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病例簡史：

老年女性，83歲，于20天前無明顯誘因下出現(xiàn)四肢乏力、面色蒼白，活動(dòng)后有氣促，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱、畏寒，無心悸、胸悶，無腹痛、腹脹，未予重視；4天前患者訴癥狀加重，伴有心悸、胸悶，納差、排黑便1次，無腹痛、腹脹，無排血便、惡心、嘔吐，經(jīng)休息后癥狀無緩解。既往行胃畢II式切除術(shù)，伴關(guān)節(jié)腫痛多年。

體檢：

T 36.6℃，P 126次/分，R 20次/分，BP 149/55mmHg。神志清晰，貧血貌，呼吸平穩(wěn)，問答切題，口齒清晰，查體合作。雙眼瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚粘膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，無出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，胸部外形正常，叩診雙肺呈清音，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕啰音、干啰音，HR：126次/分，律齊，雜音未聞及，腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，病理征陰性。

輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞 8.69 *109/L ，紅細(xì)胞 2.01 *1012/L ↓，血紅蛋白 32.0 g/l ↓，血小板 186.0 *109/L ，紅細(xì)胞壓積 0.124 ↓，平均血紅蛋白量MCH 15.9 pg ↓，平均血紅蛋白濃度 258.0 g/l ↓，平均紅細(xì)胞體積MCV 61.7 fl ↓。網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值0.028 *1012/L ↓，網(wǎng)織紅細(xì)胞千分比10.9‰ 。

尿常規(guī)：無異常。

便常規(guī)：潛血弱陽性。

Coombs試驗(yàn)（直接、間接）：均陰性。

生化：血清鐵2.8umol/l ↓,總鐵結(jié)合力63.5umol/l,不飽和鐵結(jié)合力60.7umol/l↑,鐵飽和度0.04↓，轉(zhuǎn)鐵蛋白2.9g/l,總蛋白52.5g/l↓,白蛋白33.8g/l,球蛋白18.7g/l，總膽紅素25.8umol/l↑,直接膽紅素9.6umol/l↑,間接膽紅素16.2ummol/l,總膽汁酸19.6umol/l↑，余未見明顯異常。

免疫：類風(fēng)濕因子65.9IU/ml↑,抗核抗體（陽性），著絲點(diǎn)蛋白B（陽性）。

貧血三項(xiàng)：鐵蛋白5.00ug/l↓,維生素B12為1117.5pmol/l↑,葉酸23.83ug/l。

腹部彩超：未見明顯異常。

胃鏡：1、殘胃炎；2、畢II式術(shù)后改變。

腸鏡：1.盲腸息肉 2.直腸息肉 3.痔。

病例分析：

通過外周血常規(guī)檢查分析，患者處于重度貧血狀態(tài)，根據(jù)紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)可歸類至小細(xì)胞低色素性貧血大類。這類貧血中臨床上常見的有缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血等。分析生化結(jié)果及鐵蛋白，考慮患者缺鐵性貧血可能性大。鐵蛋白、血清鐵、鐵飽和度降低，總鐵結(jié)合力、不飽和鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白正�；蛏�高反映出機(jī)體缺鐵的狀態(tài),也可基本排除鐵粒幼細(xì)胞性貧血。鐵粒幼細(xì)胞性貧血是指機(jī)體本身不缺鐵、而幼紅細(xì)胞利用鐵障礙導(dǎo)致小細(xì)胞低色素性貧血，此種病理狀態(tài)下血清鐵、鐵飽和度、鐵蛋白等一般不降低。針對(duì)于貧血的病因分析，最常規(guī)也非常有實(shí)用意義的實(shí)驗(yàn)室檢查就是外周血形態(tài)分析。通過外周血涂片（圖1、2）我們可以發(fā)現(xiàn)，成熟紅細(xì)胞大小不一，異形明顯，可見中央淡染區(qū)擴(kuò)大、面包圈樣紅細(xì)胞，未見珠蛋白生成障礙性貧血相關(guān)的靶形等異常形態(tài)。但是同時(shí)我們還可以發(fā)現(xiàn)，巨大成熟紅細(xì)胞（非體積偏大的嗜多色網(wǎng)織紅細(xì)胞）、分葉過多（分葉大于6葉）的中性粒細(xì)胞多見。該形態(tài)異常易見于巨幼細(xì)胞性貧血患者血象。但是該患者葉酸含量正常，且維生素B12較高以至于超出檢測線性范圍。于是矛盾就發(fā)生了，怎么回事呢？是什么原因?qū)е碌耐庵苎�粒�?xì)胞分葉過多及出現(xiàn)巨紅細(xì)胞呢？

