%。我們也從臨床醫(yī)生處了解到，得知這個(gè)病人有肝硬化、糖尿病、冠心病、高血壓等多種疾病的病史。（實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)結(jié)果見表格）。

表1. 患者的相關(guān)檢測結(jié)果

三、案例分析

面對現(xiàn)有的臨床資料，為了找出病人GA明顯升高的原因，我們對信息進(jìn)行了梳理：

1、病人的HbA1c與GA結(jié)果不相符。我們知道HbA1c主要反應(yīng)2到3個(gè)月血糖的平均水平，是評價(jià)2型糖尿病血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，而GA主要反映近2到3周的血糖平均水平，是反映血糖近期變化及監(jiān)測治療效果的比較好的指標(biāo)。研究表明，在2型糖尿病患者中，GA約是HbA1c的3倍[2]，而這個(gè)病人的GA測定值大約是HbA1c的5倍，顯然是有問題的，那么GA和HbA1c的值哪個(gè)是可信的呢？

2. 病人有肝硬化，這是一個(gè)非常重要且有價(jià)值的信息。我們知道，正常肝臟功能可以幫助維系機(jī)體血糖水平的相對穩(wěn)定，而肝硬化患者肝功能受損，可引起糖代謝紊亂，出現(xiàn)糖耐量異常甚至糖尿病。慢性肝病尤其是肝硬化后肝臟功能受損嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)白蛋白轉(zhuǎn)化異常、出血、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致貧血等情況。

3. HbA1c是血紅蛋白與葡萄糖共價(jià)反應(yīng)產(chǎn)生的不可逆結(jié)合產(chǎn)物，因此其測定值受血紅蛋白更新速度影響，任何縮短紅細(xì)胞壽命的因素如溶血性貧血、活動(dòng)性出血等，均可能導(dǎo)致HbA1c測定值低估實(shí)際血糖水平。有報(bào)道指出，肝硬化患者中，肝臟功能可能處于失代償期并合并脾功能亢進(jìn)、消化道出血、失血導(dǎo)致骨髓加速造血，血紅蛋白更新速度加快，因此會(huì)產(chǎn)生肝硬化患者的HbA1c偏低于非肝硬化人群的情況[5]。

在臨床工作中，對于肝硬化合并貧血的患者選擇監(jiān)測血糖的指標(biāo)時(shí)，不宜采用HbA1c[3]。我們從血常規(guī)報(bào)告可以得知，這名肝硬化患者合并貧血，外周血有核紅細(xì)胞增加，結(jié)合病人近2個(gè)月的血糖水平都較高，空腹血糖平均值在16 mmol/L左右，餐后血糖平均值在25 mmol/L（血糖平均值主要根據(jù)病人自測使用的POCT血糖儀得到的結(jié)果），而他的HbA1c是12.0%，有可能低估了近2-3個(gè)月的平均血糖水平。

4. GA是血清白蛋白和葡萄糖發(fā)生非酶催化的糖化反應(yīng)所形成，GA的測定值會(huì)受到血清白蛋白半衰期的影響。有研究表明[4]，同等血糖水平，白蛋白更新速度減慢（如肝硬化、甲狀腺功能減退等）的疾病GA水平呈高值，特別是血清白蛋白較低的時(shí)候用GA評估血糖水平會(huì)導(dǎo)致明顯偏高，可高估約12%。此病人因肝硬化導(dǎo)致低蛋白血癥，同時(shí)白蛋白代謝速度減慢，因此呈現(xiàn)一個(gè)與血糖不相符的較高的GA測定值，但這個(gè)較高的GA測定值并不能真實(shí)的評估病人近2到3周的平均血糖水平。

綜上所述，結(jié)合病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床診斷，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，我們搞清楚了該病人GA是HbA1c結(jié)果5倍的原因：因?yàn)楦斡不�患者的GA結(jié)果可能被高估，而HbA1c的結(jié)果可能被低估。我們就該病人的結(jié)果分析與臨床醫(yī)生進(jìn)行了溝通，臨床也基本認(rèn)同了我們的推斷。

四、總結(jié)

因此在將GA應(yīng)用于篩查糖尿病時(shí)，需詳細(xì)詢問病史、明確患者是否有慢性肝病肝硬化史。對于應(yīng)用HbA1c和GA評估肝硬化患者近期血糖水平時(shí)，需注意貧血及低蛋白血癥情況，綜合考量各項(xiàng)指標(biāo)，方可對肝硬化伴高血糖患者的血糖水平做出正確評價(jià)。