圖1

圖2

為進(jìn)一步確診貧血的病因，建議臨床進(jìn)行骨髓穿刺涂片檢查。雖然，結(jié)合外周血常規(guī)、生化檢查、鐵蛋白、外周血形態(tài)分析、患者胃切除病史及胃腸鏡檢查、便潛血陽性檢查結(jié)果能得出缺鐵性貧血的診斷。但是外周血其他的形態(tài)異常不能單以缺鐵來解釋。為排除惡性血液病及地中海貧血等其他病因，臨床擬進(jìn)行骨髓穿刺行流式、地貧基因、涂片形態(tài)分析。骨髓涂片形態(tài)如圖3、4、5、6，可見有核細(xì)胞增生活躍，G=24.50%、E=66.00%、G/E=0.4:1；粒系比例相對(duì)減低，可見巨幼變桿狀核及晚幼粒細(xì)胞，易見多分葉中性粒細(xì)胞；紅系比例明顯增高，以中晚紅為主，可見巨幼變、花瓣核、含豪焦小體幼紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞大小不一，異形明顯，可見中央淡染區(qū)擴(kuò)大、面包圈樣紅細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞。涂片鐵染色（圖7、8）檢查可見，圖7外鐵（陰性），圖8內(nèi)鐵（陽性率0%）。流式細(xì)胞學(xué)檢查未見異常。地貧基因突變檢查未見異常。

圖3

圖4

圖5

圖6

 圖7

圖8

從骨髓涂片結(jié)果來分析，可以發(fā)現(xiàn)缺鐵病因得到進(jìn)一步確證，同時(shí)也驗(yàn)證了可能合并巨幼細(xì)胞性貧血的外周血形態(tài)分析初步結(jié)論。那么，一個(gè)矛盾點(diǎn)是B12及葉酸均正常�；颊呤欠袢朐呵敖邮苓^補(bǔ)充治療？檢驗(yàn)醫(yī)師的的作用此刻就可以發(fā)揮了，詳細(xì)了解患者現(xiàn)狀及既往病史、治療用藥史，及時(shí)與主管醫(yī)師進(jìn)行交流與溝通，共同研究患者病因、病情變化及轉(zhuǎn)歸。通過與主管醫(yī)師探討病情、交換意見，同時(shí)共同查房、詳細(xì)補(bǔ)充臨床病史及用藥信息發(fā)現(xiàn)，患者由于行胃畢II式切除術(shù)后經(jīng)常伴有肢體麻木的異樣感覺，于是尋求便民診所幫助，長期服用甲鈷胺（維生素12為有效成分）緩解癥狀，因此進(jìn)行入院檢測時(shí)B12血液含量不低反而升高�？紤]到患者肢體麻木可能由于胃切除術(shù)后B12吸收欠佳導(dǎo)致含量缺乏而引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。同時(shí)，患者由于多年關(guān)節(jié)腫痛考慮診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，于便民診所長期服用甲氨蝶呤等拮抗葉酸的藥物。匯總這些信息可以得出結(jié)論，患者由于胃切除術(shù)后飲食及吸收受影響，同時(shí)殘胃炎、腸道息肉、痔等致慢性消化道失血丟鐵導(dǎo)致缺鐵性貧血；胃切除術(shù)后由于胃體壁細(xì)胞減少，內(nèi)因子的分泌量隨之減少可導(dǎo)致B12吸收欠佳，血清B12含量降低誘發(fā)貧血或肢體麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；患者長期口服甲鈷胺可干擾入院血清B12的檢測結(jié)果；患者關(guān)節(jié)腫痛，類風(fēng)濕因子及多項(xiàng)自身抗體陽性提示不排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，患者長期服用低劑量甲氨蝶呤可拮抗葉酸的生理作用，導(dǎo)致血細(xì)胞巨幼變及粒細(xì)胞過分葉狀態(tài)。因此患者可能并存缺鐵性貧血及藥物導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血。由于缺鐵性貧血影響了MCV的計(jì)算結(jié)果，導(dǎo)致血常規(guī)數(shù)據(jù)提示巨幼細(xì)胞性貧血的可能性被掩蓋，同時(shí)由于患者自身伴隨疾病及治療用藥的影響，針對(duì)于巨幼貧的B12、葉酸檢測也未能給出提示性意義。此時(shí)，直觀的血細(xì)胞形態(tài)分析顯得尤為重要了。本例中，檢驗(yàn)醫(yī)師結(jié)合細(xì)胞形態(tài)及詳細(xì)的病史用藥史提示診斷極易忽略的巨幼細(xì)胞性貧血狀態(tài)，可幫助主管醫(yī)生多方面權(quán)衡，進(jìn)行更全面的治療。

因此，在完善病史及用藥信息、結(jié)合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查后，檢驗(yàn)醫(yī)師協(xié)助臨床得出缺鐵性貧血合并巨幼細(xì)胞性貧血的診斷，建議患者在針對(duì)貧血治療的同時(shí)，咨詢風(fēng)濕免疫科進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，以避免缺鐵性貧血糾正后使得巨幼細(xì)胞性貧血的矛盾凸顯出來。